匡繼林教授治療卵巢巧克力囊腫經驗

黃紫純 匡繼林 李萍

〔摘要〕 總結匡繼林教授辨治卵巢巧克力囊腫的臨床經驗。匡教授認為卵巢巧克力囊腫的主要病機是血瘀，治療上采用活血化瘀、消癥散結法，自擬“消癥方”口服，結合中藥直腸滴入治療、中醫定向透藥三聯療法，因需、因證、因時三因制宜，中西醫結合治療，并注意舒暢情志，達到藥治與意治并重，取得了良好的臨床療效。

〔關鍵詞〕 卵巢巧克力囊腫;血瘀;活血化瘀;消癥散結;消癥方;匡繼林

〔中圖分類號〕R271.1 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.06.013

〔Abstract〕 This paper summarized Professor KUANG Jilin's clinical experience in the differentiation and treatment of ovarian chocolate cyst. Professor KUANG believed that the main pathogenesis of ovarian chocolate cyst is blood stasis. The treatment adopted the method of activating blood to resolve stasis， removing and resolving hard mass. The primary prescription should be Xiaozheng Fang， combined with triple therapy of rectal drip treatment of Chinese materia medica and directed penetration of traditional Chinese medicine. The treatment should be adjusted according to needs， syndromes， and timing. The integrated traditional Chinese and western medicine was adopted and attention should be paid to be ease of mind， and achieve both medication treatment and mind treatment， which can obtain the good clinical curative effect.

〔Keywords〕 ovarian chocolate cyst; blood stasis; activating blood to resolve stasis; removing and resolving hard mass; Xiaozheng Fang; KUANG Jilin

卵巢巧克力囊腫又名卵巢子宮內膜異位囊腫，是由于異位內膜侵及卵巢皮質，隨著月經周期激素的變化反復脫落出血，形成單個或多個囊腫，因陳舊性血液聚集在囊內形成咖啡色黏稠液體，似巧克力樣，故稱卵巢巧克力囊腫[1]。臨床主要表現為下腹部包塊、漸進性加劇的繼發性痛經、不孕不育、性交疼痛、月經不調，嚴重影響女性身體和心理健康，為婦科臨床上常見的疑難疾病之一。卵巢巧克力囊腫多發于育齡期婦女，據統計，約有76%患者發生于25～45歲，且發病率呈逐年上升趨勢[2]。西醫治療本病主要包括以激素為主的藥物治療及手術治療。腹腔鏡手術具有創傷小、疼痛輕、局部粘連少、胃腸道功能恢復快等優點[3]。目前，卵巢巧克力囊腫的主要治療方式多采取巧克力囊腫剝除術，最大限度保留正常的卵巢組織，但單純保守手術治療后的復發率較高，術后必須聯合藥物治療，長期服用西藥易導致肝功能受損、月經異常、骨質丟失、盜汗、陰道干澀等更年期癥狀的缺陷[4-5]。中醫藥具有多靶點、多環節、防治結合等優勢，臨床治療卵巢巧克力囊腫具有較好的療效。

匡繼林為湖南中醫藥大學教授，博士研究生導師，第三批國家級名老中醫謝劍南教授的學術繼承人，從事婦科臨床、教學、科研20余年，特別擅長治療不孕癥、卵巢巧克力囊腫、盆腔炎、習慣性流產、子宮內膜異位癥及子宮腺肌病等婦科疑難雜癥，尤其治療卵巢巧克力囊腫的臨床療效顯著，現將其治療卵巢巧克力囊腫經驗總結如下。

1 病因病機

卵巢巧克力囊腫屬中醫學“癥瘕”“痛經”“不孕”范疇。匡教授認為其主要病機是瘀血內阻，因經期產后胞脈空虛，余血未盡之際，房事不節，或寒熱濕邪等外邪侵襲，凝滯氣血;或情志所傷，臟腑功能失常，使瘀血留滯于沖任，沖任不暢，胞脈瘀停，瘀積日久，漸成癥疾。《萬氏婦人科·調經》曰：“憂愁思慮，忿怒怨恨，氣郁血滯而經不行。”《傅青主女科·上卷·調經》曰：“熱極而火不化，夫肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚，經欲行而肝不應，則抑拂其氣而疼生。”肝喜調達而惡抑郁。女子素性抑郁，肝失疏泄，肝氣郁結，“氣為血之帥”，氣血運行不暢，氣滯血瘀而致經行不暢。卵巢巧克力囊腫的周期性出血屬“離經之血”，《血證論·瘀血》曰：“凡系離經之血，與榮養周身之血，已睽絕不合，此均屬瘀血之類”。瘀血阻滯沖任胞宮，胞脈不通，不通則痛。因此，瘀血既是本病的病理產物又是致病因素，本病病位在沖任胞宮，病性屬實，總屬血瘀之癥瘕。

