基于文獻研究分析中藥治療心力衰竭合并抑郁的用藥規律

余梅平，盧健棋，朱智德，王慶高，潘朝鋅，溫志浩

心力衰竭指由于心臟結構或功能異常導致心室收縮或舒張功能受損，進而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征[1]。據統計，我國心力衰竭病人約450萬人，心血管病及危險因素的增加導致終點事件心力衰竭患病率和病死率進一步增加[2]。因此，心力衰竭將在長時間內為我國慢性心血管疾病的首要死亡原因。心力衰竭病人合并抑郁現象普遍，但由于病人疲乏、失眠、體重變化及自主神經癥狀易被心力衰竭臨床表現掩蓋，故常被忽視。有研究表明，抑郁情緒是心血管不良事件的獨立危險因素[3]，抑郁嚴重程度與心血管功能失調及心力衰竭進展呈正相關，在患有冠狀動脈疾病人群中明顯，不僅增加心力衰竭發生風險，而且嚴重影響病人生活質量，增加死亡率和臨床不良事件發生率[4]。隨著雙心醫學模式推行，強調在治療心血管基礎疾病同時關注心理障礙，注重身心同治[5]。目前，心血管領域推薦使用的抗抑郁藥物多為5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)，因其遠期預后有待進一步研究，且有較多不良反應發生，在一定程度上降低病人用藥依從性。中醫藥治療心力衰竭合并抑郁因臨床療效確切、不良反應少而發揮較大優勢。本研究通過對中醫藥治療心力衰竭合并抑郁的文獻進行收集、整理和統計，從單味藥應用、藥物類別、藥物性味、藥物歸經方面多角度分析總結中醫藥治療心力衰竭合并抑郁的用藥規律，闡明心力衰竭合并抑郁的中醫病因病機，以期為中醫藥較好地治療心力衰竭合并抑郁提供有效參考與數據支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對中國期刊全文數據庫、維普中文科技期刊數據庫、萬方學術期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻數據庫進行檢索，檢索時間為建庫至2019年10月；采用主題詞及字段檢索，檢索詞為“心力衰竭”“心衰”“心功能不全”“抑郁”“中藥”。

1.2 納入標準 文獻類型：以心力衰竭合并抑郁為主要研究疾病的臨床研究文獻，包括臨床隨機對照試驗、病例對照、療效觀察等；文獻要求：注明治療方劑的所有藥物組成，中成藥成分需經國家標準認證；療效評估：治療方劑、中成藥總體療效確切，有具體評價指標。

1.3 排除標準 個案報道、理論闡述、機制或經驗探討、系統綜述、動物研究等；重復發表的文獻、研究對象相同，不同指標分別發表的文獻；治療方法為針灸、耳穴壓豆、氣功的文獻；僅有方劑名稱而無具體藥物組成的文獻；療效不確切的文獻。

1.4 文獻篩選 將各數據庫檢索到的文獻導入Endnote軟件，通過軟件功能識別刪除重復文獻，再由兩名研究人員分別閱讀題目和摘要，對明顯不符合納入標準的文獻進行排除，對符合納入標準文獻進行全文下載，通過仔細閱讀全文進一步剔除不合格文獻及隱秘性較高的重復文獻。

1.5 數據提取與錄入 對納入文獻進行數據提取，主要內容包括第一作者及發表時間、研究對象基本信息、干預措施(治療方劑具體中藥組成、中成藥所含成分、西醫常規治療)、療效評價指標(心功能指標、抑郁量表評分、不良反應發生情況)。由1名研究員將相關數據錄入統計軟件，并根據2015年《中藥藥典》[6]對方劑中出現的藥物名稱進行規范化處理，如“夜交藤”統一為“首烏藤”；“全蟲”統一為“全蝎”；“仙靈脾”統一為“淫羊藿”；“淮山”統一為“山藥”等，對中成藥進行規范命名，如“疏肝解郁膠囊”統一為“舒肝解郁膠囊”。再由另1名研究員負責核對，以確保錄入信息準確無誤。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 共檢索到文獻3 402篇(中國期刊全文數據庫728篇、維普中文科技期刊數據庫470篇、萬方學術期刊全文數據庫1 081篇、中國生物醫學數據庫1123篇)，其中重復文獻2235篇，題目不符文獻1 027篇，摘要、全文不符100篇，僅有方劑名稱而無具體藥物組成文獻1篇，同一研究多次報道文獻7篇，最終納入中藥治療心力衰竭合并抑郁的臨床研究文獻32篇，其中臨床隨機對照試驗31篇，發明專利1篇。各臨床隨機對照試驗均表明治療組對心力衰竭合并抑郁病人心功能指標、抑郁量表評分改善作用優于對照組或與對照組等效，其中4篇涉及治療組不良反應少于對照組。專利中藥制劑臨床觀察結果提示慢性心力衰竭合并抑郁病人治療后心功能、抑郁癥狀較治療前明顯改善，且無明顯不良反應的發生。

2.2 心力衰竭合并抑郁藥物使用頻次分布 本研究納入方劑32首，共涉及中藥79種，用藥頻次274次，所納入文獻使用頻次最高的前10位中藥分別為柴胡、丹參、白芍、茯苓、川芎、甘草、郁金、白術、合歡皮、桂枝。詳見表1。

表1 心力衰竭合并抑郁藥物使用頻次分布

2.3 心力衰竭合并抑郁藥物類別分布 將所有中藥按不同類別進行歸類，前4位分布為：活血化瘀藥(17.88%)、理氣藥(16.42%)、補氣藥(14.23%)、安神藥(12.04%)，占藥物類別總頻次的60.58%。詳見表2。

