中醫(yī)功法對(duì)高血壓干預(yù)效果系統(tǒng)評(píng)價(jià)的再評(píng)價(jià)

李冰雪，張雪芳，湯 聰，陸舒婷

隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展，人口老齡化進(jìn)程加劇，高血壓患病率逐年升高。有研究表明，預(yù)計(jì)2025年全球原發(fā)性高血壓人數(shù)將增加至15.6億人[1]，給家庭和社會(huì)帶來巨大負(fù)擔(dān)。運(yùn)動(dòng)療法作為高血壓的輔助治療方法，通過改良生活方式協(xié)助降低血壓、減少藥物使用并控制危險(xiǎn)因素以提高病人生存質(zhì)量，已被推薦為1級(jí)、2級(jí)高血壓的首選非藥物療法[2-3]。八段錦、太極、五禽戲等中醫(yī)傳統(tǒng)功法在我國具有悠久歷史，由于其安全性、簡(jiǎn)便性等優(yōu)勢(shì)，具有廣泛的群眾基礎(chǔ)，且通過動(dòng)靜結(jié)合的動(dòng)作，疏通經(jīng)絡(luò)兼調(diào)氣血，有助于改善各臟腑功能，進(jìn)而影響病人血壓水平，提高生活質(zhì)量[4]。近年來，中醫(yī)傳統(tǒng)功法對(duì)高血壓病人干預(yù)療效的臨床研究逐漸增加，相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)量呈上升趨勢(shì)，但不同系統(tǒng)評(píng)價(jià)在文獻(xiàn)質(zhì)量、分析方法、證據(jù)等級(jí)等方面存在差異，且得出的干預(yù)效果結(jié)論不同。本研究旨在通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)方法，全面系統(tǒng)地評(píng)估中醫(yī)傳統(tǒng)功法對(duì)高血壓的干預(yù)效果，為臨床治療高血壓提供高質(zhì)量證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EBSCO、萬方、維普、知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為建庫至2018年12月。由兩位研究者分別獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)結(jié)果不一致時(shí)共同咨詢第三位研究者，進(jìn)一步參考原文獻(xiàn)協(xié)商解決。文獻(xiàn)檢索采用主題詞與自由詞結(jié)合方式，英文檢索詞包括：hyperten，Baduanjin，eight-section brocade，Taiji，Wuqinxi，Qigong，Chi Kung，therapeutic Chinese exercises，systematic review，Meta-analysis；中文檢索詞包括：高血壓、健身、功法、氣功、八段錦、太極、五禽戲、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、系統(tǒng)綜述、薈萃分析等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 選取基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析，語言限中文、英文；研究對(duì)象為診斷明確的高血壓病人；干預(yù)措施為中醫(yī)傳統(tǒng)功法，如八段錦、太極、五禽戲等，對(duì)照組包括常規(guī)運(yùn)動(dòng)、常規(guī)護(hù)理、空白對(duì)照等；結(jié)局指標(biāo)包括收縮壓、舒張壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、血脂等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例報(bào)告、文摘、述評(píng)及無法獲得全文的文章等；數(shù)據(jù)資料不完整，無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 收集文獻(xiàn)資料，包括第一作者、發(fā)表年份、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、主要結(jié)論等基本信息。由兩名研究者獨(dú)立提取并核對(duì)，觀點(diǎn)不一致時(shí)與第三位研究者協(xié)商解決。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量和證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià) 按照AMSTAR條目[5]和GRADE系統(tǒng)[6]分別對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢得到文獻(xiàn)109篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)11篇，閱讀文題和摘要后排除研究類型、干預(yù)措施等與主題不符的文獻(xiàn)80篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除非傳統(tǒng)功法治療高血壓、非系統(tǒng)評(píng)價(jià)及無法獲取全文等文獻(xiàn)8篇，最終納入10篇Meta分析。

