關于社區衛生管理“醫防融合”模式的研究

萬欽

[摘要] 隨著人們生活水平的提高，人們對各方面尤其是醫療方面的期望值也有所增加，對于自身的健康情況加以重視。傳統的社區門診已不能夠全面滿足當前人們對健康的需要，而且我國人口老齡化問題已經凸顯出來，而老年人也早已與慢性病聯系在一起，在種種形勢下，有必要探索新的社區衛生管理模式。近年來，“醫防融合”模式在社區衛生管理方面得到廣泛關注，該模式以提高居民健康水平為宗旨，從家庭醫生簽約服務入手，發揮基層醫療機構的衛生服務職能。這一模式通過醫生與居民簽約，進行一對一服務，醫生為居民打造個性化的健康干預方案，保障服務工作個性化發展;并且還定期為社區居民舉辦健康講座等活動，廣泛提高居民的健康認知，整體與個體相結合，廣度與深度雙向發展，為居民全方位的進行健康管理服務，在社區衛生管理方面起到了顯著效果。

[關鍵詞] 社區衛生管理;醫防融合;家庭醫生;健康管理

[Abstract] With the improvement of people's living standards， people's expectations for various aspects， especially medical care， have also increased， and their own health conditions are valued. Traditional community clinics can no longer fully meet the current needs of people for health， and the problem of aging of our population has become prominent， and the elderly have long been associated with chronic diseases. Under various circumstances， it is necessary to explore new community health management mode. In recent years， the "medical and preventive integration" model has received widespread attention in community health management. This model aims at improving the health of residents， starting with family doctors signing services， and playing the health service function of primary medical institutions. In this model， doctors sign a contract with residents to provide one-on-one services. Doctors create personalized health intervention programs for residents to ensure the personalized development of service work. They also regularly organize health lectures and other activities for community residents to improve the health cognition of residents， the integration of the whole and the individual， the breadth and depth of the two-way development， provide comprehensive health management services for residents， and have played a significant role in community health management.

[Key words] Community health management; Medical-prevention integration; Family doctor; Health management

“醫防融合”即臨床醫學與基礎預防相融合。從建國至改革開放以前，我國經濟發展水平較低，人們對健康保健并不重視，預防事業僅從事于傳染病預防，基本不涉及個人健康管理[1]。改革開放以來，隨著經濟發展，人們有余力關注自己的健康問題，但社會上普遍是由一些無醫學背景的人士從事保健事業，亂象叢生，導致至今很多人仍談“保健”色變[2]。隨著社會的發展，逐漸意識到居民的日常保健需要專業醫生的指導，在此基礎上，“醫防融合”模式應運而生。在這一模式下，專業的醫師依據科學方法，從生理病理角度入手，為居民量身打造健康的生活方案，這種模式不僅能夠提升個人的身體素質、健康水平，如果能夠普及，對我國居民健康也會起到一個整體的提升，降低全民醫療費用[3]。雖然“醫防融合”模式具有諸多優點，但其仍處于發展階段，尚缺乏有效融合，該文對目前在社區衛生管理中應用的“醫防融合”模式進行探討，以期為居民提供更好的保健服務，現報道如下。

1? 模式分析

“醫防融合”以服務社區衛生管理為主要內容，在服務過程中進行發展，在服務過程中提升質量，在服務過程中獲得認同。“醫防融合”隨著業務范圍和應用人群的不斷擴展，自身也在進行著與時俱進的改革創新，但始終堅持著以基層醫療機構為根據地，為人民提供供給側服務，在醫療資源分布上進行了合理調配，保證為居民提供專業的醫療服務，并且目前正在依靠互聯網，積極搭建信息化平臺，為醫生和患者雙方共同提供更加便捷的問診與接診平臺，保證“醫防融合”長效發展、貫徹落實[4]。在這些服務中，“醫防融合”仍需要不斷改革創新，打造服務更加優質、供給更加充足、信息更加通暢、環境更加優美的融合模式。

2? 工作目的

在社區衛生管理中，首先要做好人才隊伍建設工作，然后重點將信息數據統計、考核評價管理、任務分配調整等工作進行融合，做好不同年齡段居民健康管理工作。同時，要注重對慢性病的預防控制，對慢性病患者做好管理控制，延緩病情發展，對慢性病高危人群做好健康宣教工作，降低居民慢性病患病率，減少慢性病患者急性發作次數，減輕慢性病患者家庭經濟負擔，從而達到高質量的衛生管理，創建健康社區。

3? 建立專業團隊

為更好地為社區居民提供優質的服務，應建立專業的團隊，并具備專業的領導小組，以團隊的融合促進模式融合。團隊由市醫院內分泌科、心血管內科、呼吸內科、腎內科、骨科的醫師、護士、醫學院實習生、疾控中心工作人員、社區醫院工作人員以及社區居委會人員共同組成，由各科室主任、副主任、護士長及高年資專業醫師擔任組長，其他成員任組員。在基層服務中，團隊各成員要各司其職，醫生護士做好醫學專業的健康指導與疾病調理;醫學生在進行專業知識培訓后也可做一些測血壓、測血糖等簡單的醫學檢查以及面向居民的答疑工作;非醫學人員做好宣傳工作、管理工作及后勤工作，相互配合，充分發揮各專業作用。在“醫防融合”模式中，可將家庭醫生簽約服務融合在這一模式中，家庭醫生簽約服務從服務形式以及服務目的來說，是“醫防融合”的具體化，與“醫防融合”可相互支持，共同為居民身體健康保駕護航。

