加速康復外科理念對老年食管癌微創手術病人免疫功能及并發癥的影響

吳兵兵 鄭一鳴 陳泉 孫飛 盧開進 王鵬程

食管癌是我國消化道常見的惡性腫瘤之一，目前國內食管癌的首選治療方案以手術切除為主［1］。盡管手術技術有所精進，術后感染管理更加嚴格且有更多抗生素應用，食管癌術后并發癥仍高達70%～80%［2］，其中術后感染是食管癌病人術后預后不良的主要原因［3］。如何減輕食管癌手術創傷、減少術后并發癥、促進病人早期康復是亟需解決的問題。近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念廣泛應用于結直腸手術［4］、胃切除術［5］、肝臟手術［6］等領域。但食管癌手術病人的創傷較大、術后放置的管路（鼻腸管、胸管、胃管、尿管等）較多、禁食時間較長等因素，導致ERAS理念在食管癌手術病人中的應用仍較少。本文旨在研究ERAS理念在老年食管癌微創手術病人中的有效性和安全性。

1 對象與方法

1.1 對象及分組 選取2015年3月至2018年2月我院胸外科收治的老年食管癌手術病人。納入標準：年齡＞60周歲，所有病人在術前均經胃鏡及病理檢查確診為食管癌。食管癌術前分期為Ⅰ～Ⅱ期（參照國際抗癌聯盟/美國癌癥聯合委員會2009年第七版分期），且無嚴重心肺功能障礙。排除標準：合并其他惡性腫瘤、腫瘤遠處轉移、合并嚴重臟器功能不全、有嚴重精神障礙、免疫缺陷的病人。所有病人均采用胸腔鏡微創食管癌根治術。入組的病人共126例，其中男69例，女57例，平均年齡（68.2±8.5）歲。按照硬幣隨機法隨機分為ERAS治療方案組（研究組，n=64）和傳統治療方案組（對照組，n=62）。本研究方案報我院倫理委員會審批，并與病人簽署同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：術前評估病人一般情況，告知病人圍手術期常規應該注意的事項。術前12 h給予清潔灌腸，術前禁食12 h、禁飲4 h；手術中常規采用全麻，補液量＞2000 mL（未加溫）；術后常規留置鼻胃管和胸腔引流管，腸外營養支持治療，待腸道通氣后（5～7 d）拔除鼻胃管，給予流質飲食并逐漸改為軟食，術后早期臥床，采用抗血栓壓力梯度泵預防深靜脈血栓。

1.2.2 研究組：病人入院即向其宣教ERAS理念，術前對病人進行呼吸鍛煉并鼓勵其咳嗽，術前評估病人一般情況，并告知ERAS治療方案及注意事項，術前不灌腸，術前禁食6 h、禁飲2 h；手術中采用全麻聯合硬膜外麻醉，術中補液量＜1500 mL（液體預加溫處理）；術后不常規放置鼻胃管，術后第1天經口或鼻飼流質并逐漸過渡到軟食，3 d內拔除留置的胃管，鼓勵病人術后早期下床活動。

1.3 觀察指標 術后第7天晨7：00抽取2組病人空腹靜脈血3 mL，采用肝素抗凝，離心后加入抗體，采用免疫速率散射濁度法測定體液免疫指標（IgA、IgM、IgG）的水平；同時取病人靜脈血3 mL，采用EDTA-K2抗凝，加入抗體、溶血素，離心后采用流式細胞儀分析細胞免疫指標（CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴細胞亞群）；統計病人腹脹、腹瀉、肺部感染、吻合口瘺等并發癥的情況。

1.4 統計學方法 采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數（n）表示，組間比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組病人的基本狀況比較 2組病人年齡、性別和腫瘤位置差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般情況比較

2.2 2組病人免疫學指標比較 手術后第7天，研究組的 IgA、IgG、IgM 水平以及 CD3+、CD4+、CD8+T 淋巴細胞亞群百分率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 2。

