打造合格的“疫情守門人”：反思疾控體系治理變革中的三大關系

唯有在公共治理體系的制度和組織建設上下功夫，讓社群治理運轉起來，并解決好行政治理如何強化社群治理并與社群之相得益彰的問題，疾控體系及其作為其內在組成部分的組織疾控中心，才能成為健康中國中疫情管控的合格守門人。

新冠肺炎疫情的大暴發，現在來看，出乎很多人的預料，也包括筆者的預料。回想1月20日，當國家將新冠肺炎納入法定二級傳染病名列，并按一級傳染病啟動全國性的應急管理之時，極少有人會預想到今天的情形。當時，有國外的研究團隊基于公開的病例數據建立疫情預測模型，顯示未來確診人數可能多達5000人，而這一預測還被當時國內疫情防控專家嗤之以鼻，稱這個數字不過是預測區間的高限而已。

恐怕少有的事前諸葛亮要數英國皇家醫學院外籍院士、香港大學病毒學家管軼。1月23日，武漢實施了“封城”措施，管軼在接受財新網的采訪時作出了一個判斷，即此次疫情比SARS要嚴重，并且感染規模“可能會是SARS的10倍起跳”。

截至2003年8月16日“非典型肺炎疫情”基本結束之時，中國內地累計報告SARS診斷病例5327例，其中死亡349例；可是，到2020年2月28日筆者撰寫此文之時，中國內地新冠肺炎確診病例78632人，死亡病例2747人。可是，管軼對新冠肺炎病毒傳染性的判斷當時并未引起網絡公眾的正面反響，并有網友質疑其作為病毒學家而不是防疫學家對病毒傳染性判斷的專業權威性。

由此可見，在公眾的認知里，對于任何一種疾病是否具有傳染性，通俗地講，是否人傳人，具有權威性的判斷者應該是防疫學家。防疫學家是一個非專業術語，用專業術語來說，應該是流行病學家，而流行病學家則屬于公共衛生學家的一個亞類。

那么，中國內地（下文簡稱“中國”）的流行病學家當中，為什么沒有出現管軼這樣的預言者、警示者，或者說吹哨人呢？實際上，不只是早期預警者的缺失，即便是對疫情變化趨勢，國內發布者也是稀少的。境外已經有若干個研究團隊建立了各式各樣的模型，發布了多種多樣的預測，而有些研究團隊從未涉足過中國研究。但是，我們卻很少看到中國流行病學家發布預測，只是有極少數數學建模發燒友通過自媒體零星自嗨一下。直到今天，無數媒體，無論是傳統媒體還是新媒體，都熱衷于探究疫情何時出現拐點，而他們追問的對象，常常又是臨床醫學專家，例如鐘南山院士。鐘南山院士領導的一個團隊，也在跨界從事著流行病學家的專業工作之一，即通過數學建模對新冠肺炎的疫情動態進行模擬和預測。

疫情發展到今天的地步，有不少事后諸葛亮式的反思和批評涌現。雖然對目前的疫情管控已經無濟于事了，但這種事后諸葛亮式的反思，對百姓，對國家，對民族，依然是有益的。唯有進行深刻的反思并將反思的結果落到實處，我們的國家才能在未來避免重蹈覆轍。

其中，反思的焦點之一在于流行病學家，尤其是流行病學家的重要匯聚點——中國疾控體系。盡管眾說紛紜，但有一個共識正在凝聚，這就是，面對一場對國家治理體系和治理能力的“大考”，疾控體系的成績難言及格，尤其是在早期預警領域。疾控治理體系和治理能力，無疑是整個中國國家治理體系和治理能力的一個組成部分，對于突發性疫情的管控來說至關重要。簡言之，如果將突發性疫情管控比喻為一個宮殿群（如紫禁城）衛生安全保障，那么疾控體系理應扮演好“守門人”的角色。現在來看，在新冠肺炎的疫情中，守門人的失球較多。

中國疾控體系治理體系和治理能力的現代化之路，看起來還很漫長。盡管如此，我們切不可步履蹣跚。當國家和民族正為新冠肺炎疫情的管控付出慘重代價之時，我們啟動對中國疾控體系公共治理的事后諸葛亮反思，依然刻不容緩。這一反思涉及諸多維度以及不盡其數的歷史事件，本文無法論及。限于篇幅，本文只能聚焦于三大關系，而這三大關系的處理貫穿著疾控治理體系改善和治理能力提升的方方面面。

