神經刺激減痛法在自然分娩中的應用效果觀察

盧艷麗，藺晴，周輝，許春娟

分娩痛在WHO疼痛劃分的10級程度中被形容達到了第10級，是醫學疼痛指數第2位，僅次于燒傷灼痛[1]。分娩時劇烈疼痛可以導致產婦體內兒茶酚胺分泌增加，繼而導致血管收縮、胎盤血流量減少、酸中毒、胎兒缺氧的風險增加等，影響母兒安全[2-3]。據文獻報道，98%以上的產婦在面對分娩時，會產生緊張、恐懼、焦慮，尤其對于初產婦，該負面情緒又加重了分娩痛[4]。目前分娩鎮痛方式主要有藥物鎮痛和非藥物鎮痛兩種。藥物鎮痛如椎管內麻醉效果較明顯，但在臨床的使用尚不能保證藥物不良反應的零風險，同時作為一種有創鎮痛方法，本身有一定的風險，要求醫院具備良好的監護系統保證其安全性[5]。非藥物鎮痛方法如導樂陪伴分娩、拉瑪澤呼吸法、運動和體位等方式被證明在縮短產程、加速產程進展以及緩解疼痛方面有一定作用，但鎮痛時間短，鎮痛效果與產婦依從性有關[6-7]。神經刺激減痛通過導樂儀完成，屬于非藥物鎮痛方法，是根據閘門控制學說，利用高科技持續激活技術，通過刺激皮膚感受器刺激神經，激活調動機體鎮痛系統，配合工作人員人文關懷而達到減痛目的的治療方法[8]。神經刺激減痛法在國外研究中應用效果顯著,突破了非藥物分娩鎮痛技術存在鎮痛效果差、鎮痛時間短的關鍵技術瓶頸[9]。本研究旨在將神經刺激減痛法用于初產婦自然分娩，以探討鎮痛效果及對產科結局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年9月至2019年4月北京大學國際醫院產房陰道試產的初產婦240例。納入標準：年齡20～35歲；初產,選擇陰道試產；孕37周以上，單胎；具備讀寫和理解能力；自愿選擇非藥物鎮痛并簽訂知情同意書。排除標準：并存精神疾病或嚴重軀體疾病;焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)評分≥50分。脫落標準：轉剖宮產；產程中放棄合作者。本研究經醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。最終將自愿選擇使用導樂儀鎮痛的初產婦123例設為觀察組，將未選擇使用者117例設為對照組。觀察組3例脫落，其中2例因產程延滯和持續性枕后位轉行剖宮產，分娩過程中放棄評分者1例；對照組9例轉行剖宮產，其中7例因為產程延滯，2例因為疼痛不能配合退出。最終，觀察組和對照組實際有效病例分別為120例和108例。兩組一般資料比較，見表1。

組別 例數年齡(歲)焦慮評分(分)新生兒估算體質量(g)孕周(周)對照組 10832.39±3.6641.54±1.173167.70±373.9739.09±2.02觀察組 12032.03±4.0441.21±1.723221.69±364.2439.23±2.08t-0.697-1.6621.1020.488P 0.154 0.0690.2720.440

1.2方法

1.2.1鎮痛方法

對照組與觀察組在宮頸口開大2 cm前不采取疼痛干預措施。宮頸口開大2 cm，對照組實施常規鎮痛，即一對一導樂陪伴分娩，由研究小組中的助產士進行全產程陪伴，為產婦提供生理、心理、精神等全方位的支持，鼓勵產婦在產程中進食、自由體位，嚴密觀察產程進展，監護母嬰情況，陪伴并完成分娩過程。具體包括：①入院宣教，向初產婦介紹醫院規章制度、科室情況、主管醫生和分管護士，避免因環境陌生給產婦帶來焦慮和恐懼心理；②第一產程護理，予初產婦間斷低流量吸氧，按需進食水，協助其每2小時排尿1次，講解分娩過程、觀看分娩視頻，增加產婦自然分娩自信心，如有疑問及時給予解答，同時指導產婦拉瑪澤呼吸運動的技巧；③心理指導，分娩過程中與產婦有效溝通，盡可能提供舒適環境，研究小組助產士一對一陪伴產婦，用溫柔和緩的語言安慰產婦，避免生冷硬的態度，針對產婦的心理狀態進行正確的心理疏導，減少產婦對分娩的恐懼和不安，增加親切感。觀察組在對照組基礎上給予導樂儀進行神經刺激以減輕疼痛，宮頸口開大2 cm開始使用，宮口開全結束使用。具體如下。

1.2.1.1成立研究小組 包括護士長、護理組長、助產士、統計人員共6人。護士長對研究小組所有成員進行為期8周的統一課程培訓，內容包括導樂陪伴、導樂儀使用、面部表情疼痛評分量表(Faces Pain Scale-Revised，FPS-R)[10]使用、溝通技巧。課程結束后統一考核，考核合格后方可進入研究小組。

