養心定悸膠囊對急性心肌梗死病人PCI術后室性期前收縮、血清炎性因子及心率震蕩的影響

李 臻，張國瑞，崔 杰，耿 廣，張 靜，王立君

急性心肌梗死(AMI)是一種嚴重危害人類身體的心血管疾病，近年來發病率逐年升高，是導致較多病人猝死的主要原因[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)作為目前治療AMI的有效手段之一，能改善病人臨床癥狀并降低病死率，但PCI術后心肌缺血再灌注造成心肌細胞損傷，導致再灌注心律失常發生[2]。炎癥反應證實與AMI、室性期前收縮發生有關，且炎性因子水平作為重要的預測因子對行PCI術病人預后產生重要影響[3]，同時心律震蕩認為可有效預測AMI病人危險性[4]。本研究皆在探討養心定悸膠囊對PCI術后AMI病人室性期前收縮、血清炎性因子與心率震蕩的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取石家莊市第二醫院心內科及急診科2015年11月—2017年3月收治的AMI并行PCI術病人114例，其中男63例，女51例，年齡45～78歲。按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各57例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有病人均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 臨床表現、心電圖等符合西醫診斷標準——《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》，所有病人均為AMI PCI術后[5]；未使用過抗心律失常藥物或停用5個半衰期以上；24 h動態心電圖顯示存在室性期前收縮。

1.2.2 排除標準 嚴重肝、腎、肺及造血功能異常；對研究藥物過敏；妊娠期或哺乳期婦女；惡性腫瘤等全身性疾病；嚴重心律失常；伴有甲狀腺功能亢進癥、電解質紊亂病人。

1.3 治療方法 所有病人均口服氯吡格雷、他汀類藥物、阿司匹林、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β-受體阻滯劑等常規西藥治療。研究組在此基礎上加服養心定悸膠囊(石藥控股集團河北永豐藥業有限公司生產，國藥準字Z19991082)，每次6粒，每日2次。兩組均連續治療8周。詳見表2。

表2 兩組常規用藥情況比較 單位：例(%)

1.4 觀察指標 分別于PCI術后24 h與8周治療后，應用動態心電圖儀評價病人24 h室性期前收縮情況并計算震蕩起始(TO)及震蕩斜率(TS)數值；應用多普勒超聲心動檢查儀對病人左室舒張末期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)和左室射血分數(LVEF)進行測定。治療前后于清晨抽取所有病人靜脈血5 mL，觀察兩組血清炎性因子[包括超敏C反應蛋白(hs-CRP)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)、白細胞介素-6(IL-6)]水平變化情況；采用酶聯免疫分析法測定hs-CRP、MMP-9和IL-6水平，所用儀器為全自動生化分析儀(日立7600型)，試劑盒由上海生工生物股份有限公司提供，整個過程嚴格按照儀器和試劑說明書進行。檢測兩組治療前后肝、腎功能、血常規、尿常規，評估不良反應發生情況。術后隨訪(4.00±1.67)個月，記錄所有病人主要不良心血管事件(MACEs)發生情況。

1.5 臨床療效評價標準 顯效：臨床癥狀明顯改善，室性期前收縮次數減少>90%或消失；有效：臨床癥狀部分改善，室性期前收縮次數減少50%～90%；無效：臨床癥狀無改善，室性期前收縮次數減少<50%或無變化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 術后經8周藥物治療，研究組臨床總有效率為89.47%，高于對照組的71.93%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后24 h室性期前收縮發生次數比較 治療前(即術后24 h)，兩組24 h室性期前收縮次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后經8周藥物治療，兩組24 h室性期前收縮次數較治療前均減少，且研究組低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后24 h室性期前收縮發生次數比較(±s) 單位：次

2.3 兩組治療前后血清炎性因子比較 治療前(即術后24 h)，兩組血清炎性因子MMP-9、IL-6及hs-CRP比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后經8周藥物治療，兩組MMP-9、IL-6及hs-CRP水平較治療前降低(P<0.05)，且研究組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清炎性因子比較(±s)

2.4 兩組心率震蕩相關指標比較 治療前(即術后24 h)，兩組心率震蕩指標TO及TS比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后經過8周藥物治療，兩組TO較治療前均降低，且研究組低于對照組(P<0.05)；兩組TS較治療前均升高，且研究組高于對照組(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組心率震蕩相關指標比較(±s)

2.5 兩組治療前后心功能相關指標比較 治療前(即術后24 h)，兩組心功能指標LVEDV、LVESV及LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后經過8周藥物治療，兩組LVEDV和LVESV較治療前均降低，而LVEF較治療前升高，且研究組優于對照組，差異有統計意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后心功能相關指標比較(±s)

2.6 兩組不良反應發生情況比較 治療期間，兩組肝功能、腎功能、血尿常規、血壓等未發生明顯改變。對照組出現惡心2例、皮膚瘙癢1例、頭暈3例；研究組出現腹脹1例，頭暈3例，嘔吐1例。兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。所有病人未給予特殊處理均自行痊愈。

