中藥熱奄包對下肢靜脈性潰瘍的促愈作用觀察*

李 軍

（石家莊市中醫(yī)院東院區(qū)脈管科，石家莊 050031）

下肢靜脈性潰瘍[1]主要發(fā)于雙小腿內(nèi)、外側(cè)的下1/3處，其特點是經(jīng)久難愈，或雖經(jīng)收口，每易因損傷而復(fù)發(fā)，與季節(jié)無關(guān)。在中醫(yī)早有記載，屬中醫(yī)“臁瘡”范疇，俗稱老爛腳，古代還稱之為“褲口瘡”“裙風(fēng)”“爛腿”等。本病多由久站久立或過度負(fù)重，導(dǎo)致下肢深淺靜脈及交通支靜脈結(jié)構(gòu)異常，肢體遠(yuǎn)端靜脈壓力持續(xù)增高而使小腿皮膚營養(yǎng)性改變，進(jìn)而導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生[1]。慢性靜脈功能不全是本病最常見的發(fā)病原因之一，其中約5%的人表現(xiàn)為進(jìn)行性潰瘍，嚴(yán)重者可爛至脛骨，引起骨髓炎，少數(shù)患者長期不愈，易發(fā)生癌變，臨床治療頗為棘手[2]。本研究以本科90例下肢靜脈性潰瘍患者為研究對象，通過隨機(jī)對照試驗，觀察中藥熱奄包治療下肢靜脈性潰瘍的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 90例患者均為2018年7月—2019年12月于石家莊市中醫(yī)院脈管科就診的下肢靜脈性潰瘍患者，將其按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組45例，其中男24例，女21例；平均年齡（64．18±6．72）歲，平均病程（9．24±10．54）個月，平均潰瘍面面積（15．67±7．22）cm2。對照組 45 例，其中男 22 例，女 23 例，平均年齡（66．45±7．65）歲，平均病程（10．98±9．24）個月，平均潰瘍面面積（14．45±6．38）cm2。兩組患者的性別、年齡、病程、潰瘍面積等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），兩組具有可比性。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 1）所有納入病例均符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識》西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[3]與《中醫(yī)外科學(xué)》中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。2）屬臨床病因-解剖-病理生理分類系統(tǒng)（CEAP）靜脈分類系統(tǒng)中的C6期。3）1個月內(nèi)未接受過系統(tǒng)治療，2周內(nèi)無外用藥物史。4）同意參加此次研究并能配合治療的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者。2）患者潰瘍面出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性感染。3）潰瘍面積巨大者（＞100 cm2）。4）其他原因引起的潰瘍，如結(jié)核性潰瘍、放射線潰瘍、癌性潰瘍、化療藥物所致潰瘍等。5）已知對本研究所使用任何一種藥物過敏者。6）嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。7）神志不清、癡呆等各種精神疾病患者及不愿意合作者。8）因故退出與未按規(guī)定治療方案進(jìn)行者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療心理疏導(dǎo) 治療前向患者講解清楚用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并囑患者：1）忌食辛辣、海鮮及肥甘厚膩之品。2）避免久站久立，臥床時抬高患肢20°～30°，病情嚴(yán)重者應(yīng)絕對臥床休息。3）放松心情，積極配合治療，樹立治療疾病的信心。

外科消毒治療：潰瘍面先后應(yīng)用碘伏棉球、生理鹽水棉球向心性消毒。

1.3.2 常規(guī)治療兩組均給予重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠外用。

重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠（商品名：貝復(fù)新；廠家：珠海億勝生物制藥有限公司；批號：S20040001；規(guī)格：21 000 U/5 g/支）外用，每日 1 次。

1.3.3 治療組在常規(guī)治療上給予中藥熱奄包穴位熱敷。

1.3.3.1 中藥熱奄包方藥組成 透骨草、伸筋草、威靈仙、茯苓皮、澤瀉、豬苓、黃芪、川芎、艾葉、肉桂、花椒。

1.3.3.2 熱敷選穴氣海、關(guān)元、神闕。

1.3.3.3 中藥熱奄包熱敷操作將熱奄包放置微波爐中加熱2 min，熱敷于氣海、關(guān)元、神闕穴，熱敷要避免燙傷，溫度以患者可以耐受為宜，每日1次，每次持續(xù)20 min。

1.3.4 療程 記錄患者治療前、治療28 d時潰瘍面面積、癥狀體征積分變化情況，以評估患者療效。同時進(jìn)行不良反應(yīng)和安全性分析的評價。

1.4 觀察指標(biāo)治療前后 由同一觀察人員進(jìn)行觀測、記錄，包括潰瘍面面積、愈合時間、癥狀體征積分、不良反應(yīng)4個方面。

1.4.1 潰瘍面面積 采用輪廓測量法，用透明薄膜的測量尺放于創(chuàng)面上，用筆標(biāo)出創(chuàng)面的范圍，將完全包含在范圍內(nèi)和包含面積大于1/2的方格累加計數(shù)，得出實際面積（單位為cm2）。

