隔姜灸聯合中醫熏蒸干預肩周炎效果的護理研究

楊雪玉 張 艷 郭秀君

（1 南京市江寧區中醫醫院，江蘇 南京 210000；2 南京市中醫院，江蘇 南京 210000）

肩周炎是臨床上的常見病、多發病，主要是由于肩關節囊及其周圍軟組織的慢性特異性炎癥引起以關節疼痛和活動受限為主要癥狀的慢性疾病。肩周炎嚴重影響患者的日常生活，大大降低了患者的生活質量，給個人、家庭和生活帶來了嚴重的不便。雖然此病具有自愈性，但仍有大部分的患者肩關節的活動度無法恢復到正常水平。在中醫理論中，肩周炎屬于“痹癥”范疇，風寒濕為外因，氣血不足為內因。針刀綜合治療配合功能鍛煉成為是治療肩周炎的常見療法，小針刀療法是中西醫結合的產物，既保留了傳統醫學針的特點，又增加了現代醫學刀的優勢[1]。中醫護理有其自身的特點及療效，在減輕患者的病痛，促進康復方面發揮著重要作用。2006年國家中醫藥管理局制定的《中醫護理常規及操作標準》涉及22項中醫護理技術，為了探討更適宜于小針刀治療肩周炎患者的中醫護理技術，筆者做了如下研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2018年1月至2018年12月在本院門診及住院的肩周炎患者60例，隨機分為兩組，對照組30例中，男10例，女20例：年驗38～71歲，平均（46.79±12.65）歲。治療組30例中，男13例，女17例；年齡36～79歲，平均（50.32±10.03）歲。抽取的治療與觀察組的肩周炎患者年齡、性別等數據資料差異性較小，經統計學分析具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標準：首先對獲得的實驗數據進行分析和整理，并根據2016年WHO制定的《中醫病癥診斷肩周炎的治療標準》進行統計處理并擬定診斷標準。

1.3 納入標準：符合以上診斷標準，經CT或X線檢查明確診斷，均自愿接受隨機分組且簽署知情同意書的患者

1.4 排除標準：①肩部軟組織創傷、骨折、脫位及感染性炎癥者；②肩關節腫瘤、結核或風濕性關節炎患者；③合并心腦血管、肝腎等嚴重疾病的患者；④皮膚溫覺感知遲鈍者；⑤不配合治療，依從性差的患者。

1.5 護理方法

1.5.1 對照組

1.5.1.1 給予小針刀治療及常規護理。小針刀治療：治療前用記號筆標明肩周炎的痛點，每次取其中的1～2點。常規消毒鋪巾，把刀口壓在選好的痛點上，避開大血管和神經，使針刀刺入皮膚，摸索進針至病所，做切開剝離法或縱行疏通剝離法。每6 d做1次，以1次作為1個療程，共進行2個療程。

1.5.1.2 常規護理：①基礎護理：肩關節炎多由風、寒、濕邪侵入關節所致，根據寒者熱之的治療原則，給患者提供向陽偏干的居住環境，空氣流通，注意肩部保暖，避風寒，避免穿露肩裝，洗冷水澡等。②情志護理：在操作前為患者詳盡講解疾病發生發展及治療的相關知識，并通過講解治療成功案例來增加患者治療信心，提高治療依從性。制定肩周炎健康宣傳手冊發放給患者。③飲食指導：指導患者治療前勿空腹或過飽，日常多食富含高鈣、高蛋白的食物，如牛奶、雞蛋等，以減輕關節癥狀。④康復鍛煉指導：選用面對面演示法進行指導。爬墻運動：讓患者側面站立靠近墻壁，在墻壁上做一高度標志，用手指接觸墻壁，逐步向上移動，做肩關節外展上舉動作，每天3次，每次5～10 min，逐日增加上臂外展上舉度數。肩關節環繞練習；指導患者在早晚作內旋，外展，環轉上臂動作，反復鍛煉。八段錦功法：指導患者每日跟著我科小教員進行八段錦（國家體育總局2003年頒布的新編健身功法）鍛煉[2]。鍛煉時必須緩慢持久，不可操之過急。

