接納與承諾療法對慢性疼痛病人干預效果的Meta 分析

梅興燕，姚玲玉，劉 娜，張愛華

［山東第一醫科大學（山東省醫學科學院）護理學院，山東271016］

國際疼痛協會（International Association for the Study of Pain,IASP）[1]將慢性疼痛定義為：超過3 個月或3 個月以上的持續性或間歇性的疼痛，包括癌性疼痛、神經性疼痛和肌肉骨骼性疼痛等。近年來，慢性疼痛已發展為全球范圍的主要健康問題之一[2]。有研究指出，慢性疼痛發病率較高，全球慢性疼痛爆發率約為11.6%[3]。相關研究表明，慢性疼痛控制不佳不僅對病人的軀體健康造成嚴重的影響，而且會引起失眠、焦慮、抑郁等精神心理的變化，嚴重影響病人的正常生理功能和生活質量[4-5]。接納與承諾療法（acceptance and commitment therapy, ACT）[6-7]是新一代認知行為療法中最具代表性的經驗性行為治療方法，是通過接納、認知解離、體驗當下、以自我為背景的覺察、價值觀和承諾與行動來增強病人心理靈活性的一種治療方法。它提倡病人接納疾病和痛苦, 主動面對生活中的不美好, 幫助病人克服心理僵化，實現其自身的人生價值和生活目標[8]。Dindo 等[9]表明，試圖控制或改變對疼痛的想法，可能會適得其反，往往會導致更嚴重的痛苦，而從理論上講，ACT 是一種有助于提高對慢性疼痛某些方面接受度的替代療法。目前國外對其研究[10-11]較多，國內主要將ACT 用于糖尿病、癲癇與癌癥等慢性病病人心理治療，取得一定療效[12-14]。但在慢性疼痛病人中應用較少。因此，本研究通過薈萃分析的方法，明確ACT 對慢性疼痛病人的干預效果，以期為臨床心理護理干預提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EBSCO、EMbase、中 國 知 網（CNKI）、萬方、維普等多個數據庫，檢索文獻時間為建庫至2019 年6 月30 日，檢索詞采用主題詞與自由詞結合的方式。英文檢索詞：“acceptance therap*/acceptance treatment*/commitment therap*/commitment treatment*/acceptance and commitment therapy”“chronic pain /chronic ache*”；中文檢索詞：“接納療法/接納治療/承諾療法/承諾治療/接納與承諾療法”“慢性疼痛”。

1.2 納入和排除標準 文獻納入標準：①研究對象為年齡≥18 歲，意識清楚，思維正常，符合IASP 的慢性疼痛診斷標準者[1]，且無其他嚴重器質性疾病及嚴重精神障礙、意識障礙者；②研究類型為所有研究ACT對慢性疼痛病人干預效果的隨機對照試驗；③對照組采用常規護理，包括飲食護理、用藥護理和健康教育等，結束試驗后給予ACT 治療，實驗組在常規護理的基礎上采用ACT 對病人進行心理干預；④結局指標為疼痛接納的程度、疼痛強度、焦慮、抑郁及生活質量。文獻排除標準：結局指標不完整的文獻；重復發表的文獻；相關數據不完整的文獻。

1.3 文獻質量評價 由2 名研究人員按照Cochrane手冊5.1.0 質量評價標準[15]對所納入的文獻進行評價。評價內容包括：①隨機序列生成；②隨機方案的分配隱藏；③盲法；④結局指標數據的完整性；⑤選擇性報告數據；⑥其他偏倚。完全滿足上述標準，則文獻質量為“A”級；部分滿足上述標準，為“B”級；完全不滿足上述標準，為“C”級。2 名研究員獨立完成，意見不一致時，由第3 名研究員仲裁。

1.4 資料提取方法 2 名研究者對符合納入及排除標準的文獻進行資料提取，資料提取內容包括：作者、發表年份及研究對象；基線及樣本量；干預措施及對照措施；干預持續時間；結局指標。如果文獻中信息不全，應與通訊作者聯系獲取相關信息。

