“醫院-社區-家庭”慢病管理知信行模式在慢性阻塞性肺疾病管理中的作用探討

陳麗芳 黃莉莎 方菁菁 楊禮騰

深圳市羅湖區人民醫院呼吸內科，廣東深圳 518000

COPD是臨床常見呼吸系統慢性病，多見于40歲以上中老年人群。本病以持續性氣流受限為主要特征，發病與吸入有害氣體和顆粒引起異常炎癥反應有關，可引起慢性咳嗽、咳痰、喘息胸悶、呼吸困難等多種癥狀，可進一步發展為肺心病和呼吸衰竭，嚴重危害人類健康，影響生命質量，甚至危及生命[1]。我國是COPD高發國家，數據統計40歲以上人群患病率達8.2%，是導致居民死亡的主要原因之一[2]，而且受諸多因素影響，我國患者COPD危險因素控制情況不理想，復發率高，疾病負擔重[3]，故探究一種有效模式加強對COPD的管理十分必要。我院近年采用“醫院-社區-家庭”慢病管理知信行模式管理COPD患者，在減少疾病復發、提高生命質量等方面收效理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月～2018年9月我院收治的135例COPD患者為研究對象，按照隨機原則分為兩組。實驗組68例：男35例，女33例；年齡60～88歲，平均（73.6±9.8）歲；病程4 ～ 10年，平均（7.5±0.6）年；輕度COPD 41例，中度COPD 27例。對照組67例：男36例，女31例；年齡61～ 90歲，平均（72.7±9.1）歲；病程 3 ～ 15年，平均（7.3±0.8）年；輕度COPD 40例，中度COPD 27例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：COPD診斷符合中華醫學會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013版）相關標準；年齡60～90歲；長期居住于羅湖轄區；Ⅰ～Ⅱ級COPD（輕中度）FEV1占預計值百分比≥50%，入組時病情處于穩定期；認知功能正常，具備一般的理解、交流和表達能力；自愿參與，對本研究知情同意。

排除標準：合并嚴重內科疾病；COPD急性加重期；COPD伴嚴重并發癥；合并其他呼吸系統疾病；無法配合肺功能檢查，不能自主完成相關問卷；嚴重軀體障礙，行走不便；合并精神疾病，智力異常；酗酒、吸毒。

1.3 方法

1.3.1 對照組（常規門診及家庭健康隨訪） 告知患者定期到社區衛生中心隨訪，給予一般性的健康指導，并在社區衛生中心走廊內張貼吸煙危害、預防感冒等宣傳畫。

1.3.2 實驗組（“醫院-社區-家庭”慢病管理知信行模式） （1）成立研究小組。小組成員及主要職責：①呼吸專科醫生1名，負責為社區醫院提供COPD穩定期患者治療方案，通過現場授課、講座、坐診、網絡信息技術等對社區醫院醫護人員進行專業指導和培訓，對社區醫院人員考核；②社區醫院醫生1名，負責定期對患者進行健康體檢、肺康復訓練指導、健康教育等；鼓勵及組織COPD 患者及家屬間的日常電話聯絡、家庭探訪、經驗分享、小組活動等；③社區護士1名，負責電話聯系患者到社區醫院檢查，建立并完善患者的健康檔案，并與項目組其他成員一同到患者家中隨訪；④項目組成員1名，負責進行資料收集、數據分析，確定健康問題，與醫護人員及患者共同制訂、完善健康教育方案，并實施個體健康教育、隨訪、評價反饋健康教育效果等。（2）管理模式與內容。患者通過移動護理PAD端、自助簽約機、門診工作站、健康羅湖App端、掃描簽約二維碼等途徑簽約“家庭醫生”。詳細收集患者資料，全面評估患者健康狀況，包括生活方式和行為、COPD防治知識、肺功能、用藥情況等，建立并完善健康檔案。根據患者實際情況，制定個體化慢病管理計劃，具體實施如下：①面對面指導。根據患者所在社區位置及入組時間先后進行分組，每組5～10例。護士每次提前打電話召集一組，在社區醫院健康教育室參加健康教育講座，觀看COPD健康教育視頻、演示呼吸康復技能訓練方法、吸入裝置操作培訓、健康行為干預、精神指導等，同時為患者發放《COPD健康教育手冊》。每組每周1次，每次30～45min，共開展4次。不能前往者，由共同居住的家庭成員代替，或予以入戶指導。②通過互聯網技術指導。患者和家庭成員通過下載和加入“慢阻肺管家APP”“健康羅湖APP”“羅湖云醫療APP”及微信群等現代化信息手段及時與社區醫生互動聯系。③對健康教育內容和呼吸康復訓練技能掌握不熟練者，適當增加健康教育次數，健康指導后囑咐患者每天進行呼吸康復功能訓練10min，并預約下一次健康指導時間。在此基礎上，每次予以患者健康指導后，及時評價教育效果，了解并反饋患者疾病相關知識與技能掌握情況，鼓勵患者繼續堅持健康行為，指導和糾正患者存在的問題。同時，根據反饋結果修改、完善慢病管理計劃并應用實施。4周健康指導完成后，隨訪患者至12個月，期間每月電話隨訪1次，每月家庭隨訪或患者復查1次，解答患者問題，強化教育內容，鞏固干預效果。

