醫(yī)療的“重任”一手做好基本醫(yī)療，一手做足公共衛(wèi)生

左京

白河縣冷水鎮(zhèn)星義村村委會(huì)副主任陳昌金近來(lái)發(fā)現(xiàn)，自己吃的治療冠心病的阿托伐他汀鈣片，一下子從50多塊錢(qián)降到了2塊錢(qián)。而且還不止這一種藥。他和病友們一聊起，厄貝沙坦片、波立維等慢性病患者常備藥，都在大幅降價(jià)。

“這是國(guó)家談判的成果。”冷水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)張正東很激動(dòng)，“以前看病難、看病貴，老百姓把問(wèn)題都看到醫(yī)生身上，覺(jué)得是醫(yī)院和醫(yī)生把錢(qián)昧了。現(xiàn)在國(guó)家支持我們挺直腰桿搞公衛(wèi)、陽(yáng)陽(yáng)光光看病，群眾見(jiàn)了醫(yī)生親熱的呀。”

自新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，記者持續(xù)關(guān)注基層醫(yī)療與醫(yī)生生存現(xiàn)狀。經(jīng)過(guò)兩個(gè)多月地調(diào)查走訪，有極其強(qiáng)烈的感受：新醫(yī)改10年，雖然仍舊有許多地方需要完善，但國(guó)家分級(jí)診療成效初顯，基層公共衛(wèi)生服務(wù)必將有更大作為。

公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療不矛盾

如果張正東的母親還在世，年歲應(yīng)該與劉幫銀差不多，還不到70歲。

2000年，那會(huì)兒張正東在安康讀衛(wèi)校，母親第一次犯腦梗，導(dǎo)致偏癱，但生活勉強(qiáng)還能自理。2012年到2014年連續(xù)兩次發(fā)作，腦梗塞面積逐漸擴(kuò)大，直至老人的生命被完全吞噬。

“做醫(yī)生最大的痛苦，莫過(guò)于眼睜睜看著自己最親的人離世，卻無(wú)能為力。”張正東下鄉(xiāng)到三院社區(qū)（白河最早的移民搬遷點(diǎn)之一），見(jiàn)到劉幫銀，兩人談起了心。

對(duì)比之下，劉幫銀無(wú)疑更加幸運(yùn)。按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的要求，對(duì)高血壓、糖尿病等慢病患者，村醫(yī)每季度最少要隨訪一次。劉幫銀家又是貧困戶，縣、鎮(zhèn)、村三級(jí)家庭醫(yī)生，隨時(shí)隨地都在關(guān)注著她的健康。

“我哪兒曉得有高血壓嘍。”直到2018年春節(jié)前，劉幫銀還在白河縣城給人當(dāng)保姆，照顧一位80多歲的老人。大年初一那天，她正在家給熱水壺灌水，突然倒地不省人事。

鎮(zhèn)、村醫(yī)生把她護(hù)送到縣醫(yī)院。多虧搶救及時(shí)，輸了一個(gè)多星期液，病情總算穩(wěn)定住了。但村醫(yī)張朝全再也不允許她外出打工。“你年紀(jì)這么大了，非要好那個(gè)強(qiáng)干啥？知道不，血壓再這么高下去，隨時(shí)都有血管破裂的可能。”

“張醫(yī)生，我要掙錢(qián)呢。都說(shuō)國(guó)家會(huì)養(yǎng)活我們，但國(guó)家的錢(qián)又從哪兒來(lái)呢嘛。你看看，二層樓給我們蓋好，還派你們給我免費(fèi)體檢、看病，不干活，我于心不安哪。”

這情景，張正東和張朝全不是頭一次遇到。群眾在疾苦中仍保有的堅(jiān)強(qiáng)與善良，是許多基層醫(yī)生不計(jì)得失、不辭勞苦搞公衛(wèi)的動(dòng)力之一。

張正東拿起鎮(zhèn)上給每個(gè)高血壓患者發(fā)的控油控鹽盒，細(xì)心地一遍遍叮囑劉幫銀，猶如叮囑自家的老人。“鹽每天不超過(guò)6克，油25克，盒子上有刻度，不敢舀個(gè)大概。”

近年來(lái)，國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目在不斷增多。從孕婦的葉酸發(fā)放，到新生兒隨訪，再到慢性病、重性精神疾病、傳染病患者健康管理，將有限的資源用在最需要的人身上。其中，尤其是慢病管理，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，救了很多人的命。

與部分基層醫(yī)生抱怨公衛(wèi)擠占了診療時(shí)間相反，張正東有一個(gè)認(rèn)識(shí)：公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療相輔相成。

此前一段時(shí)間，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地位下降，有群眾諷刺其“連個(gè)普通感冒都看不了”。但在做公衛(wèi)的過(guò)程中，群眾與醫(yī)生之間的信任感增強(qiáng)，用藥、飲食、睡眠，關(guān)懷無(wú)微不至。

