咳喘膠囊聯(lián)合呼吸導(dǎo)引術(shù)對(duì)穩(wěn)定期COPD患者肺功能及運(yùn)動(dòng)耐力的影響*

袁 琛，劉桂穎，朱振剛

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持續(xù)氣流受限為特征，多呈進(jìn)行性發(fā)展，嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動(dòng)功能，給家庭和社會(huì)都造成了巨大的負(fù)擔(dān)，世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測2020年COPD將成為全球疾病死亡原因排名第4位的疾病[1-2]。長期以來，COPD的治療以急性發(fā)作期的藥物治療為主，其穩(wěn)定期的治療常為臨床醫(yī)生所忽略。COPD屬于中醫(yī)肺脹、喘病等范疇，穩(wěn)定期患者多氣滯、血瘀、痰阻等病理因素相互膠結(jié)，虛實(shí)夾雜，病情遷延反復(fù)。根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)，咳喘膠囊是本科在長期臨床治療中總結(jié)研制的院內(nèi)制劑，療效頗佳。本研究從常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，采用咳喘膠囊聯(lián)合呼吸導(dǎo)引術(shù)的中西醫(yī)結(jié)合治療手段，運(yùn)用隨機(jī)、對(duì)照的研究方法評(píng)價(jià)咳喘膠囊聯(lián)合呼吸導(dǎo)引術(shù)對(duì)COPD患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐力的影響，以期為臨床治療提供新的思路及治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究病例全部來自2014年12月—2017年12月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科門診患者，符合Ⅱ～Ⅲ級(jí)穩(wěn)定期COPD。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各30例。試驗(yàn)組男22 例，女 8 例；平均年齡（66．76±5．80）歲；平均病程（11．02±3．38）年。對(duì)照組 30 例，其中男24 例，女 6 例；平均年齡（66．69±4．60）歲；平均病程（10．85±3．53）年。兩組病程、性別、年齡、第 1 秒用力呼氣量（FEV1）值、FEV1%、6 min步行距離（6 MWD）、主觀體力感等級(jí)量表（Borg）值、肺康復(fù)評(píng)定指數(shù)（BODE）評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010版“慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）”和中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組2007年1月頒布的“慢性阻塞性肺疾病診治指南”制定[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）COPD穩(wěn)定期且屬于Ⅱ～Ⅲ級(jí)者。2）且≥40歲、≤80歲者。3）入選前1個(gè)月內(nèi)未參加其他臨床研究者。4）自愿且簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 年齡＞80歲、精神疾病、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重心肝腎功能不全、嚴(yán)重下肢骨關(guān)節(jié)病、外周血管疾病及腦血管病導(dǎo)致肢體活動(dòng)障礙。

1.5 治療方法 兩組患者均進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括：1）戒煙，減少被動(dòng)吸煙，向患者充分說明吸煙危害。2）舉行COPD知識(shí)講座，每月舉行1次，使患者對(duì)COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)有更進(jìn)一步的了解。3）掌握COPD疾病一般和特殊的治療方法，使患者堅(jiān)持治療。4）掌握急性加重的概念及前往醫(yī)院就診時(shí)機(jī)。5）避免、減少或防止粉塵、煙霧及有害氣體的吸入等。試驗(yàn)組同時(shí)予以中藥干預(yù)+呼吸導(dǎo)引訓(xùn)練，咳喘膠囊（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）：炙麻黃6 g，生石膏30 g，苦杏仁10 g，瓜蔞皮 15 g，半夏 10 g，黃芩 10 g，荊芥 6 g，蟬蛻 6 g，丹參 30 g，地龍 10 g，白僵蠶 10 g，厚樸 10 g，茯苓 10 g，甘草6 g等，批號(hào)：051013，每次4粒，每日3次。呼吸導(dǎo)引訓(xùn)練：受試者經(jīng)康復(fù)治療師考核合格后方可入組，康復(fù)治療師集中指導(dǎo)訓(xùn)練，第1個(gè)月為強(qiáng)化階段，受試者需要每周訓(xùn)練5 d，每天2次，且每周1 d為康復(fù)師指導(dǎo)下訓(xùn)練；后兩個(gè)月為無監(jiān)督階段，受試者需要每天訓(xùn)練1～2次，每周大于5 d。每天2次，為期3個(gè)月。動(dòng)作包括：1）起式。2）納氣入腎。3）疏通經(jīng)絡(luò)。4）導(dǎo)引氣機(jī)。5）引火歸元。6）收式。