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)中英文各5篇。納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，干預(yù)措施包括八段錦[7，12-13]、太極[11，15-16]、氣功[8-10，14]；10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均對(duì)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中3篇[9-10，15]文獻(xiàn)采用Jadad量表，其余均采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 運(yùn)用AMSTAR條目對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。10篇文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未注冊(cè)且未提供排除文獻(xiàn)清單；3篇[13，15-16]對(duì)研究選擇和數(shù)據(jù)提取不具有重復(fù)性；3篇[14-16]檢索不全面；7篇[9-10，12-16]未將發(fā)表情況考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中；2篇[13，15]未恰當(dāng)?shù)貙⒓{入研究的科學(xué)性運(yùn)用在結(jié)論推導(dǎo)上；7篇[7-9，11，14-16]未評(píng)估發(fā)表偏倚；6篇[9，12-16]未說明利益沖突。詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)共44個(gè)結(jié)局指標(biāo)，文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表3。

表3 文獻(xiàn)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

(續(xù)表)

2.5 主要結(jié)局指標(biāo)

2.5.1 收縮壓 10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均分析中醫(yī)功法對(duì)收縮壓的影響，其中4篇[10，12-13，15]文獻(xiàn)結(jié)果顯示，氣功、八段錦或太極拳可使收縮壓降低6.03～18.93 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量分別為低、低、低、極低)。6篇[7-9，11，14，16]文獻(xiàn)分析單純功法、功法結(jié)合藥物對(duì)收縮壓的干預(yù)效果，結(jié)果顯示：①功法干預(yù)后收縮壓較空白對(duì)照組降低8.2～18.5 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量分別為低、低、低、低、低、極低)；②與單純藥物治療相比，功法結(jié)合藥物干預(yù)降低收縮壓效果明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量分別為低、低、低、低、極低、極低)。1篇[7]Meta分析結(jié)果顯示，八段錦與常規(guī)藥物治療相比，不能有效降低收縮壓(證據(jù)質(zhì)量為極低)； 1篇[9]Meta分析結(jié)果表示，氣功與常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療相比，不能有效降低收縮壓(證據(jù)質(zhì)量為中等)。

2.5.2 舒張壓 10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)均分析功法對(duì)舒張壓的影響，4篇[10，12-13，15]文獻(xiàn)結(jié)果顯示，傳統(tǒng)功法使舒張壓降低3.67～8.95 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量均為低)。5篇[7-8，11，13，16]文獻(xiàn)結(jié)果顯示，與空白對(duì)照組相比，單純功法干預(yù)可有效降低舒張壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量分別為低、極低、低、低、極低)。6篇[7-9，11，14，16]文獻(xiàn)分析功法結(jié)合藥物對(duì)舒張壓的干預(yù)效果，與單純藥物治療相比，舒張壓降低3.55～10.31 mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(證據(jù)質(zhì)量分別為低、低、低、低、極低、低)。1篇[14]Meta分析結(jié)果顯示，八段錦與常規(guī)藥物治療相比，不能有效降低舒張壓(證據(jù)質(zhì)量極低)；2篇[8-9]Meta分析結(jié)果表示，氣功與常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療相比，不能有效降低舒張壓(證據(jù)質(zhì)量均為中等)。

2.5.3 其他結(jié)局指標(biāo) 1篇[12]Meta分析結(jié)果顯示，八段錦可有效降低高血壓病人三酰甘油、總膽固醇和BMI(證據(jù)質(zhì)量分別為低、低、中等)。4篇[7-8，10-11]文獻(xiàn)描述發(fā)生的不良事件，均顯示無相關(guān)不良事件發(fā)生。

3 討 論

3.1 中醫(yī)傳統(tǒng)功法干預(yù)高血壓的效果 改變不良的生活方式、堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)是臨床治療高血壓的要求之一，運(yùn)動(dòng)療法作為高血壓的輔助治療，可增加肌肉力量和體積并發(fā)揮慢性病防治作用[17]。中醫(yī)傳統(tǒng)功法簡(jiǎn)便易行，寓練于樂，能適應(yīng)不同年齡、體質(zhì)需要；且傳統(tǒng)功法內(nèi)外兼修，練習(xí)時(shí)可將運(yùn)動(dòng)、呼吸與精神有機(jī)融合，協(xié)調(diào)三者作用，對(duì)改善高血壓病人血壓水平及生存質(zhì)量等方面起著積極作用[18-19]。

