維生素E治療兒童非酒精性脂肪性肝病效果的Meta分析

劉申申，邢怡青，王 寧，余巧玲，曾樂平

1 中南大學湘雅醫學院基礎醫學院，長沙 410013；2 中南財經政法大學公共管理學院，武漢 430073

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種常見的慢性肝病，是指在酒精攝入少或不攝入酒精的情況下，超過5%的肝細胞存在脂肪變性[1]。NAFLD在兒童中的患病率隨著肥胖患病率的增加而顯著增加，是西方國家青少年終末期肝病最常見的原因[2-3]。NAFLD的發生和發展受到多種因素的影響，目前對于NAFLD尚無既定的治療方法[4]，運動是治療的主要手段。動物實驗和人體研究表明NAFLD的嚴重程度與氧化應激程度之間存在很強的相關性[5]。一項研究[6]表明，NAFLD兒童患者的氧化應激指標水平明顯高于健康兒童。降低氧化應激已成為NAFLD治療的新靶點。

近年來，包括臨床試驗、動物研究和綜述在內的許多研究都試圖證明維生素E抗氧化療法在NAFLD治療中的有效性。在已發表的文獻中，關于兒童NAFLD患者的數據與成人患者的數據差異很大，因此成人研究的結論可能不適用于兒童患者。所以，對兒童的數據進行總結，并通過分析得出獨立于成人的論斷是十分必要的。本Meta分析的目的是分析維生素E對兒童NAFLD的治療效果。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 2名獨立的研究人員分別檢索PubMed、Web of Science、The Cochran Library、Embase、OVID/NEJM、中國知網、萬方共7個數據庫。文章發表時間限定在2019年12月之前。英文檢索詞包括：NAFLD、nonalcoholic fatty liver disease、Vitamin E、α-tocopherol、adolescent、teenager、children、pediatric。中文檢索詞包括：非酒精性脂肪肝病、非酒精性脂肪性肝炎、維生素E、兒童、青少年。2名研究人員通過標題和摘要獨立審查，然后合并結果，對所需文章進行初步篩選。然后，閱讀全文，篩選符合納入標準的文獻。從各組中提取基線和終點參數，計算差異值。

1.2 數據提取 所有數據提取和統計均由2名獨立的研究人員完成。提取BMI、肝酶水平(ALT、AST)、血脂水平(TG、TC、LDL、HDL)、肝脂肪變性緩解率共8個參數。檢索結果差異或者意見分歧，由所有參與者討論解決。

1.3 納入標準和排除標準 納入標準：(1)診斷為NAFLD的18歲以下患者；(2)抗氧化劑治療組和對照組的隨機對照試驗(RCT)；(3)干預期間不應服用抗生素或其他藥物,如果服用，應設立相應的藥物對照組，以確定維生素E治療是否起作用；(4)可以獲得全文，能提取基線和基線后的數據。排除標準：(1)重復或不可獲得的出版物；(2)非隨機對照試驗，如綜述、信函和指南；(3)在治療過程中結合其他藥物進行抗氧化劑治療，不設藥物對照組；(4)其他肝病，如病毒性或自身免疫性肝炎引起的肝臟脂肪變性或纖維化、肝臟惡性腫瘤或遺傳性肝病；(5)受試者年齡在18歲以上；(6)研究必須有客觀的結果指標，否則將被排除在本分析之外[7]。

1.4 方法學質量評價 根據Cochrane Handbook for Systemical Reviews中的RCT偏差風險工具評估研究的質量。主要分析項目包括隨機序列生成(選擇偏倚)、分配隱藏(選擇偏倚)、參與人員盲法(實施偏倚)、結果評估的盲化(檢測偏倚)、不完整的結果數據(失訪偏倚)、選擇性報告(報告偏倚)等。

