腹腔鏡輔助陰式手術治療子宮內膜癌的效果觀察

周 倩

（遼陽市中心醫院婦產科醫生辦，遼寧 遼陽 111000）

子宮內膜癌出現于子宮內膜上皮組織，屬于惡性腫瘤類型，占女性生殖道惡性腫瘤1/5左右。臨床表現為經期延長、月經量增多、子宮出血等，約3/4子宮內膜癌患者在早期診斷下可被有效控制且治療后效果較佳[1]。該疾病發于子宮底部，也被叫做子宮體癌，與患者遺傳、生活方式、體態等多種因素有關，但發病機制尚未作出定論[2]。外科手術是治療此類疾病的首選，腹腔鏡手術具有術后恢復快、手術創傷小的優勢，對臟器器官影響程度較輕，但單純應用腹腔鏡手術治療子宮內膜癌在療效上仍有提升空間[3]。腹腔鏡輔助陰式手術在在操作上延續了腹腔鏡的優勢，還可在操作過程中經陰道實施子宮全切，降低了盆腔粘連發生率，對子宮內膜癌的有效控制效果更佳。本次研究以對比形式觀察了兩種手術方式在安全性、術后并發癥控制、生存率方面的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取在2014年3月至2016年12月期間收治的子宮內膜癌住院病患共60例，按照隨機數字表法均分兩組。對照組年齡33～71歲，平均年齡（54.31±6.84）歲；病理分期：7例G3期、10例G2期、13例G1期；臨床分期：3例Ⅲ期、7例Ⅱ期、13例Ⅰa期、7例Ⅰb期；組內27例腺癌、3例腺鱗癌。觀察組年齡35～72歲，平均年齡（55.19±6.27）歲；病理分期：6例G3期、8例G2期、16例G1期；臨床分期：3例Ⅲ期、8例Ⅱ期、14例Ⅰa期、5例Ⅰb期；組內28例腺癌、2例腺鱗癌。組間基礎資料無明顯差異（P＞0.05）。

納入標準：經我院宮腔鏡病理活檢聯合超聲診斷為子宮內膜癌，符合《婦科常見腫瘤診治指南》中相關標準，患者BMI（體質量指數）在35 kg/m2以內。剔除標準：術前已接受介入治療、放療、化療者，合并心肺肝腎功能不全者，合并惡性腫瘤者。

1.2 一般方法：對照組應用單純腹腔鏡手術，取膀胱截石位并保持頭低臀高，穿刺孔選臍部上方3 cm處，建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓力13 mm Hg。在下腹部合適位置作輔助操作孔（2個），探查腹部內狀況，取腹水及腹腔沖洗液中的脫落組織物作為標本行病理檢查。腹腔鏡操作下完成子宮圓韌帶及卵巢動靜脈游離，將血管用高位鈦夾閉并用超聲刀直接切除。切開膀胱子宮間腹膜并反折，經兩側髂總動脈清掃淋巴結。

觀察組應用腹腔鏡輔助陰式手術，氣管插管下全麻，取膀胱截石位并保持頭低臀高，在臍孔鄭重做手術切口（1 cm長），建立二氧化碳人工氣腹，探查大網膜、肝臟、腹腔、腸管、胃部，檢查子宮及雙側附件。對雙側輸卵管峽部電凝處理，使用300 mL生理鹽水（0.9%）沖洗腹腔及盆腔。將雙側圓韌帶暴露，在距宮角2 cm處將圓韌帶切斷并將雙側附件切除。宮旁結締組織分離后將子宮動脈與雙側骶主韌帶切斷，陰道穹隆環切，將子宮及雙側附件完整切除并取出，將腹壁各穿刺孔及陰道殘端縫合，完成筋膜外全子宮及雙側附件切除操作。于骶前開始縱向上打開后腹膜，將血管鞘切開，淋巴脂肪阻滯切除后使右髂總動脈露出，切除血管周圍脂肪組織及淋巴組織。將血管鞘分離，切除右側腹股溝脂肪與淋巴、右側髂外動脈周圍脂肪與淋巴。對閉孔神經游離保護，將閉孔窩內及髂內動脈區脂肪組織及淋巴結切除。

1.3 觀察指標[4]：以術中出血量、手術耗時作為手術安全性判定標準，在術后記錄恢復胃腸蠕動、留置導尿管及住院時間，作為恢復速度比較項。記錄手術并發癥，以電話隨訪通知復診的方式了解病患術后短期生存率。

1.4 統計學分析：采用SPSS21.0統計學軟件，手術情況、術后短期生存率以均數±標準差表示，以t檢驗；并發癥發生率以[n（%）]表示，以卡方檢驗。若P＜0.05表示組間數據有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況：比較兩組術中出血量、手術耗時、術后恢復胃腸蠕動、留置導尿管時間，比較術后住院天數。結果顯示觀察組各項數據均顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 手術情況對比表（）

表1 手術情況對比表（）

2.2 并發癥情況：比較兩組術后出現的并發癥，現實的癥狀總發生率為20%，觀察組控制在6.67%（P＜0.05），見表2。

表2 并發癥發生率對比表[n（%）]

2.3 生存率：統計兩組病患的短期生存率，本次研究所選對象均積極接受治療后上門訪視及電話隨訪、結果顯示術后第1年對照組死亡7例，存活率76.67%；觀察組死亡2例，存活率93.33%。術后第2年對照組死亡11例，存活率63.33%；觀察組死亡5例，存活率83.33%。短期對比下觀察組的存活率明顯更高（P＜0.05）。

