急性腦卒中早期認知功能惡化的相關危險因素分析

潘溢丹，王文安

目前，腦卒中已成為我國居首位的致殘/致死性疾病，有研究證實腦卒中導致或加速已存在的血管性認知功能惡化，出現卒中后認知功能障礙(post-stroke cognitive impairment，PSCI)，表現為理解能力、記憶力、定向力、學習能力減退，甚至出現冷漠、抑郁及日常行為改變等[1]。曲艷吉等[2]Meta分析顯示，我國腦卒中病人發病早期(3個月內)PSCI發生率為56.6%，其中30%可能發展為癡呆，嚴重影響病人生活質量，并給社會、家庭造成沉重負擔。多數研究關注腦卒中疾病本身的治療，對PSCI及變化規律和危險因素尚缺乏足夠證據[3-4]。本研究觀察急性腦卒中病人早期認知功能惡化發生率，分析相關危險因素，為PSCI早期診斷、預防及治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年3月—2018年12月在上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院住院治療的急性腦卒中病人100例，其中男54例，女46例；年齡47～80(67.3±4.5)歲。納入標準：①符合全國第4次腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[5]，具有突發的局灶性或全面性神經功能缺損征象，神經功能缺損征象持續>24 h；②卒中發病≤14 d即入院；③年齡18～80歲；④病人或家屬對本研究知情同意。排除標準：①存在意識障礙或視聽障礙病人，無法配合完成認知功能檢查；②既往存在認知障礙病史；③腦外傷、腦腫瘤及硬膜下血腫等非血管性原因所致腦功能障礙；④失訪或死亡。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 病人入院后完善相關臨床資料采集和影像學檢查。①人口社會學特征：包括性別、年齡、文化程度；②既往史：吸煙史(吸煙史6個月以上，每日吸煙量>10支)、嗜酒(飲酒史6個月以上，每日酒精攝入量>30 g或每周酒精攝入量>210 g)、高血壓、糖尿病、既往腦卒中史；③各項檢查：體質指數(BMI)、血壓、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血脂、同型半胱氨酸(Hcy)、頭顱CT及核磁共振；④住院期間治療情況：靜脈溶栓藥、降脂藥、抗血小板聚集藥、降糖藥及降壓藥等。

1.2.2 認知功能評估 由專業神經心理評估師采用蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment-B，MoCA-B)、簡易精神狀態量表(Mini-mental State Examination，MMSE)、臨床癡呆量表(Clinical Dementia Rating Scale，CDR)進行認知功能評估。分別于發病14 d內、3個月后由同一位神經心理評估師評估上述各量表。

1.3 PSCI診斷標準及分組 參照美國心臟協會(AHA)/美國卒中協會(ASA)制定的《急性缺血性腦卒中病人早期管理指南》[6]中PSCI診斷標準，存在認知功能障礙和腦血管影像學證據，且在腦血管病事件(臨床卒中)與認知功能缺陷發生之間具有明確聯系；腦卒中發病之前或之后，未提示因非血管性神經退行性疾病所致認知功能缺損病史。根據病人腦卒中急性期(發病<14 d)、腦卒中后3個月MoCA-B、MMSE、CDR總分變化判斷認知功能惡化或好轉。將所有病人分為惡化組(量表總分減少>2分)和未惡化組(量表總分增加、不變或減少≤2分)[7]。

2 結 果

2.1 急性期與腦卒中后3個月PSCI發生率比較 急性腦卒中病人腦卒中后3個月PSCI發生率高于急性期(發病<14 d)，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。急性腦卒中后3個月，出現認知功能惡化病人24例，其中認知功能惡化10例(41.7%)，認知功能穩定或好轉14例(58.3%)；認知功能正常病人76例，其中認知功能惡化14例，認知功能穩定或好轉62例。

表1 急性期與腦卒中后3個月PSCI發生率比較 單位：例(%)

2.2 急性腦卒中病人早期認知功能惡化的單因素分析 惡化組與非惡化組年齡、性別、文化程度、既往腦卒中史、糖尿病、HbA1c、急性期MMSE、MoCA-B、CDR評分比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；吸煙、嗜酒、高血壓、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥(HHcy)、卒中部位、急診靜脈溶栓治療及抗血小板聚集治療比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 急性腦卒中病人早期認知功能惡化的單因素分析

