急性淋巴細胞白血病化療患者經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管相關性感染影響因素的Logistic回歸分析

孫舒君，劉元昉，葉雅靜

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院血液科，上海200025

經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是臨床較為常用的中心靜脈導管留置方式之一，在長期輸注、血管強刺激性藥物輸注中有十分重要的作用[1]。PICC廣泛應用于腫瘤患者的化療中，能輸注任何性質的藥物，具有安全、操作簡單、減少血管穿刺、減輕疼痛等優勢，可更好保護外周靜脈[2]。PICC在留置過程中的創傷越大，患者機體條件越差，其發生PICC導管相關性感染的風險越高，影響治療效果[3]。PICC是急性淋巴細胞白血病化療輔助工具，保障了化療效果，PICC操作具有創傷性，常因為各種原因導致并發癥，如出血、血栓、靜脈炎等，嚴重的還可能導致導管留置失敗[4]。導管相關性感染是PICC置管后發生率較高的并發證，因此了解其相關因素，采取預防措施，對預防、控制PICC相關性感染非常重要[5]。本文探討了PICC導管相關性感染的因素及預防對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2018年12月上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院收治的急性淋巴細胞白血病化療患者。納入標準：①均確診為急性淋巴細胞白血病；②臨床資料完整；③均在本院接受化療治療。排除標準：①精神異常；②治療依從性較差；③在置管前發生感染；④嚴重心肝腎臟器功能不全。依據納入和排除標準，本研究共納入120例急性淋巴細胞白血病化療患者，男65例，女55例；年齡18～72歲，平均年齡為（53.6±4.7）歲。

1.2 化療和調查方法

所有患者均接受多藥聯合化療，誘導化療方案應用長春新堿+柔紅霉素+環磷酰胺+門冬酰胺酶+強的松（VDCLP方案）聯合化療，具體用藥標準：第1、8、15、22天，長春新堿1.5 mg/m2；第1～3、15～17天，柔紅霉素45 mg/m2；第1、15天，環磷酰胺 600 mg/m2；第19～28天，門冬酰胺酶6000 U/m2；第1～28天，強的松40 mg/m2。28天為1個療程，治療5個療程。

整理、分析所有患者病歷資料，如性別、年齡、化療次數、穿刺部位、穿刺次數、置管時間、糖尿病、免疫功能等，分析PICC導管相關性感染的危險因素，并制訂預防措施。

1.3 診斷標準

導管相關性感染診斷參考《導管相關性血流感染的預防控制指南2011年版本》[6]：①置管期間發生感染，拔管后體溫恢復正常或降低；②導管置管處溫度升高、皮膚疼痛、紅腫、局部壓痛、分泌物增加、導管外分泌物細菌培養結果陽性、伴有發熱或不發熱；③白細胞計數較高，伴有發熱，血、導管標本細菌培養結果均為陽性。導管相關性感染分為局部感染和全身感染，其中局部感染主要臨床表現為穿刺部位疼痛，伴有發熱、紅腫和滲血，細菌培養結果呈陽性；全身感染主要臨床表現為全身發熱，細菌培養呈陽性。導管相關性感染的常見臨床表現多為發熱、置管部位紅腫、寒戰、膿液滲出等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 14.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；PICC導管相關性感染的影響因素采用Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征

120例急性淋巴細胞白血病化療患者中男65例，女55例；年齡18～72歲，平均年齡為（53.6±4.7）歲，≥65歲16例，＜65歲104例；化療次數：≥11次15例，＜11歲105例；穿刺部位：頭靜脈37例，貴要靜脈42例，肘正中靜脈41例；置管時間：≥11 h 25例，＜11 h 95例；免疫功能：低下85例，正常35例；有糖尿病44例，無糖尿病76例。

2.2 導管相關性感染的病原菌分布

120例急性淋巴細胞白血病化療患者中，PICC導管相關性感染17例，感染率為14.17%（17/120）。共檢出17株病原菌，其中革蘭氏陰性菌占比58.82%（10/17），包括大腸埃希菌4株（23.53%）、銅綠假單胞菌4株（23.53%）、肺炎克雷伯菌1株（5.88%）、鮑氏不動桿菌1株（5.88%）；革蘭氏陽性菌占比41.18%（7/17），包括表皮葡萄球菌5株（29.41%）、金黃色葡萄球菌2株（11.76%）。

2.3 PICC導管相關性感染影響因素的單因素分析

不同性別、穿刺部位急性淋巴細胞白血病化療患者PICC導管相關性感染發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；不同年齡、化療次數、置管時間、免疫功能情況、糖尿病情況急性淋巴細胞白血病化療患者PICC導管相關性感染發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