公衛(wèi)中建立居民健康檔案，一旦發(fā)現(xiàn)新的疾病，無(wú)縫銜接進(jìn)入診療階段。如果鎮(zhèn)、村解決不了，引導(dǎo)群眾及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院。甚至群眾還沒(méi)走到上級(jí)醫(yī)院，基層醫(yī)生已經(jīng)提前把主治醫(yī)生、床位聯(lián)系好。

“公衛(wèi)促進(jìn)醫(yī)療，醫(yī)療保障公衛(wèi)。”張正東告訴記者，并不是說(shuō)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)階段的主要精力在公衛(wèi)上，就一定會(huì)沖擊診療。在白河縣，公衛(wèi)做的好的衛(wèi)生院，診療水平也在前列。

由于就診人數(shù)連年攀升，冷水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院馬上就要蓋新住院樓了。

分級(jí)診療通過(guò)遠(yuǎn)程診療實(shí)現(xiàn)“加速度”

在星義村，怕是再?zèng)]人比陳昌金更說(shuō)得清啥是遠(yuǎn)程診療了。這不是因?yàn)樗?dāng)著村干部，比別人覺(jué)悟高、見(jiàn)識(shí)廣，而是因?yàn)檫h(yuǎn)程診療救了他一命。

據(jù)張正東回憶：2020年元月3日一大早，他剛剛坐到辦公室，泡茶的水還沒(méi)燒開(kāi)，就見(jiàn)陳昌金滿臉冒著黃豆大的汗挪進(jìn)來(lái)了。

“我看前頭還排著好幾個(gè)人呢，就到你這兒先坐會(huì)兒。”陳昌金和張正東是老伙計(jì)。平時(shí)衛(wèi)生院的工作需要村上配合的地方多了去，大家都相熟。

張正東打眼一看，老陳今天不對(duì)勁。仔細(xì)一問(wèn)，說(shuō)是胸部壓榨性疼痛，“感覺(jué)就快活不成了”。張正東緊急安排陳昌金做心電圖。圖剛從機(jī)器里取出來(lái)，他一秒沒(méi)停，通過(guò)遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)傳給了縣醫(yī)院胸痛中心主任徐宏永。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)大多為全科醫(yī)生，有做心電圖的設(shè)備，一般也有能操作設(shè)備的醫(yī)技人員，但很少有具備心電圖診斷資質(zhì)的醫(yī)生。遠(yuǎn)程診療，解決了基層非法行醫(yī)的尷尬。目前白河縣人民醫(yī)院遠(yuǎn)程影像診斷已達(dá)6900多例。

根據(jù)徐宏永的診斷，陳昌金為廣泛前壁心梗，需要立馬轉(zhuǎn)縣醫(yī)院進(jìn)行溶栓。張正東一邊給他口服雙杭（抗血小板、抗脂）藥物，一邊準(zhǔn)備救護(hù)車。

平時(shí)1個(gè)多小時(shí)的盤(pán)山路，張正東不到40分鐘就趕到。縣醫(yī)院胸痛中心的醫(yī)生護(hù)士已經(jīng)在等候了。輸液，建立靜脈通路;給鉀，保護(hù)心肌……由于陳昌金心梗面積大，溶栓完成后，他被急轉(zhuǎn)十堰市人民醫(yī)院，進(jìn)行冠脈造影后實(shí)施介入手術(shù)。

心梗最佳的搶救期是4.5個(gè)小時(shí)，陳昌金說(shuō)他很幸運(yùn)，一點(diǎn)沒(méi)耽擱。“前幾年我們村有一個(gè)，犯病時(shí)跟我一模一樣，沒(méi)救下，咱這畢竟太偏僻。我當(dāng)時(shí)心想，必死無(wú)疑了，沒(méi)想到能撿回一條命。”

如今陳昌金術(shù)后快半年，除了每天要按時(shí)服藥、不能干重活之外，其他與常人無(wú)異。記者見(jiàn)到他的那個(gè)下午，他先后從村委會(huì)送走了三撥“客人”，有縣法院的、縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局的，還有鎮(zhèn)政府的。

張正東關(guān)注到，2019年兩會(huì)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)主任馬曉偉在“部長(zhǎng)通道”上說(shuō)：分級(jí)診療制度實(shí)現(xiàn)之日，乃是我國(guó)醫(yī)療體制改革成功之時(shí)。

從今年疫情中的表現(xiàn)看，遠(yuǎn)程診療打破了時(shí)空、地域限制，最大限度實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享。分級(jí)診療的核心就是資源的縱向流動(dòng)，遠(yuǎn)程診療恰逢其時(shí)，還可以有更大探索空間。