1.4.2 癥狀體征積分 癥狀體征評分參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，擬定如下。1）腫脹：①無，0分；②潰瘍面周圍皮膚泛紅，無腫脹，2分；③潰瘍面腫脹≤3 cm2，4分；④潰瘍面腫脹＞3 cm2，6分。2）肉芽組織：①潰瘍面愈合，0分；②肉芽組織覆蓋潰瘍面約2/3，呈鮮紅顆粒狀，2分；③肉芽組織覆蓋潰瘍面約1/3，呈暗紅色，4分；④肉芽組織覆蓋潰瘍面少于1/3，呈蒼白色，6分。3）滲出：①無滲出，0分；②滲出透過1塊紗布，2分；③滲出透過2塊紗布，4分；④滲出透過3塊紗布，6分。4）疼痛：①無，0分；②輕微不適，不影響工作和生活，2分；③中度疼痛，影響工作和生活，4分；④疼痛明顯，需服藥緩解，6分。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定。痊愈：創(chuàng)面愈合率為100%或基本愈合，癥狀消失。顯效：創(chuàng)面愈合率≥75%，肉芽組織淡紅，無膿液，創(chuàng)周紅腫明顯消失，疼痛基本減輕。有效：25%≤創(chuàng)面愈合率＜75%，肉芽組織鮮紅，可有少量膿液，創(chuàng)周略紅腫。無效：創(chuàng)面愈合率＜25%或無明顯變化甚至加重。

1.6 安全性評價 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]：Ⅰ級，安全，無任何不良反應(yīng)；Ⅱ級，比較安全，可有輕度不良反應(yīng)，無須做任何處理，可繼續(xù)用藥；Ⅲ級，存在安全問題，并有中等程度的不良反應(yīng)，做相應(yīng)處理后可繼續(xù)用藥；Ⅳ級，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或者安全性指標(biāo)檢查出現(xiàn)明顯異常，立即終止研究。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21．0進(jìn)行統(tǒng)計分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；定性資料采用分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

因部分患者未按標(biāo)準(zhǔn)治療、復(fù)診，經(jīng)過病例的剔除與剝落，最終治療組剩余42例，對照組剩余44例。

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較Tab.1 Comparison of the clinical efficacy between two groups

2.2 兩組潰瘍面積變化比較 見表2。兩組潰瘍面積，本組內(nèi)與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。說明治療組在促愈方面優(yōu)于對照組。

2.3 兩組愈合時間比較 對照組愈合時間為（22．57±2．72）d，治療組愈合時間為（17．33±2．18）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。進(jìn)一步說明在促愈方面，治療組優(yōu)于對照組。

表2 兩組潰瘍面積比較（±s）Tab.2 Comparison of the ulcer areages between two groups（±s）

表2 兩組潰瘍面積比較（±s）Tab.2 Comparison of the ulcer areages between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 潰瘍面積（cm2）對照組 44 治療前 14．45±6．38 44 治療后 8．72±2．14*治療組 42 治療前 15．67±7．22 42 治療后 5．26±1．89*#

2.4 兩組腫脹、肉芽組織、滲出、疼痛積分比較 見表3。治療組在改善腫脹、肉芽組織、滲出、疼痛等方面效果均優(yōu)于對照組。說明中藥熱奄包對消除腫脹、減小肉芽、避免滲出、緩解疼痛等方面確有療效。

2.5 安全性分析 用藥過程中，兩組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。兩組基礎(chǔ)治療均未見不良反應(yīng)發(fā)生。中藥熱奄包穴位熱敷治療出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)1例，表現(xiàn)為熱奄包熱敷后出現(xiàn)紅斑、瘙癢，囑患者熱敷溫度不宜過高，未經(jīng)其他特殊處理，自行好轉(zhuǎn)，該療法比較安全。

3 討論

研究表明[6]，下肢靜脈性潰瘍發(fā)病率為0．5%～3．0%，而潰瘍的復(fù)發(fā)率高達(dá)67．0%，具有靜脈性潰瘍病史10年以上的發(fā)病率為10%。由此可知，下肢靜脈性潰瘍病程纏綿，經(jīng)久不愈，復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量并增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為下肢靜脈功能不全、下肢靜脈高壓等因素是引起靜脈性潰瘍最常見的原因，治療方法主要有口服藥物治療，下肢深靜脈、淺靜脈、交通支靜脈的手術(shù)治療，潰瘍周圍縫扎治療，循環(huán)驅(qū)動治療以及外用彈力繃帶、循序減壓彈力襪等。長期口服藥物的胃腸道反應(yīng)以及肝腎損傷也是常見問題；手術(shù)治療適用范圍小、存在局限性、效果不滿意、復(fù)發(fā)率高；保守治療起效慢、療程長，因此下肢靜脈性潰瘍的治療亟待解決。

