通陽寬胸方對急性心肌梗死PCI術后患者血管內皮功能的影響

蔣守濤 吳永剛 葉少強 聶鵬飛 李幸洲 吳國寶 王清海

1.廣州市中西醫結合醫院，廣東 廣州 510800；2.廣東省第二中醫院，廣東 廣州 510095

經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)是目前急性心肌梗死患者實現心肌再灌注的最佳治療方法，但由于球囊擴張及支架置入的機械擠壓作用會對血管內皮造成損傷引起內皮功能障礙，是PCI術后支架內再狹窄及各種心血管事件的重要危險因素。內皮微顆粒(endothelial microparticles,EMPs)能夠反映冠狀動脈內皮炎性反應和損傷程度，它可以作為評估冠狀動脈內皮功能障礙的有效指標之一[1]。內皮祖細胞(ednothelianl progenitor cells,EPCs)其數量和功能可作為冠心病患者心血管事件的預測因子[2]。研究表明，EPCs能夠加速冠心病PCI術后患者冠脈血管的再內皮化、促進心肌梗死區的血管新生、改善梗死后心肌的重構[3-6]，在心血管疾病的防治中起到重要作用。另外，血液中可溶性細胞間粘附分子(sICAM-1)、血管性假血友病因子(vWF)及一氧化氮(NO)水平能夠反應血管內皮功能水平[7-9]。通陽寬胸方是廣東省名中醫王清海教授治療陽虛痰瘀型胸痹心痛病的經驗方，在臨床上取得良好的效果。故筆者從血管內皮功能保護角度出發，觀察通陽寬胸方對急性心肌梗死PCI術后血管內皮功能的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年5月至2018年5月因急性心肌梗死在廣州市中西醫結合醫院行急診PCI治療的患者，符合以下西醫診斷標準、中醫診斷標準、納入及排除標準的患者共90例，按隨機數字法隨機分為對照組及治療組各45例，其中對照組中男性26歲，女性19例，年齡42～68歲，平均(61.19±5.59)歲；治療組中男25例，女20例，年齡46～70歲，平均(60.40±7.63)歲；經統計學分析，兩組在性別、年齡構成上均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 西醫診斷標準 急性心肌梗死的診斷標準[10]：①典型的缺血性胸痛持續時間≥20 min，經休息或含服硝酸甘油不能完全緩解；②心電圖相鄰的兩個胸前導聯或兩個以上肢體導聯ST段抬高≥0.2 mV或新發的左束支傳導阻滯(LBBB)；③典型的血清肌鈣蛋白1升高并伴有動態變化。3項中符合2項即可診斷為急性心肌梗死。

1.3 中醫證候診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中治療胸痹(陽虛痰瘀痹阻證)標準制定：胸悶氣短，甚則胸痛徹背，氣短喘促，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮腫，面色蒼白或青紫，舌質淡暗，苔白膩，脈沉澀。

在證候診斷時，具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥狀具有2項及舌脈支持者，即可診斷。

1.4 納入標準 ①符合急性心肌梗死診斷標準；②行急診PCI術；③符合中醫陽虛痰瘀證的診斷標準；④年齡小于75歲。

1.5 排除標準 ①有活動性內臟出血，不能耐受抗栓藥物的治療；②入院時有急性左心衰發作；③急、慢性感染；④嚴重肝腎功能不全；⑤自身免疫性疾病；⑥已明確診斷的腫瘤；⑦正在使用其他中成藥者。

1.6 治療方法 所有患者急診PCI術后均按《冠心病合理用藥指南》的治療方法[12]，對患者給予標準冠心病二級預防，包括口服阿司匹林腸溶片(國藥準字J20130078，拜耳醫藥保健有限公司)100 mg，每日1次、硫酸氫氯吡格雷片(國藥準字J20130083，賽諾菲(杭州)制藥有限公司)75 mg，每日1次、阿托伐他汀鈣(國藥準字H20051408，輝瑞制藥有限公司)20 mg，每晚1次、酒石酸美托洛爾片(國藥準字H32025391，阿斯利康制藥有限公司)25 mg，每日2次及培哚普利片(國藥準字H20034053，天津施維雅制藥有限公司)2 mg，每日1次。治療組在對照組基礎上加用通陽寬胸方(藥用：桂枝30 g，瓜蔞皮15 g，枳實20 g，陳皮10 g，郁金10 g，香附15 g，法夏10 g，紅花10 g，炙甘草10 g)，加水400 mL，煎成200 mL，早晚各100 mL溫服，1劑/日，療程均為8周。