1.5 資料分析方法 利用RevMan 5.2.0 軟件對納入的文獻進行Meta 分析。通過χ2檢驗結合I2值確定研究間是否存在異質性，若P＞0.1,I2＜50%，提示各研究間無明顯異質性，選擇固定效應模型；若P＜0.1，I2＞50%，提示各研究間異質性較大，選擇隨機效應模型；異質性明顯時采用敏感性分析或亞組分析確定異質性來源。連續型資料或數值型資料采用標準化均方差（SMD）、加權均方差（WMD）來分析統計量。

2 結果

2.1 納入研究的一般情況 經逐層篩選，最終納入11 項隨機對照研究[16-26]。文獻納入流程見圖1，基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入研究的方法學質量 本次納入11 篇文獻，2篇文獻[22-23]的質量等級為A 級；9 篇[16-21,24-26]文獻的質量等級為B 級。納入研究的方法學質量評價結果見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 主要指標的Meta 分析結果

2.3.1 ACT 對慢性疼痛病人疼痛接納程度的影響 7篇文獻[16-20,24,26]（n=630）比較了實驗組與對照組干預后疼痛的接納程度得分。異質性檢驗結果顯示，P=0.14，I2=38%，提示無明顯異質性，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示，兩組差異有統計學意義[MD=12.82，95%CI（10.06，15.58），P＜0.000 01]，見圖2。

圖2 ACT 對慢性疼痛病人疼痛接納程度影響的森林圖

2.3.2 ACT 對慢性疼痛病人焦慮水平的影響 7 篇文獻[16-22]（n=674）比較了實驗組與對照組干預后焦慮得分。異質性檢驗結果顯示，P＜0.000 1，I2=79%，提示存在明顯異質性，采用隨機效應模型進行Meta 分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[SMD=-0.35，95%CI（-0.70，-0.01），P=0.04]，見圖3。

圖3 ACT 對慢性疼痛病人焦慮水平影響的森林圖

2.3.3 ACT 對慢性疼痛病人抑郁水平的影響 8 篇文獻[16-22,24]（n=747）比較了實驗組與對照組干預后抑郁得分。異質性檢驗結果顯示，P=0.06，I2=49%，提示異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[SMD=-0.40，95%CI（-0.54，-0.25），P＜0.000 01]，見圖4。

圖4 ACT 對慢性疼痛病人抑郁水平影響的森林圖

2.3.4 ACT 對慢性疼痛病人生活質量的影響 5 篇文獻[19-20,22,24-25]（n=420）比較了實驗組與對照組干預后生活質量得分。異質性檢驗結果顯示，P=0.31，I2=16%，提示無明顯的異質性，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[SMD=0.39，95%CI（0.19，0.58），P＜0.000 1]，見圖5。

圖5 ACT 對慢性疼痛病人生活質量影響的森林圖

2.3.5 ACT 對慢性疼痛病人疼痛強度的影響 6 篇文獻[17-18,21,23-25]（n=530）實驗組與對照組干預后疼痛強度得分。異質性檢驗結果顯示，P=0.26，I2=24%，提示異質性可以接受，采用固定效應模型進行Meta 分析。結果顯示：兩組差異有統計學意義[MD=-0.35,95%CI（-0.66，-0.05），P=0.02]，見圖6。

圖6 ACT 對慢性疼痛病人疼痛強度影響的森林圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學質量 本研究納入的11 篇文獻，共1 041 例病人，除2 篇文獻質量等級為A 級，9 篇文獻質量等級均為B 級，總體質量中等。9 篇文獻描述了隨機分組的方法，均交代其失訪的情況及退出原因；6 篇文獻報告了分配隱藏方法；4 項研究對研究對象實施了盲法，1 項研究對研究對象和干預實施者實施了雙盲，4 項研究對結果測評者實施了盲法；9 篇研究文獻對照組及干預組的基線資料均具有可比性。因此，本次納入的文獻Meta 分析結果具有較高的可靠性。