1.5.2 治療組：在對照組治療與護理的基礎上，采用隔姜灸聯合中藥熏蒸護理技術。

干預方法：①用物準備：將鮮姜切成直徑4 cm，厚0.2 cm的薄片，約一元硬幣大小厚薄，用針刺數個小孔，將艾絨制成直徑2.5 cm，高2 cm的圓錐形艾柱；熏蒸儀；熏洗藥方為本院經驗方，其主要組成成分有（川烏、草烏、熟地、當歸、生地、桃仁、川牛膝、川芎各、紅花、炙甘草），倒入2000 mL的開水中，并用蒸鍋煮沸溶開，放入熏蒸儀中保溫備用。②取穴：取肩三針穴，靳氏肩三針具體定位：肩髃穴為肩Ⅰ針；肩髃穴同水平前方二寸為肩Ⅱ針，又稱肩前穴；肩髃穴同水平后方二寸即為肩Ⅲ針，又稱肩后穴。③步驟：小針刀取針后將鮮姜置于三針穴處，將艾柱置于生姜上點燃，若自覺灼熱難忍，可在姜片的下方加墊姜片繼續，熱度以皮膚能耐受為宜，每個穴位灸3柱，灸完后隔4 h左右予以中藥熏蒸，每天1次，至小針刀療程結束。

在操作過程中均嚴格遵守中華醫藥學會制定和頒布的相關中醫護理常規技術操作規程實施。

1.6 觀察指標

1.6.1 肩痛程度評價[3]：采用國際通用的疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogus Scale，VAS）對治療前后肩痛程度進行評分，用一條10cm長的視覺模擬尺，水平線或垂直線放置，在標尺的兩端標有從0到10的數字，數字越大表示疼痛程度越強。使用時先向患者解釋0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴重的疼痛，最后了解患者對疼痛的感受處在標尺的哪個位置，得分高者表示疼痛癥狀重。

1.6.2 肩關節功能評定[4]：參照楊氏《肩周炎康復治療功能評定方案》，肩關節功能通過肩關節內旋、外旋、摸背、摸耳，4項指標來評定，以上各項活動均為患者在無外來助力下獨立完成。分別于治療前后進行，應用肩活動功能評分分級法對肩關節功能進行量化評分。肩關節功能等級達5級為完全恢復；肩關節功能等級增加＞2級為顯著有效；肩關節功能等級增加1～2級為有效；肩關節功能等級增加＜1級為無效。

1.6.3 日常生活能力量表評分[5]：運用ADL量表對患者進行日常生活能力評分，包括軀體生活自理量表共6項，工具性日常生活能力量表共八項。

1.7 統計學方法：數據用SPSS22.0軟件分析，計量資料用表示，組間的比較采用t檢驗分析，P＜0.05表示具有顯著差異，在統計學上有意義。

2 結果

2.1 治療組在改善患者疼痛癥狀方面及改善患者肩關節活動度方面均明顯優于對照組。觀察組與治療組的肩周炎患者在治療前，患者的疼痛評分及肩關節活動方面沒有明顯性差異，即（P＞0.05）；而通過對觀察組與治療組應用小針刀及隔姜灸聯合中藥熏蒸護理技術后，患者的疼痛評分及肩關節活動存在明顯性差異，見表1，但自理能力評分方面無明顯性差異（P＞0.05）。

表1 兩組治療前、后VAS及肩關節活動度比較（）

表1 兩組治療前、后VAS及肩關節活動度比較（）

2.2 兩組患者ADL 在治療前、后及組間比較均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 ADL評分比較（）

表2 ADL評分比較（）

3 討論

肩周炎又稱粘連性肩關節囊炎，是肩關節囊及其周圍韌帶、肌腱、肌肉、滑膜囊等發生退行性改變或損傷導致的非特異性炎癥。其發病率為肩部疾病的42%，有研究報道，在40～70歲左右的中老年人群中，此病的患病率為2%～5%。然而隨著人們生活水平的提高，越來越多的人出現飲食不節，導致脾胃損傷，工作生活節奏的緊張，精神壓力大，長時間的伏案工作，肩部肌肉韌帶長時間處于緊張狀態，外加長期吹空調致外感風寒，導致此病的發病率越來越年輕化。肩周炎主要表現為肩關節周圍疼痛、壓痛及關節活動功能障礙，患者患臂外展、后伸、外旋受到明顯限制引起肩關節粘連。其發病多緩慢，病史纏綿難愈，病程較長，反復發作，但有研究指出[6]，60%病例不能完全恢復正常，患肩活動低于對側正常肩關節，嚴重影響患者的學習及生活。

肩周炎在中醫屬于“痹癥”范疇，《素問·痹論》載：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。肩關節是人體全身關節中活動范圍最大的關節，若操勞過度，筋肉不健，肩部筋肉失于氣血濡養，再復感風、寒、濕邪導致氣血運行受阻，經脈不通，日久導致關節屈伸不利。中醫治療原則為：溫經通絡，祛瘀散寒。

