PDCA循環在醫院醫保管理中的應用研究

劉蓉

[摘要] 目的 在醫院醫保管理中通過PDCA循環模式進行管理，對其應用價值進行評價。方法 隨機從該院在2018年1月—2019年1月這一期間中收治的患者中挑選出60例患者，進行隨機分組，30例患者不通過任何管理模式進行管理，作為對照組， 30例患者通過PDCA循環管理，作為觀察組，分別對兩組患者的次均住院費用（職工醫保每次住院費用，居民醫保每次住院費用）、報銷比例（職工醫保報銷比例（%），居民醫保報銷比例（%）以及兩組患者的管理滿意度進行比較。結果 觀察組患者的住院費用低于對照組患者，觀察組患者的職工醫保每次住院費用為（6 749±30.8）元，居民醫保每次住院費用為（4 419±21.9）元，滿意度高于對照組患者，觀察組患者的管理總滿意度為90.0%（27/30），報銷比例明顯高于對照組，觀察組患者的職工醫保報銷比例（%）為88.46%，居民醫保報銷比例（%）為76.78%。組間差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在醫保管理中，通過PDCA循環進行管理，可以明顯降低住院費用、提升報銷比例、提高患者的滿意度，值得在臨床中推廣以及應用。

[關鍵詞] PDCA循環;醫院醫保管理;應用研究

[Abstract] Objective To evaluate the value of its application in the management of hospital medical insurance through the PDCA cycle model. Methods 60 patients were randomly selected from the patients admitted in the hospital during the period from January 2018 to January 2019 and randomly divided into two groups. 30 patients were managed without any management mode as a control group， 30 patients were managed through the PDCA cycle as an observation group， the average inpatient expenses for each group of patients （Employee Medicare inpatient expenses， Resident Medicare each inpatient expenses）， Reimbursement ratio （Employee Medicare reimbursement ratio （%）， Resident Medicare Reimbursement ratio （%） and management satisfaction of the two groups were compared. Results The hospitalization expenses of patients in the observation group were lower than those in the control group. The employee medical insurance costs per hospitalization in the observation group were（6 749±30.8）yuan， and the residents medical insurance costs were（4 419±21.9）yuan. The satisfaction rate was higher than that in the control group. The observation group of the patient's total management satisfaction was 90.0%（27/30）， and the reimbursement ratio was significantly higher than that of the control group. The employee medical insurance reimbursement ratio （%） in the observation group was 88.46%， and the resident medical insurance reimbursement ratio （%） was 76.78%. The difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the medical insurance management， the management through the PDCA cycle can significantly reduce the hospitalization expenses， increase the reimbursement ratio， and improve patient satisfaction. It is worth promoting and applying in the clinic.

[Key words] PDCA cycle; Hospital medical insurance management; Applied research

隨著我國經濟的逐漸發展，民生事業逐漸強大。醫療事業更是逐漸改革，醫療保險的覆蓋面積也是越來越寬，越來越廣。其中，醫療保險的質量管理關系醫療機構的生存發展及患者的生活質量。管理者運用現代化管理工具提高醫療質量及醫保報銷比例，提升患者滿意度。減少醫療費用，減輕就醫壓力，讓患者有獲得感，促進醫院發展。如何在有限的醫保經濟體系下，運用現代醫療工具解決患者病痛，同時減輕患者經濟負擔，達到國家、醫院、患者“三贏”的目的是管理者必須思考的問題。PDCA循環應用在醫院醫保的管理中，可以有效改善醫院醫保管理質量[1-3]，該次研究，隨機從該院在2018年1月—2019年1月中收治的患者中挑選出60例患者，進行隨機分組，展開對照試驗，分析不同組間數據，分析PDCA循環的有利之處，現將研究結果報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

