結(jié)構(gòu)化健康管理在高原地區(qū)糖尿病患者中的應(yīng)用評(píng)價(jià)

俞玲娜 湯 莉 曾紅菊 劉麗紅 李 蘭

（1 廣東省第二人民醫(yī)院，廣東 廣州 510317；2 林芝市人民醫(yī)院，西藏 林芝 840000）

非傳染性疾病（noncommunicable diseases，NCD）主要包括糖尿病、腫瘤、心血管疾病，是當(dāng)前世界上最主要的死亡原因[1]。2型糖尿病患者（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是當(dāng)前威脅全球人類健康的最重要的 NCD 之一，可使生活質(zhì)量下降、壽命縮短、病死率升高。由于患病后病程長(zhǎng)，難已治愈，已被診斷出的糖尿病患者如果得不到良好的診治及健康管理，將出現(xiàn)病情反復(fù)、惡化，乃至出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡[2]。這樣會(huì)給患者本人及家庭帶來(lái)沉重的身心負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而在西藏地區(qū)缺醫(yī)少藥，患者的維持性治療情況不容樂(lè)觀[3-4]。健康管理是指一種對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的過(guò)程。其宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來(lái)達(dá)到最大的健康效果。結(jié)構(gòu)化健康管理是將原有的碎片化管理內(nèi)容轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)及流程結(jié)構(gòu)化的管理方式。本次針對(duì)高原地區(qū)T2DM患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化健康管理干預(yù)，取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象：采用前瞻隊(duì)列研究的方法，選取2017年2月至2018年7月間選擇西藏拉薩市、林芝市和山南市內(nèi)診斷為T2DM的177例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②并在高原地區(qū)有固定居所且居住3年以上者；③需要長(zhǎng)期口服糖尿病藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并影響健康較嚴(yán)重的疾病如惡性腫瘤；②認(rèn)知障礙如阿爾茨海默病患者；③不愿參加本研究者。

納入患者男87例，女90例，年齡平均（46.60±9.64）歲，其中農(nóng)牧民116例，企事業(yè)單位工作人員34例，自由職業(yè)者27例；漢族64例，藏族102例，回族11例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。研究對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 制定結(jié)構(gòu)化健康管理方案：經(jīng)過(guò)前期調(diào)研，根據(jù)高原地區(qū)T2DM患者的特性，制定結(jié)構(gòu)化健康管理方案，包括病理健康監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高原地區(qū)T2DM患者身體異常情況；建立家人、病友、醫(yī)師的溝通平臺(tái)，記錄抗病過(guò)程；根據(jù)高原地區(qū)T2DM患者不同的健康周期，提供相應(yīng)的醫(yī)護(hù)知識(shí)和教育，并且?guī)椭颊吖芾砉ぷ骱托菹r(shí)間、飲食、藥物治療和運(yùn)動(dòng)鍛煉。

高原地區(qū)T2DM患者納入試驗(yàn)后，根據(jù)具體情況制定糖尿病結(jié)構(gòu)化健康管理措施，包括：①運(yùn)用手機(jī)APP跟蹤收集患者的基本信息及健康相關(guān)信息。②研究人員根據(jù)收集到患者的情況，實(shí)施有針對(duì)性的健康管理處方，包括飲食，運(yùn)動(dòng)，足部護(hù)理，血糖監(jiān)測(cè)和藥物管理，以及糖尿病日志表等內(nèi)容。③運(yùn)用手機(jī)APP、電話、隨訪面談的方式對(duì)T2DM患者進(jìn)行健康溝通。APP針對(duì)高原地區(qū)的特點(diǎn)，專為幫助高原地區(qū)患者自我管理設(shè)計(jì)。界面是以低識(shí)字率展現(xiàn)，使用表格來(lái)簡(jiǎn)化提示，使用圖片來(lái)直觀理解。例如用勺法代替碳水化合物計(jì)數(shù)法。④ 指導(dǎo)患者在家使用便攜式血糖儀進(jìn)行血糖自我監(jiān)測(cè)，并將數(shù)據(jù)錄入到手機(jī)APP中。試驗(yàn)過(guò)程中由研究小組成員保證患者的試驗(yàn)安全。患者如在試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)病情變化立即停止干預(yù)，并給予治療。