2.3 2組病人住院時間及術后并發癥情況比較 2組腹瀉、腹脹、院內感染及吻合口瘺發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組的住院時間較對照組短（P＜0.01），見表 3。

表2 2組體液免疫、細胞免疫指標比較（±s）

表2 2組體液免疫、細胞免疫指標比較（±s）

注：與研究組比較，*P<0.05，**P<0.01

組別 IgA（g/L） IgG（g/L） IgM（g/L） CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%）研究組（n=64） 1.95±0.56 11.53±1.29 1.06±0.34 67.1±8.2 38.8±4.2 28.6±4.5對照組（n=62） 1.73±0.48* 9.35±1.15** 0.92±0.28* 53.4±6.5** 28.6±2.5** 26.7±4.0*

表3 2組術后并發癥及住院時間比較（n）

3 討論

食管癌根治手術是復雜的外科手術，盡管胸腔鏡微創手術已經大量應用于食管癌手術，但仍然存在一些問題，其手術時間長且并沒有顯著降低術后并發癥的發生率［7］。ERAS是根據一系列循證醫學證據對外科手術病人進行綜合管理，以減輕創傷、促進病人快速康復。既往關于ERAS的研究多集中在普外科領域，食管癌手術ERAS的研究較少。2016年，食管癌手術的ERAS治療有了專家共識［8］，大大推動了食管癌加速康復技術在臨床上的應用。專家共識包括以下內容：（1）手術前對病人進行評估和ERAS宣教，可以增加病人配合度并參與到ERAS方案，有利于病人盡早康復；（2）食管癌手術病人不建議術前常規機械灌腸，術前禁食 6 h、禁飲 2 h 是安全的［9］；（3）術中麻醉方式建議采用全麻聯合硬膜外麻醉，可以減少阿片類藥物的不良反應，預防腸麻痹，有利于麻醉恢復［10］；（4）術中的液體管理也建議從開放性改為限制性，避免引起液體潴留、腸道水腫，延緩腸功能恢復和手術切口的愈合［11］；（5）食管癌術后不建議常規放置鼻胃管進行胃腸減壓。研究表明，術后早期經口進食流質可促進康復，且不會增加吻合口瘺的發生率［12］。

本研究對老年食管癌微創手術病人采用圍手術期ERAS理念，術后7 d ERAS治療方案組IgA、IgG、IgM水平顯著優于對照組，與Chen等［13］的研究結果相似。IgA、IgG、IgM是免疫球蛋白的指標，反映機體的體液免疫水平。細胞免疫水平方面，與對照組相比，ERAS治療方案組的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞均明顯升高。有研究發現，CD4+T淋巴細胞及CD4+/CD8+比值的增高與食管癌病人生存期延長有關［14］。Ford等［15］研究發現，對于食管癌手術病人，ERAS治療組較非ERAS治療組總住院時間縮短，但術后并發癥的發生率和術后再入院率差異無統計學意義。本研究顯示，ERAS治療方案組與傳統治療方案組比較，術后腹脹、腹瀉、院內感染、吻合口瘺的發生率差異無統計學意義，但住院天數較對照組明顯縮短，提示食管癌手術病人實施ERAS治療方案是安全有效的，能促進病人更快康復，縮短住院時間。

老年食管癌病人圍手術期實施ERAS治療方案，體液免疫和細胞免疫功能均有所提高，同時能縮短住院時間，可能的機制包括：（1）ERAS可以降低應激，減少對免疫系統的不良刺激；（2）避免術中低體溫，可以減輕對免疫系統的抑制；（3）縮短術前禁食禁飲時間、術后早期進食有利于改善病人營養狀態，從而避免免疫功能不良。綜上所述，外科醫生、護士及麻醉醫師共同組成的ERAS有效合作團隊，有利于食管癌病人術后早期康復，將成為外科發展的新趨勢。