能力建設與治理變革的關系

疾控體系正處在信任危機之中，重建疾控體系以及更廣范圍內重視公共衛生體系建設的呼聲已經不絕于耳了，呼吁者并不限于公共衛生專家，也不乏醫療衛生界之外的重量級知名人士。實際上，重視公共衛生的呼聲并非在新冠肺炎疫情暴發之后才出現，而是多年來的老生常談。例如，2014年5月18日，中國疾病預防控制中心流行病學首席專家曾光在“中國公共衛生應急管理頂層設計研討會”上呼吁，下一波醫改的高峰應是公共衛生改革，唯有如此，在公共健康領域，中國才能實現從舉國救災向舉國防災的轉型。在舉國抗“疫”的今天，回看曾光院士大約六年前的呼吁，我們依然能感受到舉國抗“疫”的艱辛，而沒有品嘗到舉國防疫的成果。

在醫療衛生界，公共衛生不受重視并非新鮮事。其實，公共衛生專業人士的公眾認可度也非常之低。筆者在從事醫聯體和醫共體建設的調研時獲知，基層醫療衛生機構中公共衛生專業人員在向民眾宣傳并提供公共衛生服務時常會遭遇到“靈魂拷問”：“公共衛生服務是做什么的？”在民眾的心目中，公共衛生無非就是在公共場所保持“公共衛生”，為什么還需要專門的人提供這項服務呢？因此，無論是在醫療衛生界還是在全社會，提升對公共衛生的重視度一直是必須的，但卻從來不是迫在眉睫的，也極少落到實處。

毫無疑問，大到整個公共衛生體系，具體到中國疾控體系，能力建設亟待加強，這已經成為無比正確、也沒人加以反駁的老生常談。問題是如何加強？最常見的建議，就是“增加政府投入”。實際上，在醫改的其他領域，例如針對公立醫院，我們都可看到熟悉的配方，品嘗到熟悉的味道。在很多人看來，問題的一切就是政府投入，而政府投入增加就意味著能力建設的增進。

疾控體系的政府投入究竟是否足夠，這需要從比較公共財政的角度加以嚴謹地分析才能得出可靠的結論。但基于零星的數據分析和歷史考察，我們可以發現，國家在疾控體系中的投入并不少。事實上，中國早在2002年就模仿美國CDC體系，建立了一個龐大的CCDC體系。2003年7月，在SARS疫情結束后召開的第一次全國衛生工作會議上，主管衛生的副總理吳儀痛斥這一龐大體系的混亂不堪。SARS疫情暴發自然為CCDC的能力建設提供了契機。當年，原衛生部與國家發改委共同制定了全國疾控中心基礎設施建設規劃，總投資額超過100億元，同時還爭取到德國政府和日本政府的贈款和貸款項目。除了這些特殊的、一次性的投資之外，疾控中心在2004年獲取的日常性政府財政撥款和補貼，占中國公共衛生總政府投入的比重高達58.5%。此后，在用于公共衛生機構日常運營的政府投入中，疾控機構所獲的占比也時常接近50%，只是近年來下降到40%上下的水平。

在疾控體系的能力建設中，傳染病直報系統的建設及其運作，與突發性疫情的公共治理有著直接的關系。這一系統的建設是一項多年的工程，其建設經費并不納入日常的衛生財務統計工作之中，也沒有正式的、系統性的披露。據最近的報道，直報系統建設金額高達7.3億元。2019年2月25日，中國疾控中心主任高福院士在國家衛生健康委的一次例行新聞發布會上宣布，我國已建成全球規模最大、橫向到邊、縱向到底的傳染病疫情和突發公共衛生事件網絡直報系統，實現了對39種法定傳染病病例個案信息和突發公共衛生事件的實時、在線監測。簡言之，任何醫療機構，只要有傳染性疾病確診，那么就必須登入這一直報系統，而縱向分級建立起來的每一級疾控中心均能接收到直報信息，而直報地當地的疾控機構有法定的義務，針對直報病例展開流行病學調查。

可是，這一投入巨大、全球領先的系統究竟在新冠肺炎疫情的監測和治理中發揮了什么作用？自中國疾控中心原副主任楊功煥1月下旬提出這一疑問之后，直到今天都沒有出自疾控中心的正式評估（哪怕是初步的）問世，有的只是媒體零零星星的追問，以及相關人士給出的零零星星的回應和信息披露。對此，還有從事過公共衛生行政管理工作的人士竟然認為，直報系統并不負責發現新發傳染病。這一觀點固然并非完全錯誤，但是，將不明原因肺炎（PUE）病例監測納入到直報系統，這是原衛生部自2004年起就建立的工作規范，而且，據報道，在2019年12月29日，武漢當地醫院也的確通過PUE監測系統報告了4例“不明原因肺炎”，現在看來就是新冠肺炎病例。 可見，直報體系出現的病例遠低于實際發生的病例。造成這一現象的原因眾多，但根本性的原因在于制度建設和組織保障都不充分，導致PUE直報的激勵機制不健全，最終引致這一投入巨大的體現沒有在新冠肺炎的監測和預警中顯靈。