研究組對(duì)34名會(huì)藏語(yǔ)及漢語(yǔ)的村醫(yī)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，使其熟練掌握本結(jié)構(gòu)化健康管理，并能成為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查員。確保在干預(yù)實(shí)施時(shí)能夠與當(dāng)?shù)氐拇迕襁M(jìn)行有效的溝通與交流，取得詳盡真實(shí)的調(diào)查結(jié)果。同時(shí)對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行體骼檢查，取得準(zhǔn)確的生理指標(biāo)。以保證較高的可信性。

1.2.2 干預(yù)：患者納入試驗(yàn)后，村醫(yī)或患者本人將健康信息按期利用APP或直接采集，包括血糖情況、運(yùn)動(dòng)情況、體質(zhì)量數(shù)據(jù)等，研究人員根據(jù)患者具體情況發(fā)放健康處方、實(shí)施健康干預(yù)。針對(duì)患者做法不正確的地方進(jìn)行指導(dǎo)及修正，發(fā)放正確的健康教育清單。研究人員并通過(guò)手機(jī)APP、電話、隨訪等方式收集患者建議及指導(dǎo)患者按期堅(jiān)持參與健康管理。每位患者入組一年，健康管理貫穿患者入組整個(gè)過(guò)程，如有患者出現(xiàn)病情加重，轉(zhuǎn)介當(dāng)?shù)卮遽t(yī)及醫(yī)院進(jìn)行診治。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：患者入組干預(yù)后，每半年對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查及評(píng)估：①健康信息：體質(zhì)量、腰圍、血糖情況等；②并發(fā)癥：是否新出現(xiàn)急慢性并發(fā)癥；③服藥依從性調(diào)查。使用中文版Morisky口服用藥依從性問(wèn)卷調(diào)查[6]。本調(diào)查量表從8個(gè)方面評(píng)估T2DM患者的用藥依從性。其中條目1～4、6～7“是”計(jì)0分，“否”計(jì)1分；條目5反向計(jì)分；條目8采用likert5級(jí)評(píng)分法計(jì)分。各條目評(píng)分之和為總分。8分為依從性好；6～8分為依從性中等；6分以下為依從性差。量表Cronbach’α系數(shù)為0.65，重測(cè)信度系數(shù)ICC為 0.80。口服類降糖藥為5周內(nèi)正在使用的降糖藥，用藥情況由調(diào)查員通過(guò)面對(duì)面詢問(wèn)的方式獲得。④血糖測(cè)量依從性：每月測(cè)量大于16天為依從性好[7]。⑤健康教育依從性：每月對(duì)患者進(jìn)行回訪，口頭測(cè)試每月患者對(duì)健康教育的掌握情況，達(dá)到85%認(rèn)定為健康教育依從性好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)和方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者干預(yù)前后體質(zhì)量、腰圍、血糖、并發(fā)癥比較。通過(guò)對(duì)患者結(jié)構(gòu)化健康管理前后進(jìn)行對(duì)比，患者的體質(zhì)量和BMI值得到控制，有下降的情況（P＜0.05），僅有5例出現(xiàn)了并發(fā)癥，均為糖尿病足。患者自測(cè)血糖值也控制較好，達(dá)到（3.867±0.946）mmol/L，與12個(gè)月前（5.77±1.200）mmol/L相比有較大降低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后的患者一般情況比較（）

表1 干預(yù)前后的患者一般情況比較（）

2.2 患者干預(yù)前后治療依從性對(duì)比。通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化健康管理，患者的服藥及血糖測(cè)量次數(shù)都得到較好控制（P＜0.05），患者也有固定渠道可以得到健康教育，健康教育依從性得到提高，相關(guān)知識(shí)也得到普及。見(jiàn)表2。