1.6 觀察指標(biāo) 1）肺功能：觀察FEV1、FEV1%，肺功能檢查由專人按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程測定患者肺功能，使用德國康訊肺功能儀。2）6MWD。3）Brog評(píng)分。4）BODE 指數(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS21．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能情況 治療3個(gè)月后兩組患者FEV1、FEV1%水平較治療前顯著提高，且治療組治療后FEV1、FEV1%水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表 1。

表1 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）Tab.1 Comparison of pulmonary function of patients between two groups before and after treatment（±s）

表1 兩組患者治療前后肺功能比較（±s）Tab.1 Comparison of pulmonary function of patients between two groups before and after treatment（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療3個(gè)月后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) FEV1（L） FEV1%對(duì)照組 30 治療前 1．05±0．59 51．17±1．86治療 3 個(gè)月后 1．38±0．11* 57．31±1．74*試驗(yàn)組 30 治療前 1．04±0．98 51．86±2．28治療 3 個(gè)月后 1．68±0．17*# 63．14±3．04*#

2.2 兩組治療前后6 MWD情況 治療組3個(gè)月前后6 MWD比較，步行距離明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另外，3個(gè)月后治療組與對(duì)照組6 MWD比較可見治療組步行距離更加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表 2。

2.3 兩組治療前后Brog評(píng)分情況 兩組治療3個(gè)月后Brog評(píng)分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；試驗(yàn)組較對(duì)照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表 3。

表2 兩組患者治療前后6 MWD比較（±s）Tab.2 Comparison of the 6MWD of patients between two groups before and after treatment（±s） m

表2 兩組患者治療前后6 MWD比較（±s）Tab.2 Comparison of the 6MWD of patients between two groups before and after treatment（±s） m

注：本組治療前后比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療3個(gè)月后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 治療前 治療3個(gè)月后對(duì)照組 30 483．63±79．15 480．55±81．59試驗(yàn)組 30 483．76±97．13 526．69±95．63*#

表3 兩組患者治療前后Borg評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of the Borg score of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表3 兩組患者治療前后Borg評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of the Borg score of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：本組治療前后比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療3個(gè)月后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 治療前 治療3個(gè)月后對(duì)照組 30 4．9±2．3 4．0±2．7*試驗(yàn)組 30 4．4±2．1 3．1±1．8*#

2.4 兩組治療前后BODE評(píng)分情況 兩組治療3個(gè)月后BODE評(píng)分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；且試驗(yàn)組較對(duì)照組下降更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表 4。

表4 兩組患者治療前后BODE評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of the BODE score of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

表4 兩組患者治療前后BODE評(píng)分比較（±s）Tab.4 Comparison of the BODE score of patients between two groups before and after treatment（±s） 分

注：本組治療前后比較，*P＜0．05；與對(duì)照組治療3個(gè)月后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 治療前 治療3個(gè)月后對(duì)照組 30 4．3±1．9 3．8±1．8*試驗(yàn)組 30 4．2±1．8 3．1±2．3*#

3 討論

COPD是一種高患病率、高致殘率的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病程慢性遷延，肺功能進(jìn)行性下降，為社會(huì)、家庭和患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。COPD患者通氣、換氣功能降低，運(yùn)動(dòng)能力受限，運(yùn)動(dòng)減少，造成骨骼肌萎縮，進(jìn)一步導(dǎo)致通氣量不足，形成惡性循環(huán)，并發(fā)呼吸肌功能障礙、心理障礙、營養(yǎng)不良等，加重患者呼吸困難癥狀，形成惡性循環(huán)[4-5]。

COPD中醫(yī)可歸屬于肺脹等范疇，中醫(yī)藥對(duì)于其治療歷史悠久，療效確切，有別于西藥單一靶點(diǎn)治療，在辨證論治的基礎(chǔ)上多途徑、多靶點(diǎn)的作用[6]。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》曰：“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀。”《靈樞·脹論》亦云：“肺脹者，虛滿而喘咳。”其初起在肺，繼而影響脾，久則及腎，在肺脾腎3臟虛損的基礎(chǔ)上，痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物互結(jié)阻滯氣機(jī)而致的本虛標(biāo)實(shí)病證。因此COPD的基本病機(jī)是氣滯、血瘀、痰阻，氣、痰、瘀三者相互影響，貫穿疾病始終。咳喘膠囊以麻杏石甘湯為基礎(chǔ)方，方中炙麻黃、苦杏仁宣肺降氣、止咳平喘為君藥；生石膏、黃芩清肺瀉熱，半夏、茯苓、瓜蔞皮健脾燥濕化痰，共為臣藥；地龍、丹參活血化瘀為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使藥。諸藥合用，清肺平喘，疏風(fēng)解痙，活血化瘀，標(biāo)本兼治。具有宣肺、行氣、化痰、通絡(luò)的功效。