1.5 統計學方法 采用Revman 5.3統計軟件進行數據分析。由于不同研究間均數差異大，因此，連續變量選擇標準化均數差(SMD)和95%可信區間(CI)計算和分析干預前后參數的差異，分類變量選擇風險差(RD)和95%CI進行分析。對Cochrane Q和I2應用χ2檢驗來評估異質性[8]，I2<50%、P>0.05選擇固定效應模型，否則采用隨機效應模型。發表偏倚的評估通過漏斗圖完成。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文章篩選 共檢索到599篇文章，最后共有9篇文章納入Meta分析[9-17]，文章篩選流程如圖1所示。對納入的文章進行偏倚風險分析，根據質量分析，9篇文章偏倚風險均較低，偏倚風險評估結果如圖2所示。9篇文章詳情見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 維生素E對NAFLD兒童BMI的影響 9篇文章中有7篇報告了BMI水平。I2=0，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，維生素E對患有NAFLD的兒童的BMI沒有顯著影響(SMD=-0.09，95%CI：-0.28～0.10，P=0.34)(圖3a)。

表1 納入文章詳情

2.2.2 維生素E對NAFLD兒童肝酶水平的影響 9篇文章中有6篇報告了ALT水平變化的相關數據。I2=19%，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，患者的ALT水平得到顯著改善(SMD=-0.27，95%CI：-0.48～-0.06，P=0.01)(圖3b)。

9篇文章中有5篇報告了AST水平變化的相關數據。I2=18%，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，維生素E不能顯著改善兒童NAFLD患者的AST水平(SMD=-0.20，95%CI：-0.42～0.02，P=0.07)(圖3c)。

2.2.3 維生素E對NAFLD兒童血脂水平的影響 9篇文章中有6篇報告了TG的數據。使用隨機效應模型對數據進行分析(I2=55%)。結果顯示，維生素E不能改善NAFLD兒童的TG水平(SMD=-0.19，95%CI：-0.51～0.12，P=0.22)(圖4a)。

9篇文章中7篇中提取了TC的基線和終點數據。使用固定效應模型進行數據分析(I2=13%)。結果顯示，維生素E不能夠顯著改善患有NAFLD的兒童的TC水平(SMD=-0.11，95%CI：-0.31～0.08，P=0.24)(圖4b)。

9篇文章中有4篇報告了HDL的數據。使用固定效應模型進行Meta分析(I2=0)。結果顯示，維生素E不能夠顯著改善患有NAFLD的兒童的HDL水平(SMD=-0.02，95%CI：-0.27～0.23，P=0.88)(圖4c)。

9篇文章中有5篇報告了LDL水平。采用固定效應模型進行數據分析(I2=0)。結果顯示，維生素E不能顯著改善兒童NAFLD患者LDL水平(SMD=-0.04，95%CI：-0.27～0.19，P=0.72)(圖4d)。

2.2.4 維生素E對NAFLD兒童肝脂肪變性緩解率的影響 9篇文章中有3篇提供了肝臟脂肪變性的相關數據。使用95%CI和RD(兩率間的絕對差值)進行二分法分析。采用固定效應模型進行分析(I2=0)。結果顯示，補充維生素E不能顯著改善兒童NAFLD患者肝臟脂肪變性緩解率(RD= 0.06，95%CI：-0.05～0.17，P=0.29)(圖5)。

2.3 敏感度分析和發表偏倚 本文采用“每次排除一個試驗”的方法進行敏感度分析。當排除Wang等[12]研究的ALT和AST數據時，異質性明顯降低(ALT森林圖的I2值從87%降至19%，AST森林圖的I2值從76%降至17%)。同理，當排除Nobili等[11]的TC數據時，異質性明顯降低(I2值從86%降至13%)。考慮到研究間的同質性和結果的嚴謹性，排除了上述研究的相關數據。如圖6～8所示，每個圖都呈現出近似對稱的漏斗形狀，可以認為納入的研究無明顯的發表偏倚。

3 討論

NAFLD的發病機制尚不完全清楚，然而，NAFLD的發生和發展無疑受到許多因素的影響，如遺傳因素、與肝巨噬細胞相關的免疫因素、氧化應激等[18]。近年來，氧化應激被認為是NAFLD發生和發展的主要因素之一[19-21]。氧化應激是由于活性氧的過量產生和抗氧化防御能力的下降之間的不平衡造成的。過量的活性氧和活性氮攻擊大分子，導致幾種不可逆轉的氧化修飾，包括蛋白質羰基化和S-硝基化，誘導產生晚期氧化蛋白產物和晚期糖基化終末產物[22]。活性氧與細胞發生反應，導致核苷酸和蛋白質合成受損，并參與誘導細胞凋亡和死亡，干擾修復機制，這些反應反過來又可能改變質膜的物理狀態，導致功能障礙[23]。抗氧化治療因其方便性和可控性而逐漸成為臨床治療的靶點。

