肺實體型血管瘤樣纖維組織細胞瘤1例

陳 瓊，李 芬，何 林，涂 媛，石海鵬，章 培

患者男性，46歲，反復咳嗽、咳痰2個月余，加重20天入院，予抗感染、對癥治療后無明顯緩解。胸部CT示：左肺下葉支氣管腔內見軟組織密度影，縱隔內數枚淋巴結腫大，左側胸腔少量積液。既往吸煙多年。腫瘤標志物未見異常。術中快速冷凍病理診斷為肺軟組織腫瘤。臨床考慮惡性可能性大，遂行左肺下葉切除+區域淋巴結清掃術。

病理檢查眼觀：左肺下葉肺門支氣管壁內見一灰白結節，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，切面實性、灰白色、質中；食管旁、肺門淋巴結共3枚，直徑0.5～1.0 cm。鏡檢：腫瘤位于支氣管黏膜上皮下，具纖維性假包膜，周邊較多淋巴細胞、漿細胞浸潤形成淋巴套樣結構(圖1)，瘤組織呈實性片狀、結節狀分布(圖2)，間質內未見出血囊腔，部分間質黏液樣變性較明顯(圖3)，淋巴細胞、漿細胞散在分布；高倍鏡下瘤細胞核呈梭形、卵圓形(圖4)，胞質較豐富粉染，核梭形、卵圓形，核膜清楚，染色質較均細，核仁不明顯，核分裂象偶見；食管旁、肺門淋巴結內均查見伴明顯黏液樣變性的腫瘤成分轉移。免疫表型：vimentin、CD99彌漫陽性，CD68(圖5)、desmin(圖6)部分陽性，S-100灶性陽性，CKpan、EMA、p63、SMA、Myogenin、CD34、CD31、CD21、CD23、PR均陰性，Ki-67增殖指數1%～3%。

病理診斷：左肺下葉支氣管實體型血管瘤樣纖維組織細胞瘤(angiomatoid fibrous histiocytoma, AFH)。

討論AFH在1979年由Enzinger[1]首次描述，后續研究顯示AFH生物學行為較為惰性，歸入中間型腫瘤[2-3]。實體型AFH為血管瘤樣纖維組織細胞瘤亞型之一，臨床較罕見，組織學上缺乏假血管樣腔隙或出血囊腔。

AFH好發于兒童和青少年，最常發生于四肢末端真皮深層或皮下軟組織內，其次是頭頸部和軀干，少見部位的AFH患者年齡偏大，平均年齡48歲，男性多見[4]。文獻報道[4-9]肺AFH患者年齡21～70歲，臨床可表現為咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸部緊縮感，個別病例偶然發現而無明顯癥狀；影像學檢查顯示肺內境界較清楚的塊影，直徑1.5～4.5 cm，部分腫瘤位于支氣管內；纖支鏡下顯示結節狀或息肉樣新生物。本例以反復咳嗽、咳痰為主要癥狀，CT檢查示支氣管腔內軟組織密度影，縱隔多枚淋巴結腫大。

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組織學上，AFH有淋巴套樣結構，低倍鏡下容易誤診為淋巴結轉移性腫瘤，但AFH不具有淋巴結中的被膜下竇。實體型AFH缺乏假血管樣腔隙或出血囊腔，腫瘤組織呈實性片狀或多結節狀分布，可見席紋狀結構，瘤細胞形態溫和，為組織細胞樣、肌細胞樣，呈梭形、多邊形、卵圓形，胞質淡染、嗜酸性，核圓形、卵圓形，染色質較均細，核仁不明顯，核分裂象不見或偶見，間質內灶性或散在分布淋巴細胞、漿細胞。少數病例間質黏液樣變性或硬化較明顯，或有較多的毛細血管[6]，偶見顯著的多形性和較多核分裂象(多<5個/10 HPF)，罕見壞死。發生于肺的AFH亦具有上述組織學特征，其中3例肺AFH間質中未見出血囊腔[5,7]。Chen等[4]報道發生于縱隔、后腹膜、肺、卵巢及骨等的AFH，黏液變性更常見。本例AFH部分瘤細胞間黏液樣變性較明顯，轉移至淋巴結的腫瘤形態為伴明顯黏液樣變性的腫瘤成分。目前由于實質臟器的AFH病例報道較少，尚不清楚預示其生物學行為的鏡下形態學特點。