3 討論

隨著女性在生活方式方面的變化，肥胖人群增多，加上外源性雌激素刺激，近年來子宮內膜癌的發病率呈上升趨勢[5]，逐漸成為了女性生殖器官惡性腫瘤中較常見的癌癥類型。子宮內膜癌屬于婦科惡性腫瘤的常見類型，當子宮內膜上皮組織存在惡性腫瘤時，可通過病理組織檢查劃分為透明細胞癌、腺鱗癌、腺癌等，其中相對而言腺癌的發病率最高[6]。該疾病多出現于50歲以上的中老年婦女，臨床表現為經期延遲、陰道不規則出血，其發病原因受到肥胖、合并糖尿病、產次少、未孕等因素影響，但在發病機制上目前尚未做出定論。當女性在絕經后發現子宮存在不規則出血甚至存在惡臭性排液時，應及時至醫院檢查。對于已確診子宮內膜癌患者而言，若出現陰道排液、腹部疼痛等癥狀，可能提示腫瘤已發展至晚期階段。

對于早期子宮內膜癌病患而言，可采用以手術為主聯合病理分期的治療方式，根據病變范圍判斷是否需要切除子宮、或是否存在病灶轉移的可能性，對之后的輔助治療手段有所選擇[7]。手術操作步驟包含沖洗腹腔、筋膜外全子宮切除、切除卵巢管及雙側卵巢、清掃盆腔淋巴結、切除腹主動脈旁淋巴結。對于疾病早期低危患者而言，是否需實施淋巴結清掃操作目前仍存在爭議。部分研究者認為子宮內膜癌在早期出現淋巴結轉移的概率較低，若不清掃可對手術并發癥有效控制；也有部分研究者認為疾病分化程度、術后病理類型與術前病理類型可能存在不一致，手術過程中冰凍處理對肌層浸潤判斷存在一定誤差，因此實施淋巴結清掃可更有效預防癌細胞淋巴結轉移[8-9]。若患者確診為子宮內膜癌已經處于中晚期階段，建議采用子宮廣泛切除并聯合淋巴結清掃，晚期階段則推薦聯合放化療治療。

在傳統手術操作上，子宮內膜癌常以開腹手術為主。若手術為盆腔淋巴結切除術，則全身麻醉下在恥骨聯合中點至臍上約3 cm位置做手術切口，若采用筋膜外全子宮切除聯合雙附件切除手術，則在硬膜外麻醉下同樣位置做手術切口[10-11]。雖然開腹手術也可達到去除腫瘤的作用，但往往出血量較多，術后恢復較慢。由于術后感染發生率更高且手術創傷較大，患者常由于術后并發癥導致住院時間延長、治療經費增加。腹腔鏡手術的優勢在于安全性高、手術創傷小、術后恢復速度較快，且對臟腑功能的影響相對于開腹手術而言明顯更低。在人工氣腹下，術野被有效開拓，可更徹底的清掃淋巴結。但治療過程中建立人工氣腹、穿刺、電凝等操作可能影響患者內分泌系統、呼吸系統與循環系統。例如在建立人工氣腹時，若氣腹壓力過高可能對患者臟器產生影響，也會影響到手術安全，而氣腹壓力過小則無法達到擴充術野的效果；在電凝操作中，若力度控制不當可能導致周圍組織甚至神經受損。在此基礎上，通過陰道實施子宮全切聯合腹腔鏡操作在術后粘連的發生率上得到了顯著控制，相對于單純應用腹腔鏡手術而言不但可減少手術創傷程度，還可讓手術效果明顯提升。腹腔鏡手術對患者子宮的損傷程度相對較低，能夠對陰道的彈性與完整性有效保留，避免陰道縮短而導致陰道頂端疼痛感，對患者術后生活質量有所保障[12-13]。除此之外，腹腔鏡輔助下實施陰式子宮切除術可保持清晰解剖層次，仔細辨別盆腔神經及大血管神經，最大限度保障盆腔完整性，對患者術后性功能的影響相對較小?？傮w來說，腹腔鏡輔助陰式手術在臨床優勢上可歸納為以下幾點：首先為微創優勢，腹腔鏡操作下腹部無較大切口，通過建立人工氣腹來擴充視野可有效觀察到腹腔內的具體狀況，手術時間較短，術后恢復更快；其次，在并發癥的控制方面，由于手術在腹膜外進行，可最大限度減輕對盆腔的干擾，因此術后并發癥發生率相對較低；第三為手術視野優勢，腹腔鏡操作下其放大功能可讓術者對腹腔內情況更清晰的分析，確保手術的安全性。同時，在手術過程中即可準確展開病理分期，對進一步治療打下基礎。但需要注意的是，術者在腹腔鏡輔助陰式手術操作時應注意對血管及臟器損傷的預防，尤其在清除淋巴結時副主動脈旁淋巴結必須謹慎細微的清掃。

根據本次研究數據對比，在手術情況方面，觀察組術中出血量更少、手術耗時更短，可在更快速度下完成子宮內膜癌的有效治療。同時，該組患者術后更早排氣，因此可更早恢復正常進食，患者術后體力恢復更佳，術后可更快達到出院標準。在并發癥的控制方面，兩組均出現了盆腔淋巴囊腫以及尿潴留并發癥，而對照組內還存在切口感染及腸梗阻各1例。對比之下，對照組并發癥發生率為20%，觀察組僅為6.67%。生存率方面，本次研究僅對術后1～2年展開生存率統計，對比之下均為觀察組生存率更高。本次研究結果與多位研究者結論相似，均證實了腹腔鏡輔助陰式手術更具臨床優勢。