基于大數據下對節假日效應與三甲醫院急診留觀患者預后的分析-12217例回顧性研究

黎永琳，甘紫胭，陳 怡，曾瑞峰

（廣東省中醫院急診科，廣東 廣州 510120）

【關鍵字】假日；急診中心；預后；回顧性研究；回歸分析

節假日對于人們的生活影響非常大，包括了人們的醫療就診需求。公衛研究報道發現在中國二級醫院非工作時間就診急性ST段抬高型心肌梗塞患者的死亡率，與工作日比較更高[1]。周末及夜間入住重癥監護室（ICU）的患者往往病情更嚴重，死亡率具有同樣的趨勢[2]。造成這樣的原因，可能是在非正式上班時間，節假日就診人數更加多，醫務人員相對不足，從而導致治療方案落實滯后[4]。但是，也有研究表明大型三甲醫院的急診搶救室收治的危重癥患者的預后，與是否在工作時間入院沒有關系[5]。目前，國內三甲醫院急診科一般是24×7的工作制度，沒有節假日之分，工作強度大[6]。關于急診患者是否節假日就診與預后相關性的研究較少。因此，本研究希望通過回顧性分析工作日、節假日對急診患者的預后是否有差異，以期對臨床工作安排有所幫助，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2014年1月1日～2017年12月31日廣東省中醫院大德路總院就診，同時被收入急診留觀病房患者的資料。

1.2 節假日定義

節假日指的是符合國家法定節假日及周末，即元旦3天假期、春節7天假期、清明節3天假期、五一勞動節3天假期、端午節3天假期、中秋節3天假期、國慶節7天假期、2015年9月3日～9月5日反法西斯抗戰70周年紀念日3天假期及平常周六、周日。

1.3 研究分組

按患者入院時間是否是節假日進行分組，分為節假日組、工作日組。分別比較兩組的一般人口資料；主要結局指標：死亡率；次要結局指標：住院費用、住院天數及死亡的相關因素。

1.4 統計方法

計量資料先以Levene 's test進行正態性檢驗，兩組均符合正態分布的數據以“”表示，不符合正態分布的數據以中位數（四分位數）[M (QL, QU)]表示。符合正態分布、方差齊（齊性檢驗檢驗水平α=0.10）的數據采用t檢驗；不符合正態分布及方差齊性的數據采用非參數檢驗。計數資料比較采用皮爾遜x2檢驗、連續性校正x2檢驗或Fisher確切檢驗法。采用二分類Logistic回歸分析評估相關指標與死亡率的關系。由SPSS 17.0統計軟件包完成，檢驗水平α=0.05。

2 結 果

2.1 基線資料

本研究共納入12217例患者，其中工作日組8805例，節假日組3412例。兩組患者性別、年齡、住院天數、住院費用、死亡原因的等不存在統計學差異（P＞0.05）。

表1 急診患者一般基線資料

2.2 節假日組、工作日組死亡情況比較

在本研究中，節假日組死亡人數129例、存活3283例；工作日組死亡人數326例，存活人數8479例。具體結果見表2。經統計學分析，兩組的死亡無差異，P值=0.834。

表2 節假日、工作日死亡情況比較

2.3 急診患者死亡的二元logistic回歸分析

在對急診患者的死亡因素分析中，性別在死亡組和生存組中無統計學差異，與女性相比，男性的死亡風險比為0.868，95%CI為[0.719, 1.049]，P值=0.142；是否節假日在死亡組和生存組中無統計學差異，與工作日相比，節假日的死亡風險比為0.965，95%CI為[0.783, 1.189]，P值=0.738。

表3 節假日、工作日死亡的logistic回歸分析

3 討 論

3.1 急診科節假日效應與死亡率的關系

在本研究中，兩組患者的死亡率的單因素分析對比無統計學差異，納入了二分類的logistic回歸分析當中，性別、是否節假日均對死亡無影響；節假日期間急診面臨的患者較工作日更多，工作量的上升，并沒有帶來不良事件的增加，在本研究當中，我們并沒有觀察到節假日組、工作日組兩組死亡率有差異。

3.2 急診科與普通病房節假日效應差異的原因

3.2.1 排班制度優勢：國內部分的觀察性研究發現，節假日就診對患者預后有不利影響，但上述研究對象為特定病種人群，如急性心肌梗死患者[4,7]、急性腦卒中患者、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者[8]，重癥患者。這些患者的治療與專科緊急介入密切相關。非急診的科室在醫療資源調配效率上，在節假日確實存在一定程度的滯后性。急診無節假日之分，普通病房，即使是ICU的排班制度與急診均有不一樣的地方。因此，急診科的24×7的工作制度能最大限度的優化人力資源的調動，從而在醫療資源、響應時間的層面上降低危重癥的死亡率。

3.2.2 診療中心的快速響應：研究表明，綠色通道疾病好發時間、嚴重程度均與節假日有一定的相關性：如STEMI患者在節假日發病率更高[7]；腦卒中患者在節假日就診時的NIHSS評分更高[9]；節假日聚會更多，不良的飲食習慣可能導致急癥發生率升高[10-12]。但隨著2011年“胸痛中心”建設中國專家共識發布后，全國各地都在推廣并積極通過胸痛中心的認證；國家衛生部門2015年開始推動的卒中中心的建設；還有各地正在推動建立的腹痛中心、內鏡中心紛紛在急診成立。這些中心是以急診科為主體，由急診科主導，各專科、功能科室輔助，統一調配醫療資源，強調效率和綠色通道的建設。這展示了急診醫療質量由粗放式到精細化管理的轉變。從另一方面避免了急診節假日出現的醫療資源反應滯后的問題，最終起到提高急危重癥救治成功率的目的。

3.2.3 急診診療思維的特殊性：急診的診療思維與專科的診療思維有比較大的差異，有學者提出“落實“開始正確”,提升急診醫療水平與服務質量”[13]。與專科醫生相比，急診的工作特點是“先開槍后瞄準”，即先要挽救患者生命，然后再詳細檢查以確定診斷。隨著醫療技術的進步，急診醫生不再滿足于“先開槍”，更要“一槍中的”,此即是“開始正確”。這也很大程度地提高了急診的醫療質量。

本研究為回顧性研究，目的是探討節假日效應對急診留觀患者預后結局的影響。經研究提示，三甲醫院急診科的節假日效應對死亡率無統計學差異；在住院第3-4天里的死亡風險，有升高。因此筆者認為，通過充分地協調好節假日、工作日的醫療資源、能減少因節假日而出現的高死亡率；此外，建議通過政策傾斜，提高急診人的工作主觀能動性。