基層醫(yī)院應(yīng)重視“傳染病區(qū)”

新冠肺炎疫情期間，記者先后走訪了延安、商洛、安康等地的市、縣、鎮(zhèn)多家醫(yī)院與衛(wèi)生院。所到之處，傳染病防治是一個(gè)幾乎人人都會(huì)談?wù)摰降脑掝}。

其中，張正東與白河縣人民醫(yī)院感染病科醫(yī)生鄭賢義的一段對(duì)話，讓記者印象極為深刻。

鄭賢義是包冷水鎮(zhèn)的縣級(jí)醫(yī)療專家，也是縣醫(yī)院分管肺結(jié)核病防治的醫(yī)生。他管理的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示，肺結(jié)核病人每年有110人左右，逐年遞減。

國(guó)家的公共衛(wèi)生項(xiàng)目里，有一項(xiàng)是專門(mén)針對(duì)肺結(jié)核病人的救治：藥品幾乎全部免費(fèi)，門(mén)診報(bào)銷60%。考慮到有些困難群眾到縣醫(yī)院復(fù)查有額外開(kāi)支，每來(lái)一趟地方政府給30塊錢(qián)的交通營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助。

“一般來(lái)說(shuō)，肺結(jié)核病在1000塊錢(qián)以內(nèi)就能治愈。而且越早治療，病變?cè)叫。∪松眢w恢復(fù)得越好。”鄭賢義說(shuō)，但凡事都有例外。因?yàn)椴灰?guī)范治療產(chǎn)生的耐藥結(jié)核病，成為目前傳染病防治工作面臨的一個(gè)新難題。

村民阮云（化名）現(xiàn)在患的，就是這個(gè)棘手的病。她今年才剛30歲出頭，掉頭發(fā)、手發(fā)麻，嘔吐咯血，幾乎完全喪失勞動(dòng)能力。治療肺結(jié)核的藥物在她身上都不起作用，鄭賢義無(wú)可奈何。

“傳染病不比腫瘤，只對(duì)個(gè)體有危害。它具有社會(huì)危害性，一旦傳染開(kāi)來(lái)，就是公共衛(wèi)生事件。比如這個(gè)耐藥結(jié)核病，傳染給其他人，那人幾乎也是相同癥狀。”

張正東在翻看冷水鎮(zhèn)公共衛(wèi)生大事記時(shí)發(fā)現(xiàn)，冷水在1974年、1979年、1989年都先后暴發(fā)過(guò)麻疹疫情，甚至有人因此喪生。但現(xiàn)在，麻疹、瘧疾、頭蘚病這些在農(nóng)村幾乎已經(jīng)絕跡。

這說(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題。一方面，傳染病是可防可控的，對(duì)群眾的公共衛(wèi)生健康教育起作用;另一方面，事物在不斷變化之中，病毒也會(huì)變異，抓傳染病防治不能松懈。

經(jīng)過(guò)這次疫情，鄭賢義有個(gè)愿望：突出感染病區(qū)建設(shè)。受縣城地理?xiàng)l件所限（山高石頭多，出門(mén)就爬坡），縣醫(yī)院的用地極其緊張。目前，傳染病科有4間病房8張床位，周邊是影像中心和婦產(chǎn)科。

白河縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)胡明朝的規(guī)劃圖是，找個(gè)遠(yuǎn)離城市中心又交通便捷的地方，建專門(mén)的傳染病院。除開(kāi)新冠肺炎疫情不說(shuō)，結(jié)核病、肝病、手足口、水痘等多種傳染性疾病的治療，放在綜合醫(yī)院也已不合時(shí)宜。

“至于管理上，可以由縣醫(yī)院托管。平戰(zhàn)結(jié)合，把呼吸道、消化道系統(tǒng)疾病的診療挪過(guò)去。”胡明朝估算，21萬(wàn)人口的縣，大約需要50個(gè)床位，“浪費(fèi)也不合適”。

此前，記者在延安市第二人民醫(yī)院（市傳染病院）采訪時(shí)了解到，非典之后，各市幾乎都建起了專門(mén)的傳染病院，但經(jīng)營(yíng)普遍困難。2016年，延大附屬醫(yī)院對(duì)傳染病院進(jìn)行托管，呼吸與結(jié)核病科診療水平在全市首屆一指。此次疫情，這所醫(yī)院發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

眼下，各級(jí)都在探討應(yīng)急體系建設(shè)，縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有建傳染病院（區(qū)）的呼吁。平戰(zhàn)結(jié)合似乎已經(jīng)成為一種共識(shí)，但在哪里建、是分散還是集中、如何設(shè)定規(guī)模，等等一系列問(wèn)題，還有待醫(yī)療主管部門(mén)進(jìn)一步研究。畢竟，這是一個(gè)關(guān)乎所有人的大問(wèn)題。