重癥肺結核合并肺曲霉菌病患者免疫水平回顧性分析

冀小波 毛敏杰 黃曉慶 徐節坤 潘曉鴻 潘 蕾 邱君克 汪彩紅

肺結核患者合并曲霉菌感染常在臨床中出現，若診治不及時會影響患者的最終結局[1]。然而，肺結核與肺曲霉菌病的臨床及影像學表現具有相似性，存在一定的誤診率。目前認為結核病（包括重癥結核病）的發病及病情進展與機體免疫水平有關。當前關于合并肺曲霉菌病的重癥肺結核患者的免疫水平的研究甚少。本研究檢測重癥肺結核合并肺曲霉菌病患者外周血中T 細胞（CD3+細胞、CD4+細胞、CD8+細胞、CD4/CD8）、B 細胞[總B 細胞、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、補體3（C3）、補體4（C4）]、自然殺傷（natural killer，NK）細胞等指標，探討其免疫水平改變，報道如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2009 年1 月—2019 年9 月在浙江省中西醫結合醫院結核病診療中心結核監護室住院治療的重癥肺結核合并肺曲霉菌病患者30 例作為觀察組，同時隨機選擇同期不合并肺曲霉菌病的重癥肺結核患者40 例作為對照組；70 例患者診斷均符合下述肺結核、重癥肺結核、肺曲霉菌病診斷標準。本研究經醫院倫理委員會審核通過，所有患者本人或其授權人或其監護人知情同意參加此項研究。

1.2 診斷標準 肺結核診斷參考《WS 288-2017 肺結核診斷》[2]。重癥肺結核目前尚無統一診斷標準，結合長期臨床實踐及研究，本研究中重癥肺結核患者為肺結核患者合并臟器功能不全甚至衰竭，包括呼吸系統、泌尿系統、消化系統、循環系統、中樞神經系統等，根據其病情需要入住結核監護室進行治療的患者。肺曲霉菌病的診斷參照《2008 年美國感染病學會（IDSA）曲霉菌病治療指南》[3]。

1.3 排除標準 不符合重癥肺結核或肺曲霉菌病診斷標準者；合并惡性腫瘤、免疫相關性疾病，近1 個月服用免疫抑制劑藥物者或近1 個月使用提高免疫力藥物者；臨床資料不完整者等。

2 方 法

2.1 免疫球蛋白及淋巴細胞亞群的檢測 采集患者空腹外周血進行檢測。其中2mL 血液置于EDTA 抗凝管中使用美國Beckman Coulter 公司的流式細胞儀進行流式細胞分析。使用購自美國Beckman 公司的五分類血球計數儀對2mL 血液進行白細胞計數，再計算出各淋巴細胞亞群的計數值。2mL 血液采用免疫投射比濁法測定免疫球蛋白，主要試劑及儀器熒光標記小鼠抗人單克隆抗體CD4-FITC/CD8-PE，CD3-PC5，CD3-FITC/CD15+56-PE/CD19-ECD/CD45-PC5 及相應同型對照、溶血素等均購自法國Immunotech 公司。

2.2 統計學方法 應用SPSS 21.0 軟件，計量資料以均數±標準差（） 描述，符合正態性分布（方差齊）的兩組計量資料采用兩樣本t 檢驗，否則采用秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組重癥肺結核患者一般資料比較 觀察組男28 例，女2 例，年齡（59.41±3.14）歲；病程（15.17±2.01）個月。對照組男37 例，女3 例，年齡（61.10±2.19）歲；病程（13.83±2.19）個月。兩組患者年齡、性別、病程等比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 兩組重癥肺結核患者外周血免疫球蛋白及補體（IgA、IgG、IgM、C3、C4）檢測結果 合并肺曲霉菌病的重癥肺結核患者IgA、IgM、C4 水平明顯低于未合并肺曲霉菌病的重癥肺結核患者（P＜0.05）；兩組的IgG、C3 檢測結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

3.3 兩組重癥肺結核患者外周血淋巴細胞及CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8、總B 細胞水平比較 合并肺曲霉菌病的重癥肺結核患者CD4+細胞、CD4/CD8、總B 細胞水平均明顯低于未合并肺曲霉菌病重癥肺結核患者，CD8+細胞水平明顯高于未合并肺曲霉菌病重癥肺結核患者（P＜0.05）；兩組的CD3+細胞檢測結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 兩組重癥肺結核患者外周血免疫球蛋白及補體水平比較（g/L，）