表2 心力衰竭合并抑郁藥物類別分布

2.4 心力衰竭合并抑郁藥物藥性與藥味分布 心力衰竭合并抑郁藥物藥性以溫(37.97%)為主；藥味主要是甘(32.31%)、辛(26.92%)、苦(26.92%)，此3味占全部藥物與藥味頻次的86.15%，其次為酸(4.61%)、淡(3.85%)、澀(3.08%)、咸(2.31%)。詳見表3、表4。

藥性頻次(次)百分比(%)溫3037.97寒2430.38平2025.32凉33.80熱22.53

2.5 心力衰竭合并抑郁藥物歸經分布 對心力衰竭合并抑郁中藥的歸經分布進行統計，以心經(19.80%)、肝經(19.80%)為主，此二經占39.60%，其次為脾經(15.23%)、肺經(13.20%)、腎經(10.66%)。詳見表5。

藥味頻次(次)百分比(%)甘4232.31辛3526.92苦3526.92酸64.61淡53.85澀43.08咸32.31

歸經頻次(次)百分比(%)心經3919.80肝經3919.80脾經3015.23肺經2613.20腎經2110.66胃經157.61膀胱經84.06膽經73.55大腸經52.54小腸經31.52三焦經31.52心包經10.51

3 討 論

現代醫學認為心力衰竭合并抑郁的主要病機歸納為“虛”“瘀”“郁”，本虛標實、虛實夾雜居多，發病主臟在心、肝，與脾、肺、腎密切相關[7]?！秲冉洝吩唬骸靶恼撸髦?，神明出焉”“肝者，罷極之本，魂之居也”。心主血脈，主神明，肝藏血，主疏泄，喜調達而惡抑郁，以氣為用，能調暢一身氣血，為氣機之樞，心肝二者共同調節人體精神情志活動[8]?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。清·王孟英云：“七情之病，必從肝起”。若心主血脈功能失調，則肝失疏泄，則肝氣郁結，氣機失調，則心脈瘀阻，最終導致心肝失調病理變化[9]。陳士鐸《薛氏醫案》曰：“肝氣通則心氣和”，王冰認為“氣和則神安”。因此，對心力衰竭合并抑郁的治療，宜心肝同調，多以活血行氣、疏肝解郁、補氣養心為主要治法，兼水停、痰飲者，則以利水、化飲為法[10]。

本研究結果顯示，治療心力衰竭合并抑郁藥物以活血化瘀藥、理氣藥、補氣藥、安神藥為主，與該病“虛”“瘀”“郁”的主要病機吻合。此4類藥物中居前3位的核心藥物分別是：丹參、川芎、郁金；香附、枳殼、降香；白芍、甘草、白術；合歡皮、酸棗仁、首烏藤。其次為利水滲濕藥、補血藥、解表藥、清熱藥、開竅藥。居第1位的核心藥物分別是茯苓、白芍、柴胡、梔子和黃芩、石菖蒲?；钛鏊幑πЩ钛铕?，意在治標；理氣藥疏暢氣機，氣行則水行，使水液運行流暢，兼有補而不滯之功；安神藥安定神志；補氣藥補益一身之氣，糾正氣血陰陽虛衰，意在治本。佐以利水滲濕藥滲泄水濕；補血藥滋養陰血，氣血同源，補血以生氣；解表藥通達腠理，通調三焦水道；清熱藥清解里熱；開竅藥醒神開竅。所用藥物中活血化瘀藥、理氣藥所占比例較大，可見本病因“瘀”“郁”所致者較多。故治法當以活血行氣、疏肝解郁為主。

藥物性味方面，本研究結果顯示，藥性以溫性藥為最多，占總頻次的37.97%。藥味出現頻率居前3位的是甘、辛、苦，此3味占全部用藥藥味頻次的86.15%，其次為酸、淡、澀、咸。甘味具有補益、和中、調和藥性、緩急止痛之功，可補益一身之氣以治本虛；辛味具有發散、行氣、行血之用，能行氣行血，使氣行則血行，氣行則水行；苦味能泄、能燥；諸藥性味合參、多法協用以達標本兼治的目的。

藥物歸經方面，本研究結果發現，治療心力衰竭合并抑郁的中藥歸經以心、肝為主，其次為脾、肺、腎。《素問·五臟生成》曰：“肝藏血，心行之”，指出心主血、肝藏血的生理功能，一方面表現為心氣充沛，心血充盈則血行正常，肝有所藏；肝藏血充足，疏泄正常，也利于心行血機能的正常發揮。

綜上所述，通過分析中藥治療心力衰竭合并抑郁的用藥規律，心力衰竭合并抑郁的主要病機以“虛”“瘀”“郁”概括，本質為本虛標實、虛實夾雜。臨床用藥以活血化瘀藥、理氣藥、補氣藥、安神藥為主，藥性以溫性藥為主，藥味以甘、辛、苦為主；主要歸經為心經、肝經。由此可見，中醫藥治療心力衰竭合并抑郁應遵循心肝同調原則，主要以活血行氣、疏肝解郁、補氣養心為法，選用歸心、肝經為主的藥物。本研究總結心力衰竭合并抑郁的用藥規律，歸納該病的主要病機特點，為今后該病的臨床治療遣方用藥提供理論支持，但由于納入文獻樣本量有限，文獻質量不高，故存在一定局限性，今后需臨床實踐進一步驗證。