表2 患者干預(yù)前后治療依從性對(duì)比（）

表2 患者干預(yù)前后治療依從性對(duì)比（）

3 討論

3.1 結(jié)構(gòu)化健康管理對(duì)高原T2DM患者自我管理有較好的影響：高原地區(qū)寒冷、缺氧，多個(gè)研究已證實(shí)T2DM發(fā)病情況不容樂(lè)觀[2,8-9]，關(guān)注和干預(yù)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足患者的需要。本次研究患者年齡多在40～55歲；BMI值普遍偏高，其中男性患者更高，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果較一致[8]。本研究對(duì)到醫(yī)院就診的T2DM患者及在調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)的T2DM高危人群，通過(guò)電話或面談的方式告知可加入進(jìn)行結(jié)構(gòu)化健康管理。患者通過(guò)手機(jī)APP將自測(cè)或其他健康機(jī)構(gòu)檢測(cè)得到的健康數(shù)據(jù)上傳，如心率、血壓、空腹血糖等數(shù)據(jù)直接上傳，系統(tǒng)總結(jié)患者傳上來(lái)的數(shù)據(jù)，后臺(tái)健康管理人員可以通過(guò)數(shù)據(jù)匯總進(jìn)行管理分析，如出現(xiàn)數(shù)據(jù)超過(guò)預(yù)設(shè)的警界值，會(huì)及時(shí)通過(guò)微信、視頻、電話的形式告之患者，指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)的處理，全程指導(dǎo)患者的生活、疾病教育和心理健康。患者會(huì)將處理的結(jié)果在APP或直接上報(bào)給研究人員，研究人員觀察患者的病情動(dòng)態(tài)發(fā)展情況。患者自身管理有具體、直接的效果，患者可以實(shí)時(shí)掌握自已的健康狀況，將患者的健康行為由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。提高了患者關(guān)注健康和管理自身健康的意識(shí)，可的有效的控制患者病情的發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 結(jié)構(gòu)化健康管理對(duì)高原T2DM患者健康行為有較好影響：T2DM預(yù)防和發(fā)展與患者自身健康行為（膳食、運(yùn)動(dòng)等）行為直接相關(guān)。因高原地區(qū)特殊原因，食物多為腌制動(dòng)物食品和奶制品，海鮮蔬菜水果等食物不易獲得。很多患者因宗教信仰也不吃魚(yú)類生物，造成飲食中含鹽量及脂肪含量較高。同時(shí)又因高原地區(qū)高寒缺氧，人的活動(dòng)力度及范圍受到限制，患者最多時(shí)候完成日常生活后多為休息。患者進(jìn)入結(jié)構(gòu)化健康管理后研究組人員根據(jù)對(duì)患者的健康數(shù)據(jù)制定個(gè)性化飲食及運(yùn)動(dòng)處方，幫助患者控制飲食，具體到每天每餐的攝入量的規(guī)定，指導(dǎo)患者有規(guī)律進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，除工作外日常活動(dòng)多參加藏族舞蹈和佛教信仰朝拜，每周的運(yùn)動(dòng)量及時(shí)長(zhǎng)的限定，保證對(duì)攝入量進(jìn)行消耗。同時(shí)對(duì)患者健立健康管理系統(tǒng)進(jìn)行跟蹤管理，強(qiáng)調(diào)患者的持續(xù)管理，才能使患者的BMI及血糖情況持續(xù)得到控制。與患者總體自身進(jìn)行對(duì)比，體質(zhì)量及BMI值在12個(gè)月里持續(xù)下降。患者自測(cè)血糖值也控制較好，由（5.77±1.200）mmol/L降到（3.867±0.946）mmol/L，與12個(gè)月前相比有較大降低。