表1 兩組重癥肺結核患者外周血免疫球蛋白及補體水平比較（g/L，）

注∶觀察組為重癥肺結核合并肺曲霉菌病患者；對照組為不合并肺曲霉菌病的重癥肺結核患者；IgA 為免疫球蛋白A；IgG 為免疫球蛋白G；IgM 為免疫球蛋白M；C3 為補體3；C4 為補體4；與對照組比較，aP＜0.05

表2 兩組重癥肺結核患者外周血淋巴細胞及其亞群水平比較（）

表2 兩組重癥肺結核患者外周血淋巴細胞及其亞群水平比較（）

注∶觀察組為重癥肺結核合并肺曲霉菌病患者；對照組為不合并肺曲霉菌病的重癥肺結核患者；與對照組比較，aP＜0.05

3.4 兩組重癥肺結核患者外周血NK 細胞水平比較兩組NK 細胞檢測結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組重癥肺結核患者外周血NK 細胞水平比較（%，）

表3 兩組重癥肺結核患者外周血NK 細胞水平比較（%，）

注∶觀察組為重癥肺結核合并肺曲霉菌病患者；對照組為不合并肺曲霉菌病的重癥肺結核患者；NK 為自然殺傷

4 討論

機體的免疫狀態是結核病發病的重要因素之一。結核桿菌侵入人體后先后啟動固有免疫和適應性免疫系統進行免疫防御。固有免疫是免疫系統的第一道防線，其中NK 細胞可以直接或間接殺滅結核桿菌[4]。文獻報道，結核患者外周血NK 細胞比例明顯低于非結核患者[5]。適應性免疫包括細胞免疫和體液免疫。T 細胞介導的細胞免疫應答在肺結核的發病中起關鍵作用[6-7]。CD4+T 細胞通過分泌多種細胞因子，如IFN-Y、IL-2、TNF-α 等，激活巨噬細胞，抑制胞內結核菌的生長，其在肺結核患者表達水平明顯低于健康人群[6]。CD8+T 細胞也是人體淋巴免疫的重要方面，相關研究表明其在活動性結核患者中表達水平略有升高；肺結核患者外周血CD4+/CD8+水平較健康人明顯下降[8-10]。B 細胞在抗原刺激下可分化為漿細胞，從而合成和分泌抗體（免疫球蛋白），主要執行機體的體液免疫[11]。研究發現，肺結核患者外周血IgA、IgG、IgM 高于健康對照組，提示在肺結核發病過程中體液免疫具有免疫防御作用[12-13]。

研究發現，肺結核繼發曲霉菌感染者多與肺部基礎疾病和免疫狀態有關[1]。既往研究發現，重癥結核病患者相比普通結核病患者具有更低的免疫水平，且免疫指標可以作為判斷疾病嚴重程度的參考指標。毛敏杰等[14]將2557 例普通結核患者與156 例重癥結核病患者免疫指標檢測結果對比發現，重癥結核病患者外周血CD3+T 細胞、CD4+T 細胞、NK 細胞、B 細胞、IgA、IgG、IgM、補體C3 及補體C4 等水平明顯低于普通結核病患者，提示重癥結核病患者的細胞和體液免疫水平均明顯低于普通結核病患者。俞朝賢等[15]對結核重癥監護室患者與普通結核病房患者的外周血CD4+T 淋巴細胞比較發現，前者明顯低于后者，可以體現重癥結核病患者具有更差的免疫水平。

目前關于重癥肺結核合并肺曲霉菌病患者的免疫狀況研究較少。本研究結果顯示，重癥肺結核合并肺曲霉菌病的患者外周血IgA、IgM、C4、總B 細胞、CD4+細胞、CD4/CD8 水平較未合并肺曲霉菌病患者明顯下降，CD8+細胞水平明顯升高（P＜0.05）。在本研究中兩組間IgG、C3、NK 細胞、CD3+細胞水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），可能與收集到的樣本量較少有關。免疫水平低下可作為重癥肺結核患者并發肺曲霉菌病的原因之一。提示在臨床工作中可以對重癥肺結核患者的免疫狀況進行干預以減少肺曲霉菌病的發病率，提高肺結核診治療效。

綜上所述，本研究發現重癥肺結核合并肺曲霉菌病患者相對于重癥肺結核患者具有更差的免疫水平，對重癥肺結核患者合并肺曲霉菌感染的臨床診治有指導價值。