2.4 PICC導管相關性感染影響因素的Logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統計學意義的年齡、化療次數、置管時間、免疫功能情況、糖尿病情況作為自變量，PICC導管相關性感染情況作為因變量納入Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥65歲、化療次數≥11次、置管時間≥11 h、免疫功能低下、有糖尿病史是急性淋巴細胞白血病化療患者PICC導管相關性感染的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

3 討論

急性淋巴細胞白血病是臨床常見的血液疾病之一，主要臨床癥狀包括貧血、感染、出血、白血病細胞浸潤等，其中感染和出血是導致患者病死的主要原因[7-8]。目前，臨床采用化療、支持治療等綜合治療方法治療急性淋巴細胞白血病，治療效果較好，但化療藥物和免疫抑制劑在殺傷腫瘤細胞的同時也會使正常細胞受損，因此，免疫能力較差的患者，容易發生感染[9]。近年來，PICC導管相關性感染發生率逐年上升[10]，急性淋巴細胞白血病與其他實體腫瘤不同，其PICC置管后感染發生率明顯高于實體腫瘤，明顯增加臨床治療難度，加重患者病情，導致患者遷延不愈，給患者帶來極大的生理和心理痛苦，因此，了解急性淋巴細胞白血病患者發生PICC導管相關性感染的危險因素，對預防、控制感染十分重要[11-12]。

表1 PICC導管相關性感染影響因素的單因素分析（n=120）

表2 PICC導管相關性感染影響因素的Logistic回歸分析

PICC是一種新型置管技術，與其他置管方法相比，有安全可靠、操作簡便等特點，廣泛應用于臨床，但并發的導管相關性感染問題也較為棘手[13]。近年來，因為廣譜抗菌藥物使用不合理，急性淋巴細胞白血病化療患者PICC導管相關性感染的病原菌分布也有較大變化，與其他腫瘤患者相比，急性淋巴細胞白血病患者多接受廣譜類抗菌藥物治療，導致感染的病原菌較為復雜[14-15]。化療對急性淋巴細胞白血病患者的創傷較大，部分患者機體免疫能力較差，PICC是一種有創性置管技術，可破壞皮膚屏障，導致微生物侵入，導管與患者大血管、心臟相通，部分病菌入侵，從而引發導管感染[16-17]。林海玉等[18]臨床應該對PICC導管相關性感染的危險因素加強預防控制，從而減少PICC導管感染發生。預防措施主要包括以下三個方面：①年齡較大的患者，常合并糖尿病等基礎性疾病，應該對這些基礎性疾病進行對癥治療，從而控制病情，改善患者機體功能，提高免疫力；②應該嚴格按照無菌手術操作，加強醫務人員無菌觀念；③對護士穿刺技術進行培訓，從而提高穿刺成功率，減少因穿刺經驗不足而造成的相關感染；④加強對患者及家屬健康宣教，保持個人衛生整潔等[19-20]。

本研究顯示，120例患者中PICC導管相關性感染17例，感染率為14.17%，共檢出17株病原菌，其中革蘭氏陰性菌占比58.82%，主要是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌，革蘭氏陽性菌占比41.18%，主要包括表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。這可能是原因為PICC置管時間較長，外部病原菌經皮膚和導管接觸，侵入血液，穿刺部位皮膚消毒不徹底，將細菌帶入血液中，從而引發感染。單因素分析結果顯示，不同年齡、化療次數、置管時間、免疫功能情況、糖尿病情況急性淋巴細胞白血病化療患者PICC導管相關性感染發生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。Logistic回歸分析結果顯示，年齡≥65歲、化療次數≥11次、置管時間≥11 h、免疫功能低下、有糖尿病史是急性淋巴細胞白血病化療患者PICC導管相關性感染的獨立危險因素（P＜0.05）。這可能是因為患者年齡越大，免疫功能越低下，抵抗力越差，化療會增加患者創傷，長期化療患者免疫力降低，容易引發感染，其置管時間越長，病原菌經導管侵入血液的幾率就越大，合并糖尿病的患者，其免疫力和抵抗力均更低，易引發感染。

綜上所述，年齡≥65歲、化療次數≥11次、置管時間≥11 h、免疫功能低下、有糖尿病史是急性淋巴細胞白血病化療患者PICC導管相關性感染的獨立危險因素，臨床治療應該選擇合適的化療方案，縮短置管時間，針對危險因素積極采取預防措施，從而減少PICC導管感染發生。