1.7 觀察指標 兩組均于PCI術后當天及PCI術后8周采集靜脈血，并測定血漿內皮微顆粒(EMPs)、可溶性細胞間粘附分子(sICAM-1)、血管性假血友病因子(vWF)、一氧化氮(NO)及內皮祖細胞(EPCs)水平、超聲檢測肱動脈內皮依賴性舒張功能(FMD)。

1.7.1 血漿內皮微顆粒(EMPs)濃度的測定[13]抽取肘靜脈血3mL，經離心獲取乏血小板血漿。取100μL血漿，加入特異性熒光抗體(anti-CD31-PE，anti-CD42b-FITC)或同等數量的同型對照抗體(流式抗體購于eBioscience公司)，在上流式細胞儀(Beckman Coulter,美國)進行檢測。兩色法定義EMPs為<1.0μm且CD31+/CD42b-。每支檢測的樣本流式管中已加入已知數量的絕對計數微球(購于Beckman Coulter Immunotech公司)，當收集2000個絕對計數微球后停止計數，依據絕對計數微球的濃度計算出EMPs的濃度。

1.7.2 內皮祖細胞的測定[14]采用全血法，每管取肝素抗凝全血100 μL，測量管分別加入10 μL熒光標記的anti-human CD34(eBioscience公司)單抗和10 μL的anti-human VEGFR2(R&D systems公司)單抗，室溫下避光孵育20min，每管加500 μL紅細胞裂解液(天津津脈生物公司)，同型抗體作陰性對照，流式細胞儀(Beckman Coulter公司)檢測，分析每10000個細胞，計算CD34和VEGFR2雙陽性細胞(即內皮祖細胞)所占百分比。

1.7.3 肱動脈內皮依賴性舒張功能(FMD)的測定[15]使用高頻超聲測定肱動脈內皮依賴性舒張功能，使用高分辨率超聲探測儀10.0MHz線性探頭，行肱動脈二維超聲成像，同時記錄肢體導聯心電圖，以QRS波起始部作為心室舒張末期，測量肱動脈前后內膜之間的距離，每組數據進行3個心動周期測量，取其平均值。測量靜息狀態下肱動脈內徑(D0)：將血壓計袖帶于肘上固定好，加壓至280～300mmHg左右，持續5min后放氣，放氣后90s內，每30s進行1次同一部位舒張末期動脈內徑的測量，共測量3次，以所得數值的平均值作為反應性充血后的肱動脈內徑(D1)，將反應性充血后肱動脈內徑的變化用百分數表示，即為△D%=[(D1-D0)/D0]×100%。

1.7.4 sICAM-1、vWF及NO檢測 sICAM-1及vWF采用酶聯免疫分析法測定、一氧化氮(NO)采用硝酸還原法測定，試劑購于南京建成生物工程研究所，嚴格按照說明書操作。

2 結果

2.1 治療前后肱動脈血流介導的舒張功能(FMD)的比較 經治療后，兩組肱動脈血流介導的舒張功能(FMD)均較治療前顯著升高，且治療組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組治療前后FMD比較

2.2 兩組治療前后血漿內皮微顆粒(EMPs)、可溶性細胞間粘附分子(sICAM-1)及血管性假血友病因子(vWF)水平的比較 經治療后，兩組EMPs、sICAM-1及vWF水平均較治療前顯著降低，且治療組顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后EMPs、sICAM-1及vWF水平的比較

2.3 兩組治療前后一氧化氮(NO)及內皮祖細胞(EPCs)水平的比較 經治療后，兩組NO及EPCs水平均較治療前顯著升高，且治療組顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后NO及EPCs水平比較

3 討論

PCI術是治療急性心肌梗死的重要手段，目前臨床采用的多為藥物洗脫支架，支架表面涂覆有聚合物涂層和藥物，可有效阻止新生內膜的增生，有研究發現多聚物涂層引起的內膜炎癥及過敏反應會導致內皮化障礙，支架內早期和晚期血栓，甚至遲發晚期血栓的發生率顯著增加[16]。

