老年膿毒癥誘發急性腎損傷患者血清NGAL、CysC水平變化及診斷價值研究

許慧慧，吳維雄，于 航，謝承志

(海南醫學院第二附屬醫院 重癥醫學科，海南 海口570100)

急性腎損傷(AKI)為膿毒血癥(sepsis)常見的并發癥，發病率高達30%-50%[1]，患者臨床表現僅為少尿或無尿，血肌酐輕度上升，尤其老年患者,臨床癥狀體征更不明顯[2]。中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白(NGAL)為最初在激活的中性粒細胞中發現的一種小分子量的分泌蛋白質，近年研究顯示[3]NGAL是患者腎小球濾過率降低時敏感指標。胱抑素(Cys C)僅通過腎小球濾過而被清除，并在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代謝分解，其血液濃度僅由腎小球濾過率決定，為一種反映腎小球濾過率變化的理想內源性標志物。本研究回顧性分析我院重癥監護室(ICU)93例膿毒血癥患者臨床資料，旨在研究血清NGAL和Cys C在老年膿毒血癥患者并發早期急性腎損傷診斷的臨床應用價值。

1 對象與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年1月我院ICU 93例膿毒血癥患者為研究對象， 膿毒血癥的診斷均符合SCCM以及ESICM發布的膿毒血癥診斷標準3.0版相關診斷標準，其中41例合并急性腎損傷患者設為AKI組，男29例，女12例，年齡62-77歲，平均71.6±5.8，急性腎損傷診斷參考阿姆斯特丹急性腎損傷合作研究會確定急性腎損傷的 AKI 診斷標準；52例無急性腎損傷膿毒血癥患者設為對照組，其中男31例，女21例，年齡65-79歲，平均72.3±5.9，兩組研究對象在性別構成及平均年齡上無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。研究對象的選擇注意排除慢性腎病、惡性腫瘤、冠心病及近1月內有腎毒性藥物應用史者。

1.2 方法

膿毒血癥患者在轉入ICU時1 h、6 h、12 h分別抽取靜脈血5 ml，離心分離血清檢測NGAL、Cys C及肌酐(Scr)，NGAL檢測方法為膠乳增強免疫比濁法，試劑盒使用上海申科生物有限公司產品，Cys C及Scr檢測方法均為酶法，試劑使用寧波美康生物有限公司產品，全自動生化分析儀為HITACHI7600。比較兩組研究對象血清NGAL、Cys C及Scr的3次監測平均濃度差異，比較各組研究對象各時段血清NGAL、Cys C及Scr的濃度變化，分析血清NGAL、Cys C及Scr對老年膿毒血癥急性腎損傷的診斷價值。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 AKI組及對照組血清NGAL、Cys C及Scr的3次監測平均濃度比較

經t檢驗分析，AKI組血清NGAL、Cys C及Scr的3次監測平均濃度均高于對照組， 均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 AKI組及對照組研究對象血清NGAL、Cys C及Scr的3次監測平均濃度差異

2.2 AKI組及對照組各時段血清NGAL、Cys C及Scr的濃度變化比較

對照組1 h、6 h及12 h血清NGAL、Cys C及Scr的濃度比較經方差分析，均無統計學差異(P>0.05)，AKI組1 h、6 h及12 h血清NGAL、Cys C及Scr的濃度比較經方差分析，均有統計學差異(P<0.05)，組間兩兩比較經SNK法，AKI組1 h、6 h及12 h血清NGAL、Cys C的濃度依次升高，任意組間差異均有統計學意義(P<0.05)，AKI組1 h、6 h的血清Scr濃度無統計學差異(P>0.05)，AKI組12hScr濃度開始升高，均高于1 h、6 h的血清Scr濃度，差異具有統計學意義(P<0.05)。AKI組與對照組同一時段血清NGAL、Cys C及Scr的濃度經t檢驗分析，AKI組6 h、12 h血清NGAL、Cys C及Scr的濃度均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，AKI組1 h血清Cys C濃度高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 AKI組及對照組研究對象各時段血清NGAL、Cys C及Scr的濃度變化比較

3 討論

膿毒血癥為重癥監護室常見危重癥，死亡率可高達25%-63%[4]，患者因感染導致多器官功能衰竭危及生命。急性腎損傷是膿毒血癥常見的一種并發癥，細菌釋放的毒素刺激機體產生的大量的炎癥介質促使腎血管微血栓形成，引起腎小球灌注壓及濾過率的大幅降低導致急性腎損傷的發生，急性腎損傷病情十分兇險，預后極差。早期診斷、早期預防、及時阻斷、逆轉腎功能損傷為防治急性腎損傷的關鍵[5]。目前傳統的急性腎功能損傷監測指標諸如血肌酐均存在敏感性不高，影響因素眾多等缺點，對于急性腎損傷的早期診斷均有一定的局限性。NGAL屬于脂質運載蛋白家族，在中幼粒細胞與晚幼粒細胞分化合成階段合成，主要表達于腎近曲小管上皮細胞，在腎損傷時表達增高誘導中性粒細胞凋亡，保護腎組織，NGAL對腎近曲小管上皮細胞損傷有較高的敏感性[6]。Cys- C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，為小分子非糖化蛋白質，腎臟為Cys C的唯一清除場所，是反映腎小球濾過率的敏感指標。

老年膿毒血癥患者易發生急性腎損傷，其中膿毒血癥對腎臟血流動力學的影響，腎小球內微血栓的形成以及細胞的凋亡均與急性腎損傷關系密切[7，8]。臨床對于急性腎損傷診斷的常規指標為血清Scr，多研究證明血清Scr在腎損傷的早期診斷上存在較大缺陷，性別、年齡、基礎疾病、藥物等內外因素均可影響血清Scr濃度[9]，且Scr對于急性腎損傷的敏感性較差，多數患者在腎功能損傷24 h后才出現血清濃度的升高[10]。本研究對老年膿毒血癥患者急性腎損傷NGAL、Cys C及Scr進行了比較，結果表明NGAL、Cys C及Scr與對照組比較均出現了改變，其中Cys C及NGAL升高較快，而急性腎損傷患者血Scr在12 h才出現升高，說明在老年膿毒血癥患者中對于急性腎功能的監測，Cys C及NGAL的敏感性均優于傳統的腎功能監測指標Scr。有研究表明[11]膿毒血癥患者在發生急性腎損傷2 h內NGAL即可發生升高，在發生急性腎損傷24 h及48 h的NGAL濃度診斷急性腎損傷的準確度可達88%及87%，炎癥狀態下，中性粒細胞釋放大量NGAL，伴隨急性腎功能損傷，腎小球濾過率降低影響了NGAL的清除，導致NGAL在疾病早期的大幅升高[12]。研究指出NGAL的升高與毒素對腎小管的急性損傷以及腎缺血關系密切[13]。Cys C為反映腎小球功能的內源性指標，腎小管上皮細胞受嚴重損傷時，對Cys C的降解能力急劇下降，造成血清Cys C濃度的上升[14]。在本研究中Cys C與NGAL一樣均早于Scr發生變化，對老年膿毒血癥患者早期腎損傷的早期監測具有重要的臨床意義。

綜上所述，Cys C與NGAL在老年膿毒血癥患者中急性腎損傷的監測具有重要的臨床應用價值。