1.2.1.2導樂儀干預 導樂儀輸出導聯共3個，分別為左手A、右手B及腰部導聯。A導聯粘貼于產婦左手虎口(作用于橈神經)，護腕型粘貼于腕橫紋向心4 cm處(正中神經)；B導聯粘貼于右手，位置與A相同；腰部粘貼由髂嵴最高點劃水平線至腰椎棘突位置，將傳導貼中心線與此對應粘貼。操作方法：常用頻率為1 Hz和50 Hz交替，6 s交替1次。產婦宮縮時逐漸調節其他參數：①按“+”遞增，將手部A與B導聯線的電流輪流遞增到3 mA，腰部輸出線增加至5 mA；②觀察產婦有宮縮時，先將手部A與B導聯線的電流輪流遞增到手指微震顫(參數為6～15 mA)；③腰部導聯線的電流根據個體差異遞增到產婦可耐受程度(參考參數一般為20～40 mA)。無宮縮時遞減：先將手部A與B導聯線的電流輪流遞減到手指不震顫；將腰部導聯線的電流遞減5～10 mA或減半。根據產婦宮縮情況及時增減，反復操作直到產婦宮口開全停止使用。結束時，遞減全部參數到“0”，再按啟/停鍵暫停，取下產婦身上所有導聯，關閉電源開關。

1.2.2評價方法 觀察評價兩組鎮痛效果、產程時間、陰道流血量。①面部表情疼痛評分量表法(FPS-R)。此方法1990年開始用于臨床評估，是用6種面部表情從微笑、悲傷至痛苦得哭泣的圖畫來表達疼痛程度。疼痛評估時根據疼痛時的面部表情狀態選擇一張最能表達其疼痛的臉譜，依次計1～6分，此法特別適用于急性疼痛者，且不受年齡、文化程度、產婦表達偏差的影響，屬于客觀評估工具[10]。研究者分別于產婦宮口開大3～4 cm和開全時采用FPS-R進行評估。②產程時間。產婦自宮頸口開大2 cm至胎盤娩出結束。③陰道流血量。總產程流血量和產后24 h流血量總和。流血量采用稱重法進行評估，即含血產婦墊重-產婦墊凈重=失血量重，失血量重÷1.05=出血毫升數。

1.2.3統計學方法 采用SPSS19.0軟件行t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組剖宮產率比較 對照組9例(7.7%)轉剖宮產，觀察組2例(1.6%)，兩組比較，χ2=4.984，P=0.031。

2.2兩組疼痛評分、產程時間、陰道流血量比較 見表2。

組別例數疼痛評分宮口開至3～4 cm宮口開全產程時間(h)陰道流血量(mL)對照組1084.31±0.465.31±0.469.54±2.22308.36±21.60觀察組1203.51±0.504.53±0.508.98±1.97298.75±24.99t12.42212.0472.0163.091P0.0000.0000.0450.002

3 討論

3.1分娩鎮痛的重要性 當前中國剖宮產率之高，已成為非常嚴重的公共衛生問題[11]。據報道，我國剖宮產中，非醫學指征(即社會因素)剖宮產率為13.38%[12]，而產婦不能忍受分娩疼痛是非醫學指征的主要原因[13]。同時，有研究表明產婦在分娩疼痛時引起的應激反應會興奮交感神經，刺激兒茶酚胺類物質釋放增加，抑制宮縮，出現產程延長、酸堿平衡失調和胎兒窘迫等不良結局[14]。此外，有研究證實疼痛程度與產后出血量密切相關。因劇烈疼痛導致機體分泌更多腎上腺素，減少胎盤與子宮血流量，對子宮收縮能力產生影響，進而會誘發產程延長，增加產后出血量[15]。鎮痛策略是減少患者生理和心理不良經歷的有效措施[16]，為產婦提供舒適化醫療提供條件[17]。大量研究報道，分娩鎮痛減少了產后流血，降低了產后輸血率[18-20]，改善了分娩結局[21-22]。

3.2神經刺激減痛法可減輕分娩疼痛、縮短產程時間、減少陰道流血量 導樂儀依據神經科學，利用高科技激活技術，D-T生物波和充足的自身鎮痛遞質阻斷了產痛向中樞的傳導通路而達到確切和持續的鎮痛效果，原理同屬于閘門控制學說。本研究觀察組在產程進入活躍期宮口開大2 cm時，在一對一導樂陪伴基礎上采用導樂儀鎮痛，在產程潛伏期和活躍期分別結束時，即宮口開大3～4 cm、宮口開全時分別對產婦進行疼痛評分，觀察組的疼痛評分顯著低于對照組(均P<0.01)，與葉小麗[23]研究結論一致。此外，觀察組產婦產程時間顯著短于對照組，陰道流血量顯著少于對照組(均P<0.05)。導樂儀鎮痛模式下，工作人員會更多地陪伴在產婦身邊，一方面根據產婦的表情判斷產婦的疼痛情況來增減頻率和電流，不僅減輕疼痛還增加產婦安全感，減少應激物質的產生，從而減少產后流血量。另一方面，方便工作人員及時給予產婦生活照護和心理安慰，增加產婦待產過程中的舒適感，產婦依從性提高，包括進食指導、呼吸調節、體位配合，從而減少乏力等因素引起的產程延滯，縮短產程，有利于順產。

3.3導樂儀使用注意事項 ①導樂儀導聯貼易脫落，因此要求產婦姿勢相對固定。為滿足產婦在分娩過程中隨時更換自由體位的需求，需與一對一導樂陪伴分娩相結合。②不可在皮膚破潰處粘貼導聯貼，如粘貼處皮膚出現紅腫瘙癢等反應，停止使用。③導樂儀使用過程中不得與高頻治療設備同時使用，例如電刀，因為會引起設備輸出不穩定，影響鎮痛效果。④產婦需要大小便時，先遞減5～10個參數，再點擊“啟/停”鍵，取下導聯線即可。

4 小結

本研究將神經刺激法應用于初產婦自然分娩鎮痛，證實神經刺激法在減輕產婦分娩痛、減少陰道流血量及縮短產程方面均有重要作用。但是對于導樂儀應用的細致研究相對不足，有待后期進一步完善。