西醫認為肩周炎是因肩關節周圍的肌肉、肌腱、關節囊等軟組織的急慢性炎癥，形成肩關節內外粘連，繼而產生肩部疼痛，影響肩關節的運動功能。

肩周炎主要表現是肩關節疼痛及功能障礙，是臨床上的常見病，多發病。雖然部分患者可自行痊愈，但大部分患者需接受較長時間的理療及藥物治療，短者1～2個月，長則10年以上，且常伴有功能恢復不全，生活質量下降。此病多發生在40歲以上的中老年人，此年齡階段的患者在社會及家庭都承擔著多種角色，所受到的各方面沖擊和壓力較大，身心負擔沉重，長期以往，對患者、患者家庭及社會均造成嚴重的影響。

目前治療肩周炎最主要的方法有封閉療法、針灸療法、物理療法、手法治療等，但均未取得理想的效果，且容易復發。

針刀療法是以古代《黃帝內經》針法為基礎，結合現代解剖生理病理學知識，是一種閉合性微創性松解手術療法，對軟組織損傷的療效較好，通過針刀療法可以松解其粘連、攣縮、堵塞、改善微循環，使肩關節疼痛得到快速的緩解，是治療肩周炎的特效療法[6]。

小針刀治療是一種在“盲視”下操作的閉合性微創性手術療法。在操作過程中，患者的感覺對進針和手術很重要，酸、脹、酥麻感是針刀的正常針感，因而治療時一般主張不麻醉或進行局部的皮膚和皮下麻醉。術后患者易出現疼痛、出血性粘連等[7]。患者由于害怕手術、疼痛、出血等不適而拒絕性小針刀治療。小針刀治療后患肩需要功能鍛煉才能鞏固針刀效果，防止復發，由于活動撕裂的肩關節疼痛會加劇，很多患者因怕痛而不敢活動，會減小肩關節活動范圍，有些患者甚至放棄鍛煉。

中醫護理技術干預肩周炎療效的研究有很多，如艾灸、中藥熏蒸、刮痧、經穴推拿、拔罐、中藥外敷等，每種方法均取得了一定的臨床效果[8-9]，但哪種方法能夠與小針刀治療相輔相成，作用更強、更明顯、更能應用于臨床，暫無相關研究。

小針刀是一種生物力學創傷性物理刺激，能夠通經脈，調氣血，它發揮作用由點及線，由淺入深，其面積較小；而艾灸是熱、光、煙的綜合刺激，通過溫熱效應，有明顯的鎮痛、抗炎、消腫作用，能顯著降低關節滑膜液、血清的炎性因子，明顯抑制滑膜細胞炎癥信號通路的異常激活。其發揮效應由點及面，由中散邊，面積較廣，隔姜灸的溫度升高模式更有利于“溫熱刺激”的產生與積累。吳菲[10]提出隔物灸“漸進式”的溫度升高方式有利于提高機體痛覺感受器對高溫的耐受，穩定了艾灸作用于體表的溫度，也相應提高了艾灸的刺激量。生姜具有溫經通絡的作用，二者相結合既可疏通經絡，又可溫經散寒，扶正祛邪。

艾灸的最佳時間為30 min，30 min后它致用于皮膚的溫度達到一個平穩期，不會隨延長艾灸時間而增加療效。艾灸之后皮膚腠理均張開，中藥熏蒸具有熱療及藥物的雙重作用，《醫學源流論》說：“使藥從皮膚入腠理，通經貫絡，較之服藥尤有力，此至妙之法也”，常用的熏蒸藥方中中藥多有祛風除濕、溫通經絡的作用.它將藥物形成蒸汽，以游離狀態滲入皮膚，有利于藥物滲透吸收，消除炎癥物質，促進關節部位正常血運的迅速恢復，關節軟骨及其周圍軟組織的修復，防止和改善關節粘連和僵硬，同時它的溫熱刺激可促進局部和周身的血液循環和淋巴循環，使新陳代謝旺盛，改善局部組織營養和全身功能，從而達到緩解疼痛，消除腫脹，增加關節活動度的作用。

本題選用靳氏肩三針穴進行隔姜灸，肩三針穴區是對肩周炎多經癥狀的高度概括，是對肩部軟組織重要附著點和分布區的高度提煉和概括[11]。使用隔姜灸可溫經散寒，調和氣血，祛瘀生新；而中藥熏洗是中醫外治常見的方法之一，是利用藥物加熱后的熱能及藥物本身的作用，具有雙重功能。選取的中藥，如紅花，川烏、草烏、川牛膝等均具有活血化瘀，祛風除濕，通絡消腫的作用，兩種方法相結合可抑制炎性致痛物質的釋放，促進肩關節周圍軟組織水腫的消退，并增加局部組織的滲透性，促進損傷組織修復，改善局部的血流和營養，同時能加強疏通經脈、活血祛瘀、消腫止痛的功效[12]。