外生殖器疣狀黃瘤1例

王德望，龔金梅，彭麗紅

患者男性，60歲，發現陰莖頭部腫物3個月，伴有尿頻尿急癥狀1周，輕度尿痛，無排尿困難，無肉眼血尿，遂來本院就診。查體：包皮覆蓋尿道外口，陰莖冠狀溝周圍多發大小不等菜花樣腫物，與基底部相連，質軟，活動度差，稍紅腫。行腫物電切術，并同時送檢組織行HPV23分型檢測，HPV檢測結果為陰性。病理報告：符合尖銳濕疣。11個月后患者再次因陰莖腫物生長6個月入本院治療。門診擬“尖銳濕疣”收入院。專科檢查：陰莖腫物無觸痛，尿道外口無分泌物，陰莖冠狀溝見一疣狀腫物，形狀不規則，約核桃大小。行腫物電切術、活檢，術后病理示：鱗狀上皮乳頭狀瘤，伴輕度不典型。再次行腫物局部擴大切除，術后病理示：疣狀黃瘤。

病理檢查第1次切除標本，眼觀：碎組織合計大小1.3 cm×1.0 cm×0.5 cm，色灰黃，質中。鏡檢：鱗狀上皮乳頭狀增生，角化不全，上皮凹之間見明顯假角質囊腫，上皮顆粒層不明顯，上皮淺層見中性粒細胞浸潤，真皮乳頭層大量淋巴細胞浸潤。經2位病理醫師一致診斷為“陰莖腫物”鱗狀上皮乳頭狀瘤樣增生，伴中度急慢性炎及少量不典型的“挖空”細胞，結合臨床可符合尖銳濕疣。第2次切除標本，眼觀：碎組織4塊合計大小2.0 cm×2.0 cm×1.0 cm，切面灰白、灰黃，質稍硬。鏡檢：病理改變與前次大致相同，但乳頭狀增生上皮凹陷中壞死性角化物明顯(圖1)，區域乳頭間質內見明顯泡沫細胞沉積(圖2、3)，鱗狀上皮見明顯鱗狀渦形成。病理診斷為：“陰莖腫物”鱗狀上皮乳頭狀瘤，伴輕～中度不典型，建議將腫物基底面局部完整切除后再行評估。第3次切除標本，眼觀：切除組織1塊，大小2.0 cm×1.2 cm×0.4 cm，灰白、灰褐，質中。鏡檢：鱗狀上皮乳頭狀增生伴間質淋巴細胞、漿細胞浸潤，局部伴糜爛。

病理診斷：將前后3次病理切片送專家會診并查閱相關文獻，最終診斷為“陰莖”疣狀黃瘤(verruciform xanthoma, VX)。術后隨訪25個月，未見復發。

①②③圖1 上皮間見大量壞死性角化物形成的假角質囊腫圖2 鱗狀上皮乳頭瘤樣增生伴角化不全圖3 真皮乳頭內見成簇生長的泡沫細胞

討論VX是較罕見的發生于黏膜皮膚的良性腫瘤樣病變，于1971年由Shafer首次報道，其病因與發病機制不甚明確，可能與刺激、感染和免疫反應有關，主要發生在口腔黏膜，偶見于肛門及外生殖器的皮膚黏膜，臨床上可呈疣狀、菜花狀和斑塊樣生長，組織學主要表現為表面鱗狀上皮角化過度伴角化不全，上皮淺層見中性粒細胞浸潤，棘層增生、肥厚，真皮乳頭層可出現特征性的泡沫細胞[1-2]。因本病組織病理中出現黃瘤樣細胞，較早的文獻認為此病與脂質代謝可能有一定的關系，但現在更多認為其與脂質代謝沒有明確關系[3-4]。本例患者為老年男性，血生化檢查顯示血脂均在正常范圍。臨床與組織病理學可分為3型：A型疣狀-丘疹型，表現為角化過度伴角化不全，棘層增生、肥厚，皮突延長；B型乳頭狀型，上皮明顯乳頭狀增生、突起；C型平坦型，表皮輕度角化過度，棘層增生及皮突延長改變較輕[5]。該病屬良性病變，預后較好，目前較可靠的方法為手術完整切除病損，一般不復發，本例第一次手術僅對贅生物行燒灼電切，未能完整切除病損基底組織，后出現“復發”情況。本例為疣狀黃瘤B型，上皮呈乳頭瘤樣增生，上皮間見大量角化不全細胞，局部形成假性角囊腫，上皮乳頭內見特征性泡沫細胞，但泡沫細胞胞質染色淺淡，易被忽略，另外在臨床上形成乳頭狀外生性腫物，發生于外生殖器，因此極易診斷為尖銳濕疣。據已報道病例，均認為疣狀黃瘤與HPV感染沒有直接關系，本例HPV檢測亦為陰性。而該例因為上皮延長，部分上皮相互交聯，上皮內小灶性角化不全和角化不良，形態學和鱗狀細胞癌存有部分重疊，疑為浸潤和角珠，但上皮巢并未見明確的芽蕾狀浸潤或上皮巢成角、出芽改變，細胞無異形，核分裂不明顯，且有特征性的真皮乳頭內泡沫細胞，因此，不應診斷鱗狀細胞癌。

從文獻檢索結果顯示，有關此病的研究基本上限于皮膚病學界，僅見個別的相關文獻，可見從事大病理臨床診斷工作的病理醫師常常只熟悉常見皮膚性病的病種，受思維習慣的影響會優先考慮常見病、多發病，但由于皮膚性病的病種繁多，如遇上少見、罕見病種，容易犯形而上學的錯誤。根據作者經驗，當遇到皮膚黏膜疾病出現不常見的改變，常見病種難以解釋時，應及時查閱相關病理工具書及相關文獻，必須結合臨床病史，同時要充分與臨床醫師溝通(有條件的單位，必要時請臨床醫師對皮膚黏膜病例進行常規拍照攝影，爭取獲得第一手的資料；如活檢組織少，病變不夠典型，不可急于定性，可建議臨床將病損局部切除后再行評估)，反復推敲，綜合分析。有條件的地區應建議行皮膚專科病理會診，以免造成誤診。對某特殊病例的生物學行為了解甚少時，應建立有效的隨訪機制，這或許是防止誤診誤治的有效辦法。