1.4 觀察指標與評價標準

隨訪1年后，比較觀察兩組COPD預防保健知識知信行情況。根據臨床實踐經驗，參考文獻資料，自行設計《COPD知信行調查問卷》，問卷涉及3個維度：（1）知識，包括病因、癥狀、并發癥、治療等，計14條目，滿分14分；（2）信念，包括治療利弊、維護健康動機等，計15條目，采用Likert5級評分，滿分75分；（3）行為，包括用藥依從性、呼吸功能訓練等，計12條目，采用3分法，滿分36分。患者評分越高，COPD預防保健知識知信行越好。另對兩組患者進行CAT呼吸問卷調查、6min步行距離測試、肺功能檢測，記錄第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%Pred），評價兩組心肺與呼吸功能情況。統計兩組1年內COPD急性加重次數、因COPD再次住院次數及醫療費用花費。CAT呼吸問卷調查標準：共8項，包括咳嗽、咳痰、胸悶、精力等，每項0～5分，共40分，分數越高，病情越重。

1.5 統計學方法

應用SPSS21.0軟件統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組COPD預防保健知識知信行評分比較

實驗組COPD預防保健知識知信行評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組COPD預防保健知識知信行評分比較（x ± s，分）

2.2 兩組心肺及呼吸功能評價比較

實驗組CAT問卷評分低于對照組，6min步行距離長于對照組，FEV1%Pred大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心肺及呼吸功能評價比較（x ± s）

2.3 兩組1年內COPD發作及相關情況比較

隨訪1年，實驗組COPD急性加重及住院率明顯低于對照組，醫療費用少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組1年內COPD發作及相關情況比較

3 討論

慢病管理指醫護人員為慢病患者提供主動的、全面的、連續的管理，通過教育、培訓等手段讓患者掌握自我管理疾病的知識與技能，提高自我管理能力與形成健康行為的技巧，使患者成為“內行”，以達到促進健康、延緩病程、降低傷殘和死亡、提高生活質量等目的[4-9]。“醫院-社區-家庭”是近年廣泛應用的慢病管理模式，屬于院外延續性服務范疇，也符合醫院分級診療理念[10]。它以患者為中心，社區家庭協同服務，兩級醫院信息共享，雙向轉診，緊密銜接，不僅注重專科治療，更強調社區隨訪與防治，能夠為患者提供連續、系統、成本效益好的COPD預防及治療手段[11]。

知信行是一種行為干預理論，該理論認為，知識是行動的基礎，掌握知識越深，擁有越堅定的信念，人在改變健康相關行為時的傾向性就越強[12]。簡單來說，即只有具備健康知識，并樹立起積極、正確的態度，才能有效規避健康危險因素，形成益于健康的行為[13]。國內目前亦有研究[14-15]發現“知信行”健康教育模式可提高COPD穩定期患者的治療依從性，改善遵醫行為，增強運動耐力，從而進一步改善患者的肺功能并提高患者的生活質量，同時對減少醫患之間的矛盾也具有積極意義。

我院近年以“醫院-社區-家庭”聯合知信行模式予以COPD患者慢病管理，兩者聯合應用不僅能讓患者掌握COPD自我管理知識與技能，更能讓患者付諸實踐，在家庭中逐漸形成健康行為，從而有效防控COPD發作與進展，提高COPD管理效果。本研究結果顯示，實驗組管理模式下，患者COPD預防保健知信行明顯提高，隨訪期間急性加重與住院率明顯減少，心肺與呼吸功能也較對照組明顯改善，肯定了“醫院-社區-家庭”慢病管理知信行模式用于COPD慢病管理中的應用效果及優勢。

綜上，COPD管理中應用“醫院-社區-家庭”慢病管理知信行模式可有效提高患者自我管理能力，對改善肺功能、預防疾病復發、提高生活質量、降低疾病負擔具有積極作用，值得臨床推廣。