維生素E、抗壞血酸、鋅和甘草酸等都具有公認的抗氧化活性[24]。維生素E是研究最廣泛的抗氧化劑。由于具有很強的抗氧化活性，維生素E已被廣泛應用于治療兒童或成人NAFLD的臨床研究。維生素E被認為是自由基反應和自由基清除劑中的斷鏈抗氧化劑，它作用于TGFβ1、過氧化物酶體增殖物激活受體和凋亡調節基因[25-26]。有研究[27]表明，兒童NAFLD經維生素E治療后，相關指標無明顯改善。Sato等[28]發表的Meta分析認為，維生素E顯著降低了NAFLD患者的AST和ALT水平，此Meta研究納入了5篇文章，只有3篇針對兒童，樣本量較小，沒有對兒童進行單獨分析。維生素E能否改善兒童NAFLD患者的血脂水平、改善肝功能和其他參數，仍有待討論。

本文是一篇循證的綜合分析，是第一篇較大樣本的獨立的關于維生素E和兒童NAFLD患者的Meta分析。研究人員從7個中英文綜合數據庫中檢索到599篇文章，其中9篇符合要求，受試人數達到607例。結果顯示，維生素E沒有顯著改善患有NAFLD的兒童的BMI水平和AST水平(P值均>0.05)，但是維生素E能夠顯著改善NAFLD患兒的ALT水平(P=0.01)。有研究[29]稱，維生素E通過抑制脂質過氧化和隨后的氧化應激來降低NAFLD患者的ALT水平。盡管一些研究[30-31]表明ALT水平的變化隨時間的推移而波動，并且與組織學變化關系不密切。然而，由于ALT水平是一種非侵入性的、廉價的肝臟替代標志物，ALT水平仍然是傳統的肝功能主要指標。本Meta分析結果顯示，維生素E在改善兒童NAFLD患者的TG、TC、LDL、HDL水平方面沒有統計學意義，提示維生素E治療可能不能改善兒童的血脂水平。有動物實驗[32-33]表明，運動能夠降低血脂水平，但單獨使用維生素E沒有作用。在組織學方面，有研究[34]經活組織檢查發現，與單純改變生活方式相比，維生素E對NAFLD患者的肝組織學有更高的改善率。但是，Lavine等[13]研究表明，與安慰劑相比，服用維生素E的NAFLD兒童患者在肝臟脂肪變性、纖維化方面沒有顯著改善。本文通過分析3個研究共193例參與者的肝脂肪變性緩解情況，結果顯示，補充維生素E不能顯著改善兒童NAFLD患者肝臟脂肪變性的緩解率。

本文納入的9篇文獻均為設計良好的對照試驗。一些樣本量較大、技術路線明確的RCT也被排除在外，因不符合納入要求。例如，Sanyal等[34]的研究顯示，聯合吡格列酮、維生素E等用于治療NAFLD,因不符合納入標準被排除在外。盡管本文納入的均是高質量的RCT，但仍然存在不足之處。由于納入文獻中結果數據的差異，本文沒有對炎癥水平、氧化應激狀態、肝纖維化評分等參數進行分析，這些參數對NAFLD進展的影響不容忽視。此外，納入實驗周期短、樣本量小的研究是不可避免的，可能會對研究結果造成影響。有研究[35]稱，高劑量維生素E會增加患前列腺癌的風險，但是在本文納入的文獻中未進行相關分析。建議后續相關研究擴大樣本量，采用干預周期長、技術路線完善的實驗進一步研究。同時，探討維生素在不同劑量下的安全性。

維生素E能夠顯著改善兒童NAFLD患者的ALT水平，可考慮作為臨床輔助用藥，但是仍需要設計良好的大樣本RCT驗證這一結論。