當然，上述這一切并不表明疾控體系的政府投入已經足夠。實際上，中國疾控體系乃至整個公共衛生體系不受政府、社會乃至醫療衛生界自身的重視以致能力不足，是鐵板釘釘的事實，也是老生常談的事實。這里僅僅是提醒：僅僅關注到增加政府投入是遠遠不夠的，不轉變體制和機制，依然是無濟于事的。這一點在醫改的政策爭論中曾經一度處于中心，今天對于疾控體系的重建來說依然至關重要。百姓有話：能用人民幣解決的事情都不叫事，這里面的確包含著一絲公共治理的睿智。

行政機制與社群機制的關系

疾控體系的公共治理治體系亟待完善，這已經是眾聲喧嘩之中難得的共識之一了。問題在于如何完善。具體的建議自然很多，但歸根結底，是如何處理好行政機制與社群機制的關系。

我們都知道，在治理很多公共事務上，既包括經濟事務也包括社會事務，處理好政府與市場的關系，也就是行政機制和市場機制的關系，是至關重要的。政府與市場的邊界和角色是什么，這在經濟學家、政治學家、公共管理學家那里幾乎成為無時無處不在的話題，并時常激發媒體的關注，引發一場場熱鬧非凡的大辯論，如近年來在醫改政策和產業政策領域中的政府與市場之爭。

但是，對于社群機制，則是另外一種情形，只有少數學者在談論，并且從未成為學界和媒體的熱議話題，更談不上引發參與者眾多的大辯論。即便是公共管理學者埃莉諾·奧斯特羅姆（Elinor Ostrom）于2009年因在社群治理研究上的先驅性貢獻獲得了諾貝爾經濟學獎，社群機制和社群治理也從未成為學界的關注熱點，更沒有登上專業或學術型媒體的熱搜榜。

無論是在醫療衛生界還是在全社會，提升對公共衛生的重視度一直是必須的，但卻從來不是迫在眉睫的，也極少落到實處。

實際上，社群機制同行政機制和市場機制并列，是人類生活治理的第三大機制，基本上是無時不在無處不在。通俗地講，社群治理意味著一群人，出于共同的目標，走到了一起，通過密切的交往和互動，做各種事情，達各自所愿。社群治理既不新鮮，也不神秘。我們要干什么事情，拉一個微信群，而那些有損于集體利益的群員常常被“剔出群”，這其實就是一種社群治理方式。只不過這是一種非組織化的社群治理，而社群治理還可以組織化，體現在法人治理、協會治理、社區治理、聯盟治理、網絡治理之類。

科學研究無疑是人類生活中最為重要的一種行動，而科學研究對于突發性疫情治理的重要性是不言而喻的。尊重知識、尊重科學，這些話早已成為套話，人人都知，人人都能講。但更為重要的是，科學知識的生產、傳播和應用，需要通過社群機制來治理，這就不是人盡皆知的道理了。

科學研究的社群治理體現在科學共同體的運作之中。同一個專業內部，盡管科學工作者之間并不都相識，也并非朝夕相處，但他們在專業上依然可以相互關聯，構成所謂“無形學院”，為社會源源不斷地提供新的知識，并在共同體內部形成規范、權威和獎懲制度。“無形學院”中所體現的社群機制，在治理科學研究上尤為有效，通過這一機制，行內人都知道誰在專業上“較為厲害”。但事實上，這一機制的治理領域，不限于知識的生產，也包括知識的傳播和知識的應用，其核心在于確立專業的規范，即“專業主義”（Professionalism），這對于行內人來說構成無形的，但卻實實在在的規范。以專業主義引領的社群治理，核心在于科學/專業自主性，這意味著科學發現也好，專業判斷也罷，均以共同體內部的規范來約束，而不受各種外部力量的左右，無論是行政力量還是市場力量。