下肢靜脈性潰瘍屬于西醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的“臁瘡”范疇。如《醫(yī)宗金鑒·外科心法》臁瘡記載：“此證生在兩脛內(nèi)外臁骨，外臁屬足三陽經(jīng)，濕熱結(jié)聚早治易于見效；內(nèi)臁屬三陰，有濕臁血分虛熱而成，更兼臁骨皮肉澆薄，難得見效，極其纏綿，初發(fā)先癢后痛，紅腫成片，破津紫水。”又如《外科大成·卷二·脛部·臁瘡》記載：“女人為裙風(fēng)褲口，生于外臁者由三陽經(jīng)濕熱，易治……生于內(nèi)臁者由三陰經(jīng)虛熱，難瘥。”[7]中醫(yī)學(xué)認(rèn)為臁瘡是本虛標(biāo)實之證，患者多為年老體弱中氣不足或稟賦素虛之人，脾失健運(yùn)則氣血生化無源，“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣虛無力推動血液運(yùn)行，則瘀阻經(jīng)脈。然脾虛則濕生，濕為陰邪，性趨下，襲陰位，阻氣機(jī)，又可加重下肢的瘀滯。同時“血不利則為水”，水為瘀血導(dǎo)致的病理產(chǎn)物，水一經(jīng)形成，則阻滯經(jīng)絡(luò)，從而進(jìn)一步加重瘀阻。所以氣虛血瘀、水濕阻滯為臁瘡的基本病機(jī)，當(dāng)以溫陽益氣、活血利水為治療大法。

中藥熱奄包組方中：黃芪補(bǔ)氣升陽利水為君；“血得寒則凝，得溫則行”故以花椒、肉桂、川芎、艾葉溫經(jīng)理氣活血，茯苓皮、澤瀉、豬苓健脾利水滲濕，此七味共為臣藥；“風(fēng)能勝濕”，以透骨草、伸筋草、威靈仙祛風(fēng)除濕通絡(luò)為佐；大青鹽溫陽通絡(luò)為使。全方共奏溫陽益氣、活血利水、通絡(luò)止痛之功。

中藥熱奄包是中醫(yī)外治法的一種，可將中藥本身的性味功效通過熱力作用透達(dá)體內(nèi)，正如《理瀹駢文》云：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：透骨草[8]具有抗菌、抗炎鎮(zhèn)痛、降低毛細(xì)血管通透性等作用。伸筋草[9]能夠抗血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛、抑制乙酰膽堿酯酶、抗氧化。威靈仙[10]制劑不僅有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、免疫抑制作用，還具有保護(hù)軟骨、改善微循環(huán)、降血糖等藥理作用。茯苓皮[11]具有良好的利尿作用，機(jī)制為保鉀排鈉，同時具有抗氧化、抑菌、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等生物活性。澤瀉[12]作用集中在利尿、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮、免疫調(diào)節(jié)、抗炎等方面。豬苓[13]對腸胃、膀胱、肢體、皮膚具有利水作用，同時還具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用。黃芪[14]能提高腎小球濾過率，改善多種疾病狀態(tài)下的水鈉儲留，具有利尿的功效，還具有改善血液循環(huán)、調(diào)節(jié)胃腸功能、增強(qiáng)免疫、抗炎抗病毒的作用。川芎[15]可抗血小板聚集及抗血栓栓塞，其阿魏酸成分可顯著抑制各種促炎因子所引起的毛細(xì)血管通透性的急性升高、慢性炎癥和組織水腫，此外其還有抗氧化、神經(jīng)保護(hù)、抗炎和抗菌等藥理作用。炒艾葉[16]具有雙向調(diào)節(jié)作用，既可抗血小板聚集，又能溫經(jīng)止血，此外還具有抗菌、抗病毒、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、抗癌等藥理作用。肉桂[17]能夠擴(kuò)張外周血管，改善血管末梢血液循環(huán)，還具有抑菌、抗氧化、神經(jīng)保護(hù)的作用。花椒[18]可以抗血小板聚集、抗炎鎮(zhèn)痛、抗病毒、止癢等。

表3 兩組腫脹、肉芽組織、滲出、疼痛積分比較（±s）Tab.3 Comparison of the scores of swelling，granulation tissue，exudate and pain between two groups 分