2.7 兩組隨訪期間MACEs發生情況比較 兩組均無死亡病例發生，研究組MACEs發生4例(7.02%)，低于對照組的9例(15.79%)，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表8。

表8 兩組隨訪期間MACEs發生情況比較 單位：例(%)

3 討 論

AMI是一種嚴重威脅人體健康的心血管疾病，而PCI術可開通閉塞的冠狀動脈，恢復血流及挽救壞死心肌，成為挽救心肌梗死病人生命的主要手段之一，但因PCI術開通血管速度快、血流足，易發生缺血再灌注現象，再灌注過程加重病人心肌損傷并導致心律失常發生，其中以室性期前收縮常見，同時再灌注心律失常也是心臟猝死的重要原因之一[6-7]。PCI術雖然能進行有效的血液重建，但不能抑制血管炎癥反應；同時術后各種并發癥導致病人血管內膜損傷、微血栓形成等，從而易誘發炎性因子釋放，引起機體炎癥反應，最終引起術后各種不良心血管事件發生，嚴重影響預后[8]。因此，如何有效控制PCI術后再灌注心律失常發生和降低機體炎癥反應對改善病人預后具有重要的臨床意義。

炎癥反應在心肌梗死病人梗死心臟修復和不良重塑中起著重要作用，長期炎癥反應導致心肌細胞丟失、收縮功能抑制、室腔擴大、心室壁完整性缺失和心臟破裂等[9]。炎癥反應與PCI術后血栓生成關系密切，即炎癥反應引起體內局部血栓生成，而血栓產生又導致炎癥反應發生[10]。炎細胞在血管內浸潤導致管腔內斑塊破裂與脂質沉積，誘發各種心血管不良事件[11]。hs-CRP和IL-6是目前評價全身炎癥反應的特異性指標，該指標與不良心血管事件發生及術后恢復具有良好的相關性[12]。MMP-9增加血管內斑塊不穩定性，導致斑塊破裂和血栓形成，同時可預測PCI術后血管再狹窄及不良事件的發生[11]。心率震蕩現象為健康心臟竇房結對室性期前收縮反應敏感性變化。竇性心律震蕩現象見于正常機體，而心肌梗死后高危猝死病人中該現象減弱甚至消失[13]。室性期前收縮的多重作用和交感迷走神經功能平衡是產生心率震蕩的主要作用機制[14]。若病人心肌擴張、纖維化等損傷，導致交感和迷走神經沖動異常，迷走神經張力具有一定的抗心律失常作用，迷走神經活性受到抑制，其抗心律失常作用減弱，導致病人心律失常發生并增加猝死危險性，表現為TO增高，TS下降[14]。

有研究表明，中醫藥對PCI術后并發癥控制具有潛在優勢[15]。中醫學認為AMI的發病機制與心失所養、心脈瘀阻有關。根據AMI病人本虛標實的致病特點，PCI治療前以化瘀、通脈等“通”法為主，補氣、養血等“補”法為輔；但PCI術后應以補氣養血為主，輔以化瘀通絡，從根本上改變病人本虛標實[16]。養心定悸膠囊作為一種臨床常用的中成藥制劑，具有益氣補血、復脈定悸、溫陽安神功效，其傳承《傷寒論》中炙甘草湯原方，以炙甘草為君，益氣滋陰、通利血脈；地黃、紅參、阿膠、大棗、麥冬、黑芝麻為臣，養血安神、甘溫補氣；佐以生姜、桂枝，溫通血脈、調和脾胃，諸藥合用達到補血養陰、溫陽益氣的功效[17]。多項藥理學研究表明，炙甘草湯具有抗心律失常作用，影響心肌細胞生理活動狀態及動作電位，恢復自主神經功能，減輕心肌再灌注損傷及心律失常發生，從而對心臟起到保護作用[18-19]。臨床研究表明，養心定悸膠囊能有效改善不穩定型心絞痛病人PCI術后室性期前收縮及心率變異性，其作用機制可能與抑制交感神經有關[17]。

本研究結果顯示，與對照組比較，研究組24 h室性期前收縮次數降低，提示養心定悸膠囊能降低急性心肌梗死病人PCI術后室性期前收縮發生率；IL-6、hs-CRP、MMP-9水平降低，提示養心定悸膠囊減輕炎癥反應；TO、TS心率震蕩改變，提示養心定悸膠囊改善心臟自主神經功能，推測其可能通過調節病人心臟自主神經功能及減輕炎癥效應，從而降低室性期前收縮發生率；心功能指標LVESV、LVEDV、LVEF發生顯著性改變，提示養心定膠囊能提高病人心功能，減輕心肌缺血再灌注損傷。

綜上所述，養心定悸膠囊能有效降低AMI病人PCI術后室性期前收縮發生，同時改善心功能及預后，降低不良心血管事件發生率。養心定悸膠囊對AMI行PCI術后病人的臨床療效確切，其作用機制可能與降低心肌炎癥反應，改善自主神經功能及微循環有關。由于本研究樣本量有限，今后應開展大樣本、隨訪時間較長的多中心隨機雙盲對照研究，并加強在分子水平進行相關藥理機制研究。