COPD的康復(fù)治療是臨床醫(yī)學(xué)的一種延續(xù)。美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）和歐洲呼吸協(xié)會(huì)（ERS）指出，肺康復(fù)是對(duì)有癥狀的慢性肺損害的患者制定的。肺康復(fù)主要著重于減輕患者癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、提高日常活動(dòng)，通過穩(wěn)定或改變疾病臨床表現(xiàn)，以達(dá)到減輕癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、提高日常和社會(huì)活動(dòng)能力及減少醫(yī)療費(fèi)用的目的[7-8]。但目前國內(nèi)肺康復(fù)治療尚處于起步階段，尚無統(tǒng)一模式，多以照搬西方模式為主，國人多無法達(dá)到其運(yùn)動(dòng)量，對(duì)于大多數(shù)康復(fù)訓(xùn)練者而言，由于無法檢測血氧飽和度、心率等，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加了運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)性，且存在設(shè)備價(jià)格昂貴、場地限制等諸多限制因素。因此，低強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其更為合適。低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度康復(fù)訓(xùn)練可以提高運(yùn)動(dòng)耐力并減少乳酸生成，具有較好的依從性，更適合長期鍛煉[9]。

呼吸導(dǎo)引術(shù)源自中國傳統(tǒng)功法，歷史悠久。導(dǎo)引指“導(dǎo)氣令和，引體令柔”。《類經(jīng)》注：“導(dǎo)引謂搖筋骨，動(dòng)肢節(jié)，以行氣血也。”張仲景遠(yuǎn)在《金匱要略》中就提到“導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩”治療四肢“重滯”癥。呼吸導(dǎo)引術(shù)功法鍛煉，將調(diào)息與導(dǎo)引相結(jié)合，通過調(diào)節(jié)呼吸及形體運(yùn)動(dòng)，呼吸吐納，調(diào)暢自身氣血，使氣機(jī)升降自如，氣血運(yùn)行通暢，肺氣宣發(fā)，脾土運(yùn)化水濕，并納氣歸腎，達(dá)到補(bǔ)益肺脾腎3臟，全身氣機(jī)得暢，濕邪痰飲得散，四肢得利。

呼吸導(dǎo)引術(shù)為一種低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練方法，動(dòng)作相對(duì)舒緩，具有操作簡單、易行等優(yōu)點(diǎn)。導(dǎo)引調(diào)節(jié)呼吸頻率、節(jié)律、深度，使呼吸周期變長，節(jié)律變慢，幅度增大[10]。由于呼吸深度增加，潮氣量明顯增大，有效通氣量明顯增高，加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度，增加呼氣時(shí)間，改善肺部過度通氣狀態(tài)，使膈肌處于休息位時(shí)有一個(gè)較低的肺容量，膈肌運(yùn)動(dòng)幅度增加，減少膈肌收縮力的下降，減少了膈肌萎縮的發(fā)生。呼吸導(dǎo)引術(shù)通過膈肌鍛煉，增加COPD患者膈肌活動(dòng)幅度，從而改善肺的通氣功能[11]。

本研究采用咳喘膠囊聯(lián)合呼吸導(dǎo)引訓(xùn)練對(duì)于Ⅱ～Ⅲ級(jí)穩(wěn)定期慢阻肺進(jìn)行治療，3個(gè)月后患者肺功能 FEV1、FEV1%、6 MWD、Brog評(píng)分、BODE 評(píng)分均獲得改善，提示中藥內(nèi)服咳喘膠囊聯(lián)合呼吸導(dǎo)引術(shù)能顯著提高COPD患者肺功能，有效延緩肺功能降低，改善患者運(yùn)動(dòng)耐力。因此，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上，期待進(jìn)一步探討具有中醫(yī)特色的穩(wěn)定期COPD的中醫(yī)治療方案。