隨機從該院消化內科收治的患者中挑選出60例患者，進行隨機分組。30例患者通過常規管理模式進行管理，作為對照組，30例患者通過PDCA循環管理，作為觀察組，觀察組中的男性患者有17例，女性患者有13例;其中年齡最低的患者只有20歲，年齡最高的患者則高達71歲，組間患者的年齡平均為（42.69±5.9）歲。對照組中的男性患者有18例，女性患者有12例;其中年齡最低的患者只有19歲，年齡最高的患者則高達72歲，組間患者的年齡平均為（44.64±6.1）歲。該次研究的患者統一疾病診斷：胃潰瘍;住院時間統一在6～8 d，平均7.12 d。在開展研究之前，筆者均逐一通知，詢問是否愿意作為該次研究的研究對象，均得到患者的同意，然后將該次研究的研究方案上交該院倫理委員會，在得到倫理委員會的批準后，再開始進行該次實驗的研究，該次研究的研究對象的一般資料，其中包括：年齡、性別、學歷、家庭情況、經濟情況等，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2? 方法

PDCA是質量管理工具，分為4個階段，P代表的是PLAN（計劃），D代表的是DO（執行），C代表的是CHECK（檢查），A代表的是ACTION（處理）。觀察組通過PDCA工具來管理醫院醫保工作，首先培訓科室醫生的醫保政策，讓醫生熟悉醫保政策，熟悉疾病臨床路徑診療規范;了解患者病情，確定醫療費用標準，大概的報銷比例及住院時間。最后對患者講解醫保政策，疾病的用藥及診療范圍，讓患者配合，簽署知情同意書。依據住院費用及報銷比例結合臨床診療指南及臨床路徑模塊制定診療計劃，與醫生建立“一對一”考核方案。住院醫師嚴格按照確定的診療計劃在規定的時間內及時完成診療工作。上級醫生每天檢查診療計劃完成情況，對沒有完成的計劃或效果不滿意的診療操作分析原因，及時反饋，根據發現的問題及時修訂診療計劃;每一個PDCA環節步驟必須在24 h完成，來保證患者的診療工作保質、保量、及時、有序進行。患者出院時由患者和職能科室雙向考核評價診療工作的滿意度;分值權重各占50%。對照組的患者在就診過程中憑臨床經驗治療，走臨床路徑外診療方案，在選藥方面、完成治療時效性方面隨機性比較大，不作為硬性考核指標。

1.3? 觀察指標

對兩組患者的住院次均醫療費用、住院報銷比例及滿意度進行比較。

1.4? 統計方法

利用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行統計分析，計數資料用頻數與百分比（%）表示，行χ2檢驗;計量資料用（x±s）表示，行t檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

觀察組患者的住院費用低于對照組患者，觀察組患者的職工醫保每次住院費用為（6 749±30.8）元，居民醫保每次住院費用為（4 419±21.9）元，滿意度高于對照組患者，觀察組患者的管理總滿意度為90.0%（27/30），報銷比例明顯高于對照組，觀察組患者的職工醫保報銷比例（%）為88.46%，居民醫保報銷比例（%）為76.78%。組間差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的次均住院費用情況見表1，兩組患者的報銷比例情況見表2，兩組患者的管理總滿意度情況見表3。

3? 討論

該文通過PDCA循環管理對醫院醫療保險進行管理，得到的管理結果為：觀察組患者的居民醫保均次住院費用和職工醫保均次住院費用分別為（6 749±30.8）元、（4 419±21.9）元，遠遠低于對照組患者;觀察組患者的總滿意度為90.0%，而對照組患者滿意度為63.3%;報銷比例逐漸提升較大，利用PDCA循環管理，可以使醫院的工作者對于最新的醫療保險政策進行了解，并有效實施，有效地控制醫療保險費用的支出，提高醫療資源的利用率，將醫療保險過程中的問題進行逐漸發掘，并使其得以解決[4-7]，患者在診療過程中利用診療規范，結合臨床指南，在臨床路徑及醫療保險的框架下完成診療過程，降低住院費用，提高報銷比例，大大減輕患者就醫壓力;縮短住院時間，增加醫院床位流通性，使患者收治數量增加，提升了醫院經濟效益。該次研究，結果表明：觀察組滿意度高于對照組患者，觀察組患者的管理總滿意度為90.0%（27/30），報銷比例明顯高于對照組，觀察組患者的職工醫保報銷比例為88.46%，居民醫保報銷比例為76.78%。

綜上所述，醫療保險管理過程中通過PDCA循環管理，有效降低住院費用;提高報銷比例，減輕患者就醫壓力，使患者的滿意度進行提升，達到“政府”“醫院”“患者”滿意的目的。

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（收稿日期：2020-01-13）