可是，除了“無形學院”之外，科學家或專業人士的行動，還受到各種組織化社群治理的協調和制約。尤其是，他們還受雇于各種各樣的法人組織，而在不同類型的法人組織當中，社群機制并非唯一的治理機制。實際上，任何一個法人組織的治理，都是行政治理、市場治理和社群治理的混合體，而在不同的社會經濟政治體制中，法人治理中不同治理機制的作用空間及其之間的相互關系，是大為不同的。眾所周知，中國科學家或專業人士所工作的法人組織基本上都是公立組織，均隸屬于一個高度等級化、行政化的事業單位體系，在這個組織體系的治理中，行政機制具有主宰性。在高度行政化的治理體系中，社群機制運轉不良甚至根本無法運轉的情況，自然會成為常態，而這一常態在新冠肺炎疫情下引致災難性的結果，包括對行政力量本身的災難性后果，已經眾所周知了。

高度行政化，俗稱“官本位”，是事業單位體系的痼疾，而打破這一痼疾的方向自然就是“去行政化”。“去行政化”作為事業單位的方向，早已在執政黨十八屆三中全會決議中得到確立，但是，黨的精神在實踐中卻始終難以被領會，更談不上落實。更加嚴重的是，行政化的思維根深蒂固，不僅普遍存在于負責推進“去行政化”的行政力量之中，而且還存在于非行政人士當中。

僅舉一例。在反思疾控中心的聲浪中，有一個觀點特別突出，即認為疾控中心之所以作用不彰，緣于其地位不高，而改變這一格局的建議就是讓疾控中心成為行政機構，或至少擁有一定的行政權力。即便并非公共衛生學者更非流行病學家的鐘南山院士，也為此而大聲疾呼。但是，這一建議并未考慮到一個基本事實，即疾控體系并不等于疾控中心。事實上，在疾控體系中存在著肩負行政職責的機構，即衛生健康委中的疾控部門，在各級衛生行政部門中處于局級、處級和科級的位置。如果說在新冠肺炎疫情治理中，疾控行政部門也存在某種行政失靈的話，那么真正應該反思的問題不是疾控中心為什么沒有行政權力，而是擁有行政權力的機構為什么沒有更好地行使行政權力，包括把某些技術性強的行政權力授予疾控中心。

曾光院士認為疾控中心是決策的技術支撐機構，相當于“情報部門”。這一定位十分精到。情報工作并不等于決策工作，而決策必須依賴于準確的情報。情報的準確性依賴于專業性，而以專業主義體現出來的社群治理，核心在于獨立性、自主性，而不是行政性。

專業獨立性與決策政治性的關系

專業機構也好，科學共同體也罷，獨立性是其最可貴的特征。相當一些有識之士的建議是：將疾控體系打造為一個獨立的系統。這意味著，讓專業的人做專業的事情，包括說專業的話。這同將疾控中心打造為一個行政機構的建議，并非等同。

然而，專業獨立性往往與決策政治性有一種復雜的緊張關系，需要各方力量不斷地加以權衡。很多公共衛生專業人士以及相當一部分熱心的“吃瓜群眾”高度推崇美國CDC的獨立性及其所擁有的公共衛生處置權力，但是專業判斷與政治考量有所沖突也是在所難免的。最近的一個例子，當美國政府決定將鉆石公主號游輪上被困的美國旅客用專機撤回美國時，這個決定本身也不是CDC所能做的，而且在具體處置的過程中，有14位旅客已經出現了癥狀，美國CDC和國務院就是否應該讓這些旅客上飛機發生了激烈的爭論：CDC依照對疫情傳播風險的專業判斷，認為應該讓這些旅客留在日本住院，而國務院官員基于政治考量堅持要把他們帶回美國，最后政治考量戰勝了專業判斷。

唯有在公共治理體系的制度和組織建設下功夫，讓社群治理運轉起來，并解決好行政治理如何強化社群治理并與社群之相得益彰的問題，疾控體系及其作為其內在組成部分的組織疾控中心，才能成為健康中國中疫情管控的合格守門人。

專業獨立性與決策政治性存在著緊張關系，這本身并不應該令人緊張。這是一件理所當然的事情，因為專業判斷和政治考慮根本就不是一回事，為公共政策提供專業技術支撐與公共政策決策也根本不是一回事。絕大多數公共政策，必須將大量政治經濟社會因素納入考量，這是天經地義的事情。那種認為唯有強化專業人士和專業機構的行政地位才能讓他們發揮更大作用的見解，本質上是忽略了公共政策決策本身的多維性。疾控中心重建的根本之道不是再行政化，而是去行政化。