冠心病的發病與血管內皮功能障礙存在著密切關系。研究顯示[17]：肱動脈血流介導的舒張功能(FMD)與冠狀動脈內皮功能障礙有密切的關系，當內皮功能受損時，FMD水平下降，內皮功能改善時，FMD水平升高，是評估內皮功能的一個可靠指標。vWF是由血管內皮細胞分泌的細胞因子，當血管內皮細胞受損時vWF大量釋放，介導受損血管內膜和內膜下血小板聚集、黏附，促進血栓素A的合成和釋放，促進血栓形成，vWF水平升高程度與血管內皮受損程度呈正比[7]。NO是由內皮細胞一氧化氮合成酶(eNOS)合成，而冠心病患者內皮功能失調，內皮保護機制遭到破壞，NO水平明顯下降[8]。sICAM-1是血管內皮細胞表面的黏附分子，與內皮功能損傷呈正相關，也是反映內皮功能的相關指標[9]。內皮微顆粒(endothelial microparticles,EMPs)是細胞激活、損傷或凋亡時從血管內皮細胞的細胞膜脫落下來并攜帶來自內皮細胞CD31+/CD42-等抗原特性的直徑<0.5μm的微顆粒[18-19]。研究表明，冠狀動脈內皮損傷參與了冠心病的發生和發展，而EMPs是內皮細胞凋亡、激活和損傷的產物，可以反映其來源細胞的功能狀態，在炎癥反應血栓形成及調節血管內皮功能方面都有重要作用，因此，EMPs與冠脈嚴重程度、缺血缺氧和炎性反應有明顯關系，是反應冠心病內皮損傷和功能狀態的新標記物[20-22]。內皮祖細胞(EPCs)是成熟血管內皮細胞的前體細胞，是具有向內皮細胞分化潛能的一種多能干細胞，兼有內分泌、內皮修復、血管再生等多種生物功能[23]。EPC數量和功能的受損直接影響受損內皮的修復，促使冠狀動脈粥樣硬化的發生和發展，EPC的這種變化已成為內皮功能異常所致心血管病的危險因素，并且成為內皮功能異常的生物學標記，同時也提示可以通過改善內皮功能進而治療冠心病的新靶點，為通過增加外周血EPC數量治療冠心病提供更多的依據[24]。因此，本研究通過檢測急性心肌梗死PCI術后患者FMD、EMPs、sICAM-1、vWF、NO及EPCs水平來反映血管內皮功能。

冠心病屬于中醫“胸痹”的范疇，張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中明確提出本病病機為：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也[25]。”因此，王清海教授認為胸痹的病機首先是上焦陽虛，陽虛則致胸陽不振，失于溫煦，無力推動氣血，導致痰濁、瘀血、寒邪等陰寒之邪上乘陽位，阻滯心脈，引起疼痛，心脈不通是標，上焦陽微為本[26]。PCI術通過機械手段擴張冠脈改善心肌供血，當屬于中醫“祛邪”之法，有“活血破瘀”之效，在一定程度上祛除“陰弦”之標，使脈道得通，但其“陽微”之本依然存在，加之PCI術在“破瘀”同時使局部脈體受損，損傷心陽，至“陽微”更甚，心陽虛弱，痰瘀內阻，病情遷延不愈，故PCI術后多出現無血流、慢血流等并發癥[27]。通陽寬胸方是王清海教授根據胸痹的病機，結合多年臨床經驗總結并取得顯著療效的經驗方，方中大劑量桂枝溫通心陽，合用瓜蔞助桂枝寬胸散結，枳實滌痰散結，郁金、香附、陳皮、延胡索理氣止痛，紅花活血化瘀，炙甘草調和諸藥，諸藥共用起溫陽通脈、化濁祛瘀之功效。

本研究結果顯示：與治療前相比，兩組都可提高肱動脈血流介導的舒張功能(FMD)、NO及EPCs水平，降低EMPs、sICAM-1、vWF水平，治療后，與對照組相比，治療組更能顯著提高肱動脈血流介導的舒張功能(FMD)、NO及EPCs水平，降低EMPs、sICAM-1、vWF水平，差異有統計學意義(P<0.05)，表明加用通陽寬胸方具有保護陽虛痰瘀型急性心肌梗死PCI術后患者血管內皮功能的作用，其可能通過降低內皮損傷因子EMPs水平及提高體內內皮祖細胞(EPCs)水平來實現，從而改善血管內皮功能，使sICAM-1、vWF水平降低，NO水平升高，但具體分子機制需要在后續的研究中加以闡明，為中醫藥保護PCI術后血管內皮功能提供依據。