2 治療特色

2.1 ?消癥為主，隨癥加減

匡教授認為卵巢巧克力囊腫其主要病機是血瘀，治療上采用活血化瘀、消癥散結，自擬“消癥方”為主方，基本藥物有丹參、當歸、川芎、赤芍、三七、水蛭、土鱉蟲、莪術、川牛膝、山楂、路路通、黨參、雞內金等。方中丹參通利血脈、祛瘀止痛為君藥;當歸補血活血，赤芍、川牛膝活血散瘀，莪術、水蛭、土鱉蟲破血逐瘀，三七散瘀止痛，川芎、路路通行氣活血，山楂行氣散瘀，共為臣藥;黨參補氣養血、扶助正氣，雞內金既可健脾又能化堅，兩者共為佐藥。諸藥合用，攻補兼施，祛邪而不傷正，散瘀而不耗血，共奏活血化瘀，消癥散結之功。

臨床隨癥加減：兼寒凝者，加荔枝核、桂枝;兼濕熱者，加大血藤、連翹、白芷、皂角刺、土茯苓;兼氣滯者，加香附、柴胡;如素有胃炎，伴惡心嘔吐，加砂仁、木香以護胃止嘔;如大便稀溏、腹瀉，加白術、山藥以益氣健脾止瀉;如夜寐不安，加何首烏、酸棗仁寧心安神;如腰骶部酸痛，加杜仲、狗脊以補肝腎、強筋壯骨;如白帶量多、色黃，加馬鞭草、地錦草清熱利濕。

2.2 ?中藥外治法，多環節治療

卵巢巧克力囊腫病位在盆腔，非經期可結合中藥外治法——中藥直腸滴入、中醫定向透藥療法（即對下腹部進行熱敷）多靶點治療。中藥直腸滴入治療方藥以活血化瘀、清熱解毒為主，主要用藥：蒲公英30 g，大血藤30 g，雞血藤30 g，厚樸10 g，敗醬草30 g，虎杖30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓30 g。中醫定向透藥的藥物組成：千年健6 g，羌活6 g，紅花6 g，當歸12 g，白芷6 g，皂角刺12 g，桑寄生12 g，續斷12 g，乳香10 g，沒藥10 g，血竭6 g，艾葉250 g，透骨草250 g，香加皮12 g，花椒6 g。中藥直腸滴入用法：將灌腸中藥濃煎為100 mL，待溫熱后經注射器注入直腸，保持30～40 min后排出。中藥定向透藥療法需將藥物用紗袋包好后隔水蒸熱，溫度造宜下放至下腹部，再用紅外線理療儀照射腹部，保持30 min。兩者均為月經干凈2 d后開始使用，連續使用10 d為1個療程。

中藥直腸滴入治療使中藥通過盆腔靜脈叢直接吸收，起效迅速，增加了藥物的濃度，加快起效時間，可顯著提高療效[6]。卵巢巧克力囊腫的核心病機是“血瘀”，氣血得熱則行，遇寒則凝。因此，對卵巢巧克力囊腫患者行中醫定向透藥療法，借助藥氣及熱力作用加速盆腔血液循環，直達病所，促進盆腔炎癥吸收，盆腔包塊消散。實驗證明，卵巢巧克力囊腫患者血液有“濃、稠、黏、聚”的特點，現代藥理研究發現中藥直腸滴入治療方藥和中藥外敷方的成分具有加速血液循環、抗凝、降低血液黏滯度、抗炎及抑制結締組織增生的功效[7-8]。

2.3 ?三因制宜，因人處方

匡教授認為卵巢巧克力囊腫的治療應因需、因證、因時制宜。對于有生育要求的患者，卵巢巧克力囊腫小于6 cm者，可在服藥抑制卵巢巧克力囊腫生長的同時指導受孕;對于痛經嚴重患者，經前6 d辨證口服痛經方以活血化瘀止痛，配合中醫定向透藥療法溫經通絡，散瘀止痛;對于卵巢巧克力囊腫術后患者，應盡早加用口服活血化瘀藥物預防其復發，并抓住術后6個月的妊娠“黃金時期”。

2.4 ?中西結合，相得益彰

匡教授認為單純的中醫藥和西藥防治卵巢巧克力囊腫都有其局限性，中西醫結合治療能發揮各自優勢，對于卵巢巧克力囊腫直徑大于6 cm，血清CA-125異常升高，近期囊腫增長速度較快者，建議患者盡早手術治療，術后配合中藥三聯療法防治盆腔粘連，預防復發;對于術中提示盆腔粘連十分嚴重，剝離卵巢巧克力囊腫過程中損傷卵巢皮質者，建議術后中藥調理卵巢功能2～3個月經周期后盡快行輔助生殖技術助孕;如合并有輸卵管炎性不孕患者，建議患者行宮腔、腹腔鏡聯合術，利用手術疏通輸卵管，術后6個月的“黃金時期”予西藥促排卵、中藥防治盆腔炎癥，恢復輸卵管的生理功能;如術中探查發現雙側輸卵管阻塞，則建議患者盡快行輔助生殖技術受孕。