從納入文獻(xiàn)研究結(jié)果可見，在降低血壓方面，單純傳統(tǒng)功法干預(yù)效果顯著[7-9]；將傳統(tǒng)功法與常規(guī)藥物結(jié)合的治療效果優(yōu)于僅藥物治療[14-16]。傳統(tǒng)功法的降壓效果是否優(yōu)于藥物治療或其他運(yùn)動(dòng)尚存在爭(zhēng)議。針對(duì)其他結(jié)局指標(biāo)，僅1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析八段錦對(duì)血脂和BMI的干預(yù)效果。高血壓治療的主要目的是最大限度降低心血管并發(fā)癥和死亡的總體危險(xiǎn)[20]，因此，評(píng)價(jià)干預(yù)效果應(yīng)從多個(gè)結(jié)局指標(biāo)全面評(píng)價(jià)，包括血壓、血脂、血糖、體重、腰臀比等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素及有無重要臟器損害、冠心病或腦卒中發(fā)生等；其次，重視長期效果、短期結(jié)局指標(biāo)不能完全反映疾病復(fù)雜病理過程的全部結(jié)果[21]。因此，進(jìn)一步論證傳統(tǒng)功法對(duì)高血壓的臨床價(jià)值需持續(xù)關(guān)注與高血壓相關(guān)的終點(diǎn)結(jié)局。

3.2 中醫(yī)傳統(tǒng)功法干預(yù)高血壓系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量 本研究通過AMSTAR條目進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示10篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量均不高，影響方法學(xué)質(zhì)量因素主要有：所有系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未提供前期設(shè)計(jì)方案，可能無法保證研究過程精細(xì)度；30%的文獻(xiàn)在選擇研究對(duì)象和提取數(shù)據(jù)方面不具有可重復(fù)性，這可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；70%的文獻(xiàn)未將發(fā)表情況考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中且未評(píng)估發(fā)表偏倚，這可能導(dǎo)致查詢偏倚，或?qū)е录{入較多陽性結(jié)果，夸大干預(yù)效果。

3.3 中醫(yī)傳統(tǒng)功法干預(yù)高血壓系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論的證據(jù)質(zhì)量 雖然Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)被認(rèn)為是高質(zhì)量證據(jù)的重要來源之一，但其質(zhì)量易受多方面混雜因素影響，若不經(jīng)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)被推薦為最佳證據(jù)，可能誤導(dǎo)臨床決策[22]。僅從納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論來看，中醫(yī)傳統(tǒng)功法對(duì)高血壓干預(yù)效果較理想，但采用GRADE系統(tǒng)對(duì)納入研究進(jìn)行證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)在所有結(jié)局指標(biāo)中有5個(gè)(11%)證據(jù)質(zhì)量為中等，其余均為低或極低，這表明其真實(shí)療效可能與估計(jì)療效有較大差異。導(dǎo)致證據(jù)質(zhì)量降低的因素主要包括研究局限性和異質(zhì)性，局限性主要由于大部分研究未實(shí)施盲法，隨機(jī)方法和分配隱藏方面設(shè)計(jì)不充分；由于干預(yù)措施方式和頻次存在較大差異，導(dǎo)致研究異質(zhì)性較大。部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究數(shù)量少，且均為陽性，存在一定程度發(fā)表偏倚的可能。

本研究存在一定的局限性：①納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)干預(yù)措施較復(fù)雜，存在一定的異質(zhì)性，無法進(jìn)行定量合并分析效應(yīng)值；②納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)可能不全面，且原始研究證據(jù)質(zhì)量均不高，可能影響再評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性。

目前關(guān)于中醫(yī)功法的降壓效果是否優(yōu)于藥物或其他常規(guī)運(yùn)動(dòng)尚存在爭(zhēng)議，且初始文獻(xiàn)研究質(zhì)量不高，后期應(yīng)強(qiáng)化臨床隨機(jī)、盲法和分配隱藏等方法學(xué)質(zhì)量，開展高質(zhì)量的相關(guān)研究，并為中醫(yī)功法標(biāo)準(zhǔn)化研究的臨床實(shí)施提供規(guī)范；高血壓治療不僅要使血壓達(dá)標(biāo)，今后研究或臨床工作中，還需持續(xù)關(guān)注與高血壓密切相關(guān)的終點(diǎn)結(jié)局，以期高質(zhì)量的研究為臨床決策提供相關(guān)依據(jù)。