3.2 ACT 對慢性疼痛病人效果分析 有研究表明，基于ACT 的干預措施對慢性疼痛病人有效，從而能夠更有力地評估其對病人身心健康的影響[27]。首先，Karlin 等[28]比較了76 名老年和655 名年輕抑郁癥退伍軍人接受ACT 治療后的結果，發現兩組病人的抑郁和生活質量都有顯著的改善。其次，McCracken 等[29]對一組40 歲的老年人在接受基于ACT 的3～4 周住院病人跨學科慢性疼痛治療方案后，疼痛嚴重程度、身心障礙、疼痛接受度和基于價值觀的行動均得到了改善。Yu 等[30]報道了以ACT 為導向的治療能改善病人對疼痛的認知，提高其心理靈活性及社會適應能力。然而，這些研究中涉及的隨機對照試驗較少，缺乏規范的干預措施，包括干預的時間、隨訪的時間及方法等。

本研究結果顯示，與常規治療組相比，實驗組病人對疼痛接納的程度明顯提高。Akerblom 等[31]將409 例病人分為ACT 組和對照組，ACT 組進行每周1 次、持續5 周的ACT 治療，結果顯示ACT 組的慢性疼痛病人對疼痛的接納程度明顯提高，與本研究結果一致。

有研究表明，慢性疼痛病人的病情、病程、社會環境及心理狀況不同，但大部分慢性疼痛病人均存在焦慮、抑郁的癥狀，嚴重影響其生活質量[32]。Lin 等[33-34]的研究發現，與常規護理組相比，ACT 可緩解抑郁和焦慮的癥狀，且對抑郁有顯著作用，但對焦慮有輕微的影響。同時，Yu 等[30]指出以行為為導向的治療與自我語境的改善和功能的改善有關，而自我語境的改變又與疼痛相關的一些干擾、工作和社會調節以及抑郁的改變有關。表明以ACT 為導向的治療可以明顯改善慢性疼痛病人的抑郁情緒障礙，促使病人心境的改變，提高病人的心理彈性水平及心理靈活性，有效改善其生存質量。Wetherell 等[35]闡述了在老年人中，慢性疼痛與較差的認知功能、身體殘疾和活動能力下降有關，而ACT 干預已被證明是治療老年慢性疼痛和疼痛病因的有效方法，且對疼痛的應對、情緒和身體功能的調整有積極作用。以上相關研究均與本系統評價結果一致，ACT 可以有效地控制慢性疼痛病人的焦慮、抑郁情緒，提高病人的生活質量。

同時Meta 分析結果顯示，與常規治療組相比，ACT 組干預后疼痛強度的改善優于常規護理組。有研究表明，ACT 可幫助病人減輕疼痛，緩解疼痛的癥狀、功能性殘疾、心理痛苦，并且慢性疼痛病人的日常生活能力有所改善[36]。Hayes 等[37]研究表明，ACT 可明顯改善病人對疼痛的認知和接受度，讓其了解精神因素對慢性疼痛的影響，幫助病人重塑對日常生活的認知, 提高其生活質量。

以上研究均表明，ACT 可改善慢性疼痛病人的臨床癥狀，減輕病人的疼痛,降低病人的焦慮等負性情緒，生活質量也有所提高。

3.3 研究的局限性及對未來的啟示 本研究存在以下局限性：①本系統評價納入的相關研究文獻較少，僅為已發表的中英文文獻，可能存在納入文獻不足和發表偏倚的可能，且文獻總體質量中等；建議今后相關文獻的研究采用隨機和盲法，降低測量偏倚。②ACT 干預的方法、干預和隨訪的時間及樣本量不一致，相關研究存在較大的異質性；建議相關研究實施統一、規范的干預方案，避免產生較大的異質性。③目前國內對于ACT 長期干預和隨訪的文獻較少，且缺乏系統、規范的干預措施；建議今后的相關研究增加對長期干預效果的觀察與探討，制定系統、規范的干預措施。

4 小結

本Meta 分析結果顯示，與常規護理相比，ACT 可明顯幫助病人減輕疼痛癥狀，降低其焦慮和抑郁水平，提高病人的生活質量。建議今后在臨床應用中，通過開展大樣本、多中心和長期的隨機對照試驗，為臨床護理干預提供更可靠的循證依據。