2.3 急性腦卒中病人早期認知功能惡化的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、既往腦卒中病史、HbA1c、CDR評分是急性腦卒中病人早期認知功能惡化的獨立危險因素(P<0.05)，而文化程度是保護性因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 急性腦卒中病人早期認知功能惡化的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

認知功能是大腦的一種高級功能，主要指記憶、視空間技能、注意、計算、判斷及解決問題的能力等，PSCI具有起病突然、癥狀波動、階梯樣病程、局灶性神經功能障礙等特點[8]。有研究顯示，急性腦卒中病人合并PSCI影響神經功能恢復，其康復時間明顯長于非PSCI者，且可能增加病人發病后1年死亡率[9]。關于急性腦卒中早期PSCI發生率報道差異較大，急性期和發病3個月后發生率為20%～42%，但臨床對其認識和重視不夠，導致其診治率較低[10]。本研究結果顯示，急性腦卒中病人腦卒中后3個月PSCI發生率為38.0%高于急性期(發病<14 d)的24.0%，差異有統計學意義(P<0.05)，同時腦卒中3個月后14例(58.3%)PSCI病人認知功能保持穩定甚至好轉，與周瓊等[11]研究結果一致，提示早期PSCI是可逆的，隨著腦卒中病程進展，具有穩定、惡化、好轉等多種可能。因此，盡早診斷明確認知功能障礙的相關危險因素，對早期干預及改善預后具有重要的臨床意義。

多項研究表明，腦卒中病人腦實質病變及腦血管危險因素均為PSCI主要因素，導致腦部缺血性腦改變及神經元損傷，從而促進PSCI發生，但對PSCI進展機制尚不明確[12-13]。有研究認為PSCI與卒中后海馬、頂葉等膽堿乙酰轉移酶活性、乙酰膽堿濃度持續下降存在相關性[14]。本研究結果發現，年齡越高，腦卒中后3個月認知功能惡化發生率越高(P<0.05)，其可能原因為腦功能隨著年齡增長而衰退，腦動脈趨于硬化，導致老年卒中病人易合并PSCI，且進一步惡化風險隨之增加。文化程度為認知功能惡化的保護性因素，文化程度越高，認知功能趨于穩定或好轉，考慮文化程度與認知水平有關，大腦儲備知識越多，解決問題綜合能力越強，能一定程度上減輕認知功能減退。Love等[15]研究發現，教育程度越高，神經損傷認知功能保護力越強。

本研究多因素Logistic回歸分析結果發現，HbA1c、既往腦卒中病史、急性期CDR評分是急性腦卒中病人認知功能惡化的獨立危險因素。相關研究表明，長期高血糖通過氧化應激反應損害血管及神經元，并通過減少腦組織血流灌注，造成缺氧性腦損傷，從而誘發并加重PSCI[16-17]。HbA1c反映病人近3個月血糖控制情況，不受暫時性血糖影響，其與腦血管病變相關性引起關注。馬孝湘等[18]研究報道，HbA1c每增加1%，記憶力下降0.11%，MMSE評分下降0.2分。既往腦卒中病史者多存在不同程度神經功能障礙后遺癥，陳舊性病灶參與認知功能惡化進展，可作為認知功能惡化的獨立預測指標。本研究結果發現，腦卒中急性期惡化組MMSE、MoCA-B、CDR評分均不如非惡化組病人，但排除其他因素干擾后，僅急性期CDR評分是急性腦卒中早期認知功能惡化的危險因素[OR=1.71，95%CI(1.14，2.54)，P=0.017]，表明急性腦卒中急性期認知障礙程度高常提示認知功能進一步惡化，應盡早給予病人必要干預。

綜上所述，急性腦卒中早期PSCI發生率較高，且高齡、文化程度低、既往腦卒中病史、高HbA1c、高CDR評分病人更易發生早期認知功能惡化，對存在上述因素的急性期腦卒中病人應加強認知功能隨訪，并給予針對性干預治療。