AFH分化方向尚未確定，無特征性的免疫表型，但免疫組化對AFH的診斷很有幫助，提示其可能向組織細胞或肌纖維母細胞分化。多數研究顯示，AFH恒定表達vimentin和CD68，50%～60%表達desmin、CD99，40%表達EMA，不表達PCK、CD34、CD31、Myogenin、p63、CD21、CD23。少數病例可表達SMA、Calponin、S-100、Syn等。大部分肺AFH病例表達EMA、vimentin，部分病例表達CD68、CD99、desmin、SMA、Calponin，個別病例表達S-100，Ki-67增殖指數2%～5%，濾泡樹突狀細胞標記和血管內皮標記均陰性。本例肺實體型AFH免疫表型與文獻報道一致。

關于AFH的來源及發病機制目前尚不十分清楚，AFH包含3種相關基因易位突變產生的融合基因：EWSR1-CREB1、EWSR1-ATF1及FUS-ATF1。絕大部分病例可檢測到EWSR1基因斷裂，但也存在其它融合基因的可能[10]。文獻報道9例肺AFH中有7例進行FISH檢測，均檢測到EWSR1基因斷裂[4-9]。

發生在肺的實體型AFH較罕見，需與其它腫瘤鑒別：(1)伴有EWSR1-CREB1異位的肺黏液樣肉瘤：其與AFH在臨床表現、組織學形態、免疫表型及分子遺傳學改變等方面有所重疊，有學者認為兩者可能為同一病變譜系[11]，肺黏液樣肉瘤侵襲性生長、壞死更為常見，間質廣泛黏液變性，腫瘤細胞網狀或蕾絲花邊樣排列為其組織學特點，非典型核分裂象增多。肺AFH邊界清楚，瘤細胞形態溫和，核分裂象非常少見。(2)肌上皮腫瘤：腫瘤細胞形態多樣，CK和肌上皮標記均陽性。肺AFH常有淋巴套樣結構，基本不表達CK。(3)炎性肌纖維母細胞腫瘤：瘤細胞泡狀核，核仁較明顯，與淋巴細胞、漿細胞相互混雜在一起，不形成淋巴套樣結構，免疫組化標記SMA、ALK部分陽性，可有ALK基因重排。肺AFH間質內淋巴細胞、漿細胞散在分布，瘤細胞可表達CD68、desmin，常有EWSR1基因斷裂。(4)濾泡樹突狀細胞肉瘤：腫瘤細胞呈梭形，漩渦狀或席紋狀排列，瘤細胞間混雜淋巴細胞，免疫組化標記CD21、CD23、CD35均陽性，CD68陰性。而肺AFH瘤細胞CD68陽性，CD21、CD23、CD35均陰性。(5)異位腦膜瘤：由腦膜皮樣細胞或纖維母細胞樣細胞排列呈漩渦狀或片狀，少數病例可見大量淋巴漿細胞浸潤，但不形成外周淋巴套樣結構，瘤細胞EMA、PR陽性。

AFH是一種中間型腫瘤，2%～12%的病例局部復發，文獻報道軀體軟組織外的AFH復發率高于軟組織內[4,6]。不足1%的病例轉移，一般轉移至區域淋巴結，但切除轉移灶，可存活很長時間，偶在晚期發生遠處器官轉移導致死亡。目前文獻報道的9例肺AFH中，僅Tay等[5]報道1例肺AFH轉移至氣管旁淋巴結。鑒于AFH的生物學行為，其治療一般以手術擴大切除為主，術后需密切隨訪。本例肺AFH轉移至食管旁淋巴結和肺門淋巴結，該例患者術后26個月未見腫瘤復發或轉移。