表3 兩組腫脹、肉芽組織、滲出、疼痛積分比較（±s）Tab.3 Comparison of the scores of swelling，granulation tissue，exudate and pain between two groups 分

注：與本組治療前比較，*P＜0．01；與對照組治療后比較，#P＜0．05。

組別 例數(shù) 時間節(jié)點 腫脹 肉芽組織 滲出 疼痛對照組 44 治療前 4．27±1．45 5．09±1．10 4．73±1．23 4．12±1．45 44 治療后 3．50±1．68* 3．27±1．73* 3．18±1．85* 2．87±1．84*治療組 42 治療前 4．19±1．52 4．95±1．19 4．67±1．22 4．42±1．66 42 治療后 1．86±1．03# 2．33±1．65# 2．24±1．61# 2．02±1．54#

氣海又名丹田或丹灶。顧名思義，為氣之海、元氣之會，呼吸之根，且為下焦之要穴，故凡氣化蒸動之機(jī)均有此所發(fā)。其作用為補(bǔ)益真元，溫振腎陽，有如釜底添薪，故能溫脾胃助運(yùn)化，使之水谷腐熟，又能蒸動膀胱氣化，使之氣化升騰，津液四布，濁陰得出。關(guān)元為元陰元陽交關(guān)之處，是聚氣凝神之所，其與足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和任脈交會，可治療四經(jīng)關(guān)聯(lián)病癥，功善培補(bǔ)元氣、益腎調(diào)經(jīng)。神闕穴，又名臍中，是人體任脈上的要穴。它位于命門穴平行對應(yīng)的肚臍中。神闕穴是人體生命最隱秘最關(guān)鍵的要害穴竅，是人體的長壽大穴。具有溫補(bǔ)元陽、培元固本、溫陽救逆、利水固脫、開竅醒脾之功，神闕位于腹之正中，內(nèi)應(yīng)小腸，位近中焦，鄰近脾胃，既可補(bǔ)腎，又可健脾益氣。此處皮膚屏障功能弱，能更好的吸收藥效，臍下又有豐富的靜脈網(wǎng)，藥物被迅速吸收后直接進(jìn)入血液循環(huán)[19]。

本研究通過將熱奄包熱敷于氣海、關(guān)元、神闕等穴位上治療下肢靜脈性潰瘍，不僅具有溫陽益氣、調(diào)血利水、通絡(luò)止痛的中藥之效，又有培元固本、溫陽通絡(luò)的經(jīng)絡(luò)之功，兩者相輔相成。此外，熱奄包通過熱力作用，使局部氣血流暢，腠理開泄，增加藥物的吸收量，使藥效最大化。

現(xiàn)代學(xué)者[20-21]認(rèn)為，中藥熱奄包既能發(fā)揮熱能效果又具有藥理作用，熱力可增強(qiáng)藥物在體表組織的滲透性，兩者相結(jié)合，使血管擴(kuò)張，促進(jìn)新陳代謝，有效地提高了局部組織的修復(fù)能力，從而減輕炎性水腫，增加局部白細(xì)胞吞噬作用和機(jī)體抗菌能力，達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的目的。此外，熱能還可通過降低痛覺神經(jīng)的興奮性來減輕疼痛。

重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠屬于治療創(chuàng)面較為有效的藥物，該溶液可以促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增生分裂與分化，而成纖維細(xì)胞在創(chuàng)面修復(fù)中扮演著重要角色，是肉芽生長的主要來源，增加成纖維細(xì)胞數(shù)量能夠加速肉芽的形成，促進(jìn)組織的修復(fù)和愈合[22-23]。其通過與細(xì)胞膜表面的受體相結(jié)合發(fā)揮作用，對中胚層及神經(jīng)外胚層的細(xì)胞增殖及分化進(jìn)行刺激達(dá)到改善局部血液循環(huán)的目的，對神經(jīng)損傷后的修復(fù)具有促進(jìn)意義[24]。研究表明[25]使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子后，潰瘍面積和疼痛指數(shù)確有改善，平均潰瘍期縮短。

4 結(jié)果

本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用中藥熱奄包治療下肢靜脈性潰瘍臨床療效明顯優(yōu)于單獨應(yīng)用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子凝膠治療，說明中藥熱奄包治療慢性下肢靜脈性潰瘍療效確切。下肢靜脈性潰瘍屬臨床常見病，其發(fā)病率高且病勢纏綿，治療方法雖多但效果不佳。在避免長時間站立、下垂肢體的前提下，應(yīng)用中藥熱奄包治療該病，具有操作簡便，方便易行，用藥安全，不良反應(yīng)小，價格低廉，不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點，并且能夠在短時間內(nèi)取得確切療效，值得進(jìn)一步觀察研究與臨床應(yīng)用。