4? 融合措施

首先應做好信息融合，在社區實施“醫防融合”模式后，居民日常在醫療方面會涉及到社區門診、大型醫院診療、家庭醫生服務以及基礎公共衛生等，涉及諸多醫療機構，應創建聯合共享信息平臺。其次，要分配好小組成員的工作，并根據實際情況制定相應的績效考核方案，不同工作難度也應考慮并體現在方案中，多勞多得，提高成員工作積極性，并且還要綜合管理，培養小組成員的團隊意識，體現合作效果。個體化方面主要應用家庭醫生服務簽約，整體工作方面可對社區居民開展以下工作：①健康教育：每月定期開展1次健康教育講座，每次內容均不同，重點對糖尿病、高血壓、冠心病、慢阻肺、慢性腎炎、腰腿疼痛等疾病進行宣教，為居民講述各個疾病的發生發展，重點講述如何預防、如何減少急性發作、如何控制疾病進展，講述對于不同疾病如何進行運動管理、飲食管理、用藥管理。置辦板報，發送健康手冊等，加強宣傳。②建立不同病種的健康管理部：分別建立高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺健康管理部，加強病友之間的交流溝通，互相監督運動、飲食、用藥等情況，使患者之間在促進健康方面進行競爭[5]。③建立醫院社區一體化管理平臺，醫院各科室開通咨詢熱線，歡迎患者電話咨詢，定期對入組居民進行隨訪。④建立醫聯體合作關系，遴選二三級醫院適宜的臨床重點專科（國家級和市級）項目，并將服務下沉社區，滿足居民在家門口享受優質專科醫療服務需求。⑤建立簽約居民預約轉診制度，醫聯體內核心醫院優先向社區預留號源、專科醫聯體核心醫院相關專科預留號源給合作的社區醫療機構等政策，在社區衛生服務機構為簽約居民提供二、三級醫療機構預約掛號和轉診服務。

5? 結果

選取2017年11月—2019年11月某市某社區居民1 522人，均為常住居民。其中男713人，女809人，年齡24～82歲，平均年齡（57.3±3.1）歲。對該社區健康教育參與率、健康知識知曉率和健康行為形成率對健康教育情況進行評估，見表1。

6? 討論

社區衛生管理應用“醫防融合”可幫助管理人員更好地協調各方面工作，臨床醫學與公共衛生的融合，能夠提高社區居民健康認知及自我健康管理水平，使社區居民患病能夠早診斷、早治療，保障居民生命安全，對慢性病患者更是能夠起到良好的控制效果，提高生活質量[6]。其中信息融合不僅方便醫生及時更新患者健康狀態，制定健康方案，而且能夠減少醫生與患者會談時對患者的問診時間，提高工作效率，此外還能夠進行網絡會診，更加方便快捷。并且這些數據的收集，還有利于其他學者進行如流行病學研究等方面的工作。但要注意工作中，避免重復采集而影響居民生活，避免影響居民對“醫防融合”工作的信任度[7]。在家庭醫生工作中，服務對象主要是慢性病患者及高危人群，醫生為患者提供個性化服務，醫生能夠詳細了解患者的病情、一般情況，對其后續的保健與治療也能夠得到全面認識，對患者日后的病情控制有巨大幫助。但顯然這種服務模式，1名醫生需服務很多居民，輔助人員則需幫助做好病情記錄、按時回訪、問題收集整理等工作。此外，還需要有監督人員，專業挖掘“醫防融合”工作中存在的問題，及時探討解決措施。

該研究中，在某社區中應用“醫防融合”，應用前健康教育參與人數612人，應用后738人;應用前健康知曉人數467人，應用后645人;應用前健康行為形成387人，應用后545人，差異有統計學意義（P<0.05）。這些數據都充分證明“醫防融合”是能夠真正對社區居民生命健康起到積極作用，證明社區衛生管理有必要推行“醫防融合”模式。此外，在社區中應用“醫防融合”，還能夠加深醫護人員與社區居民之間的感情，增長居民的醫療知識，增加居民對醫生的信任度，減少醫療糾紛，使醫生更好地為居民提供醫療服務。同時，在工作中，管理部門也應樹立正確觀念，積極協調各方面的管控工作，提升工作效率，從而更好地提高“醫防融合”的應用效果[8]。

[參考文獻]

[1]? 曾慶勝，張學武.信息化支撐下的醫防融合[J].中國數字醫學，2018，25（2）：110-112.

[2]? 尹紅燕，謝瑞瑾，馬玉龍，等.安徽省醫共體模式的探索和實踐[J].中國衛生政策研究，2017，11（7）：28-32.

[3]? 吳明華.醫改“小崗村”：醫防融合的界首模式[J].人才資源開發，2018，1（5）：21-23.

[4]? 楊叔禹.廈門市全科醫學人才培養與慢性病管理模式介紹[J].中國全科醫學，2017，167（20）：2526-2527.

[5]? 蔡淳，周曉偉，姜綜敏，等.夯實體系建設促進醫防融合推進.上海慢性病全程健康管理[J].上海預防醫學，2016，46（10）：682-686.

[6]? 鄭偉，郭建軍.三明市體醫融合示范區建設的SWOT分析及發展策略[J].龍巖學院學報，2018，25（2）：98-103，122.

[7]? 黃曉琴.基于區域人口健康信息平臺的慢性病區城協同管理模式研究[J].中國數字醫學，2016，14（8）：41-43.

[8]? 楊雀屏，潘兆麟，姚建軍，等.精神疾病防治康復一體化管理模式探討[J].江蘇衛生事業管理，2018，22（2）：248-250.

（收稿日期：2020-01-18）