3.3 結(jié)構(gòu)化健康管理對(duì)T2DM患者健康發(fā)展有較好的影響：本次研究入組時(shí)較多患者不知曉相關(guān)健康知識(shí)，多個(gè)患者表示沒(méi)有人告知本病的嚴(yán)重性，也沒(méi)有可以長(zhǎng)期取得持續(xù)知識(shí)來(lái)源的渠道。患者進(jìn)入結(jié)構(gòu)化健康管理后，研究人員同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者合并血脂異常及心腦血管疾病。研究中還發(fā)現(xiàn)患者對(duì)心腦血管疾病的認(rèn)知度高于糖尿病，也知道要注意和預(yù)防，但對(duì)糖尿病的知識(shí)知道較少，尤其是對(duì)糖尿病家族史及死亡情況關(guān)注更少[10]。本研究建立長(zhǎng)期系統(tǒng)的糖尿病健康教育體系，定期在APP中進(jìn)行糖尿病的篩查，對(duì)糖尿病的癥狀、危害、嚴(yán)重后果進(jìn)持有計(jì)劃的宣傳和教育。研究人員根據(jù)收集到患者的情況，實(shí)施有針對(duì)性的健康管理處方，包括飲食，運(yùn)動(dòng)，足部護(hù)理，血糖監(jiān)測(cè)和藥物管理，幫助患者進(jìn)行健康數(shù)據(jù)的收集，收集的數(shù)據(jù)可形成患者的健康管理日志，患者可定期回顧及了解到自己的變化，也加深了對(duì)疾病治療的依從性。通過(guò)健康管理患者對(duì)服藥的依從性提升到（7.58±0.609）分，達(dá)到了較好水平。患者的血糖測(cè)量也能夠堅(jiān)持，基本能夠按醫(yī)囑的要求每日測(cè)血糖，但是由于偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療物資不夠充足的情況，還是有患者出現(xiàn)測(cè)量不能完成的情況。通過(guò)研究中可定期推送健康教育給患者，但有些患者對(duì)文字的理解能力較差，研究團(tuán)隊(duì)就對(duì)相關(guān)內(nèi)容加強(qiáng)對(duì)地區(qū)村醫(yī)的培訓(xùn)力度，由患者去向村醫(yī)請(qǐng)教，村醫(yī)進(jìn)行解說(shuō)，改變了患者對(duì)本病不重視的態(tài)度，也滿足患者對(duì)健康知識(shí)的需求。患者干預(yù)后表明患者在服藥依從性、血糖監(jiān)測(cè)的依從性方法較前有較大的提高，但是本研究在跟蹤一年時(shí)，患者的依從性又略有下降，提示長(zhǎng)時(shí)間的堅(jiān)持需要更好方法對(duì)其進(jìn)行管理。因地區(qū)的條件影響本組患者僅有5人出現(xiàn)了糖尿病足，其他各方面均較對(duì)照組有明顯改善。

4 結(jié)論

高原地區(qū)T2DM患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化健康管理依托村醫(yī)聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)中信息技術(shù)構(gòu)建而成。方便、省時(shí)、可操作使高原地區(qū)的患者健康管理實(shí)現(xiàn)全程化、科學(xué)化、信息化，在一定程度上綜合了相關(guān)內(nèi)容，打破了時(shí)間空間的限制，解決了高原地區(qū)健康管理難以實(shí)施的困局。使患者對(duì)本病的重視及認(rèn)知程度提高，健康行為依從性提高。同時(shí)本健康系統(tǒng)也使患者自身變被動(dòng)為主動(dòng)的進(jìn)行健康管理，強(qiáng)化健康管理的意識(shí)，規(guī)范患者自我健康管理的行辦。達(dá)到較好的健康水平。但是由于地區(qū)的特殊原因，需要投入更多的力量才可以使健康管理持續(xù)下去，以期達(dá)到患者可以“管理健康、共享健康”的目的。