在去行政化的方向上，處理好專業獨立性與決策政治性之間時常會出現的緊張關系，實際上并不是難如上青天的事情，也不是什么玄妙幽深的“決策藝術”。核心在于兩點：真實性和透明性。

科學知識的生產和專業判斷的提供，精髓就是真實性。俗話講就是講真話，但是在很多情況下講真話有可能會引發質疑或處于不利境地，因此底線就是不講假話。鐘南山院士被敬仰為國士，很大的因素在于他敢講真話，這一事實的存在不能不說是一種令人悲哀的現實。事實上，關于專業人士敢講真話并被視為英雄的報道不盡其數。例如，有報道詳述，2月3日，武漢大學中南醫院影像科教授張笑春發了條朋友圈，公開質疑用核酸檢測確診新冠肺炎的可靠性，她建議以CT影像作為診斷主要依據。該報道說，張教授喜歡看中央電視臺的綜藝節目《是真的嗎》，喜歡主持人黃西的一句話，“絕不小心求證，只管大膽胡說”。這句話經她加工后變為，“絕不瞻前顧后，只管大膽直言”。在張教授看來，敢說真話才是最寶貴的品質。

有正面報道，自然也會有負面評論。很多人熱衷于挖掘誰說了假話，并把真話稀缺視為相關人士（既包括專業人士也包括行政官員）的道德品質問題，將他們放到道德甚至法律的架子上火烤。這些道德拷問或法律質詢并非無益，但在我看來，更有必要的是從組織文化和治理制度的視角，來探究為什么說真話的激勵機制不存在。

其實，真實性并不代表準確性。諸葛亮在軍事戰略和戰術上是專業人士，但他并非《三國演義》中所描繪的神仙，其專業判斷不準確的情形比比皆是。關鍵在于，任何專業判斷必須公開透明。就突發性疫情的公共治理而言，公開透明的重要意義已經無需多言，但是其制度化卻長期沒有落實，即便是我們在經歷了SARS的深刻教訓之后依然沒有從中汲取經驗教訓。吃一塹沒有長一智的根本，不是相關人士的道德勇氣弱，也不是相關人士的風險判斷水平低，而是缺乏相關的制度建設。

具體而言，任何疫情報告本來應該是公開透明的，而參與疫情調查的所有相關人員也應該實名具報。公開透明的范圍和層級當然并不一定整齊劃一，但是即便是向全社會公開也不無益處。如果將公開透明制度化，那么每一個專業人士或每一個專業團隊的專業判斷，都將置于科學/專業共同體甚至（在某些特定情況下）社會的檢視之下，其真實性的概率將會大大提升。不難設想，如果專業判斷只是在一個內部的圈子里打轉轉，而專業判斷者始終神神秘秘，那么這些判斷者迎合權勢（無論是專業權威還是外部力量）的可能性就會大大提高。

當然，在公開透明的情況下，專業人士也可能會謹小慎微，生怕說出一些事后看來不大靈驗的話。但是，這一問題可以通過科學/專業共同體的研究和規范來緩解。實際上，在危機應急管理領域，包括在突發性疫情的公共治理學術中，存在著一種所謂的“最差情形思路”。美國著名法學家桑斯坦（Cass R. Sunstein）的專著《最差的情形》已經有了中文譯本。如何“做最壞的打算”，這已經變成了一種專門的學問。如果流行病學家對疫情的報告，尤其是其對風險的判斷以及應對措施的選擇，沒有體現出這種學問，在公開透明的情況下，必將受到業內的質疑，也會受到學問淵博的社會人士的批評。

所有這一切，講真話、公開透明、能力建設，都不是道德質疑、熱切呼吁所能解決的。關鍵在于制度。顯而易見的是，我們缺乏這方面的制度。關于武漢市、湖北省、國家疾控中心以及各地衛生行政部門疾控體系工作人員究竟在新冠肺炎疫情的治理中，尤其是在早期，做了什么事情，并沒有公開透明，甚至是國家級三批赴武漢的專家組成員的完整名單，目前都在云里霧里之中。很多歷史事實，在各級疾控中心和衛生行政部門的官網上并沒有留下記錄，唯有靠各路媒體如同偵探一般地挖掘。所有這些，顯示出公共治理體系中公開透明制度化的短板。唯有在公共治理體系的制度和組織建設上下功夫，讓社群治理運轉起來，并解決好行政治理如何強化社群治理并與社群之相得益彰的問題，疾控體系及其作為其內在組成部分的組織疾控中心，才能成為健康中國中疫情管控的合格守門人。