2.5 ?情志調達，身心健康

“女子以肝為先天”，女子有余于氣，不足于血，因此，女性容易肝郁氣滯，在女性致病原因中，情志因素是非常重要的原因，尤其是卵巢巧克力囊腫患者面臨著手術、術后復發及藥物不良反應、不孕不育甚至經濟、家庭矛盾等壓力，長期影響患者的精神情緒，心情抑郁，影響全身氣機條達，進而加重病情。因此，匡教授在臨床上十分重視對患者的心理開導，她認為“改易心志，用藥扶持[9]”。在治療卵巢巧克力囊腫患者時，疏導她們保持積極樂觀的心態，排卵期建議患者及配偶外出旅游放松心情，助其受孕。對于肝氣郁結患者，匡教授加郁金、柴胡、香附、合歡皮等藥物疏肝解郁，達到藥治與意治并重。

3 病案舉隅

黃某某，女，28歲，湖南株洲人。初診：2016年2月17日。主訴：發現盆腔包塊1年余。

患者自訴既往月經規律，6～7 d/28 d，量中等，色暗紅，有血塊，經行第1、2天痛經，且痛經漸行性加重。2014年7月起患者未采取避孕措施仍未孕，丈夫精液常規檢查正常，患者遂于2014年12月在外院行盆腔彩超：右側卵巢巧克力樣囊腫（大小65 mm×55 mm）。患者于2015年1月于外院行腹腔鏡下“右卵巢巧克力囊腫剝離術+左側輸卵管系膜囊腫剝離術+盆腔粘連松解術”，術后患者采用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-？琢）連續治療3個月。停藥3個月后，患者于外院復查盆腔彩超：右側附件區包塊（大小40 mm×38 mm）。LMP：2016年2月4日，月經量中等，色暗紅，有血塊，無痛經，當日求治于本院門診，現癥見：偶感右下腹脹痛，伴腰酸痛，無肛門墜脹感，白帶量多，色黃，無異味，無外陰瘙癢。精神一般，易心煩，口苦無口干，納差，夜寐安，二便調。舌質暗紅，苔薄黃，脈弦澀。

專科檢查：外陰已婚型;陰道暢，內可見中等量白色分泌物;宮頸輕度糜爛，質地大小可，無接觸出血，無抬舉痛及搖擺痛;宮體前位，大小活動度可，無壓痛;右側附件區可捫及一直徑約4 cm大小包塊，活動度欠佳，左側附件區未捫及明顯異常。

輔助檢查：腫瘤標志物 CA 125：39.20 KU/L，余正常。盆腔彩超：右側附件區可見一圓形無回聲暗區，大小40 mm×30 mm，壁厚，邊界清，內壁欠光滑，其內成不均質性回聲，見有細小弱光點，考慮卵巢巧克力囊腫。

中醫診斷：癥瘕（血瘀證）

西醫診斷：1.右卵巢巧克力囊腫;2.盆腔炎性疾病后遺癥

治則：活血化瘀、消癥散結，予“消癥方”加減，具體方藥如下：丹參30 g，當歸15 g，川芎6 g，大血藤20 g，赤芍10 g，川牛膝10 g，水蛭5 g，土鱉蟲6 g，莪術10 g，路路通10 g，三七5 g，山楂10 g，連翹10 g，土茯苓15 g，郁金5 g，蓮子心3 g，15劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。配合中藥直腸滴入、中醫定向透藥療法，非經期連續使用15 d為1個療程。以上中藥三聯療法連續治療半年后復查B超示右側巧克力囊腫變小（大小25 mm×19 mm）。遂開始助孕。LMP：2016年8月15日，月經量中等，色暗紅，有血塊，2016年8月28日于本院B超監測卵泡示：右側優勢卵泡可能（20 mm×18 mm），遂于當日予絨促性素5 000 iu肌內注射，并指導患者當日、次日各同房1次，2016年9月18日患者因“停經查因”求治，測尿妊娠實驗：陽性。11月8日患者復診，胎心監測示：142次/min，胎心音規律。 ? ? 按：匡教授認為，巧克力囊腫本身易與周圍組織發生粘連，盆腔手術操作史亦可引發盆腔炎，導致不孕。患者仍有生育要求，治療原則應以控制巧克力囊腫生長、改善盆腔環境為主。濕熱之邪與血搏結，阻滯沖任胞宮，血行不暢，故下腹脹痛、腰酸痛。舌質暗紅，苔薄黃，脈弦澀，為瘀熱互結之象。方選消癥方加減，治以活血化瘀、清熱散結。患者帶下量多，色黃，為濕熱蘊積于下所致，故加入連翹、土茯苓清熱祛濕。患者婚后一直未孕，情志不暢，感心煩、口苦，為心肝火旺之象，故方中加郁金、蓮子心以疏肝解郁、清心除煩，同時配合中醫外治法，促進盆腔炎癥吸收，盆腔包塊消散，最終助孕成功。

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