骨傷康復外洗顆粒對肘關節恐怖三聯征術后功能恢復的臨床效果研究

游燕良，任玉琦，黃嘉樂，盧國樑

（1.廣州中醫藥大學附屬東莞中醫院研究生，廣東東莞 523000；2.東莞市中醫院骨科，廣東東莞 523000）

肘關節恐怖三聯征（terrible triad of the elbow，TTE）最開始由Hotchkiss 所描述[1]，包括肘關節后脫位、橈骨小頭骨折以及尺骨冠狀突骨折，屬于復雜性肘關節損傷的一種，常由高能量損傷所致[2]。后外側旋轉損傷常被用來解釋TTE的發生機制，為摔倒時手臂伸展，著地時肘關節略彎曲，前臂旋后，此時軸向、外翻和旋后的力量同時作用于肘關節，造成系列損傷[3]。目前大多數學者認為，TTE保守治療效果差，手術治療為首選的治療方案[4]，但術后肘關節僵硬、創傷性關節炎、肘關節失穩、骨折愈合不良等并發癥常見[5-6]，因此，術后康復問題備受關注并困擾著眾多臨床醫師[7]。近年來，有研究[8-10]表明，中西醫結合治療在TTE術后康復過程中可取得不錯的臨床療效。為進一步探究中醫藥在TTE 術后康復過程中的治療作用，本研究主要觀察本院制劑骨傷康復外洗顆粒配合功能鍛煉治療TTE 術后的臨床效果，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年1月至2019年4 月在東莞市中醫院骨科就診，明確診斷為TTE，準備行手術治療的患者，共60 例。治療前患者全部簽署知情同意書。通過Stata14.0 產生隨機數字，并依此隨機分為熏洗組和非熏洗組，每組各30例。

1.2病例篩選標準

1.2.1 診斷標準 ①有明確的外傷史，如高處墜落、騎車摔傷等；②常規X 線攝片或CT 檢查提示橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折并肘關節后脫位。

1.2.2 納入標準 ①符合上述診斷標準并準備行手術治療；②18歲≤年齡≤60歲；③自愿參加本研究，能夠堅持隨訪，且具備完整的病例資料；④能夠停止與試驗無關的任何藥物、理療等干預措施，且術后康復過程中依從性良好的患者。

1.2.3 排除標準 ①不符合納入標準，或由于其他原因導致重要信息缺失，從而影響療效觀察的患者；②合并嚴重創傷，或伴有神經支配功能障礙，從而影響術后功能康復鍛煉的患者；③合并失血性休克、嚴重心肺疾患及消耗性疾病的患者；④開放性骨折、病理性骨折、陳舊性骨折患者。

1.2.4 剔除標準 ①因各種原因不能堅持隨訪，要求退出本研究的患者；②治療及康復過程中不能配合的患者；③納入后發現不符合上述納入標準的患者。

1.3治療方法

1.3.1 術式及術后處理 2 組患者均在肘關節消腫后行切開復位鋼板螺釘內固定術治療。術后石膏托維持肘關節屈曲90°、前臂中立位固定2 周，并在石膏維持固定時即開始手指抓握、屈腕、伸腕以及肩關節的屈伸旋轉功能鍛煉；去除石膏外固定后，開始進行肘關節主動屈曲、伸直活動訓練和前臂內外旋轉鍛煉，幅度從無痛范圍開始，逐漸增大角度。

1.3.2 熏洗組 在術后14 d開始加用骨傷康復外洗顆粒熏洗患肘。用法：將骨傷康復外洗顆粒（本院制劑，主要由大黃、黃柏、澤蘭、側柏葉、制馬錢子、獨活、防風、羌活、薄荷等中藥組成；規格：75 g/袋）1 袋置于盆中，用適量開水溶散后先熏洗患處，待水溫降至大約40 ℃后泡洗患處，持續時間20～30 min。期間視藥液溫度情況，可適當加熱藥液。患者應一邊泡洗，一邊被動或主動活動患肘。每天2 次，7 d為1個療程，連續治療3個療程（共3周）。

1.3.3 非熏洗組 只給予切開復位鋼板螺釘內固定術治療及術后常規功能鍛煉，未給予中藥熏洗治療。

1.4觀察指標及療效判定標準術后3個月、6個月隨訪，內容包括肘關節活動度、Brobery-Morrey評分以及并發癥情況。Brobery-Morrey 評分包括關節活動度、力量、穩定性、疼痛4個維度[11]。其中關節活動度部分得分為0.2×（屈伸弧度+旋轉弧度），最高為50 分。力量部分得分為正常10 分，輕度受損6 分，中度受損3 分，嚴重受損0 分。穩定性部分得分為正常5分，輕度損失4分，中度損失2分，嚴重損失0分。疼痛評分為無痛35分，輕度疼痛28 分，中度疼痛15 分，重度疼痛0 分。總得分為4個維度相加，優90～100分，良75～89分，中60～74分，低于60分屬差。

1.5統計方法采用Stata 14.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數± 標準差表示，計數資料采用率或構成比表示。對于連續型變量，在方差齊的情況下采用獨立樣本t檢驗進行分析，在方差不齊情況下采用Satterthwaite近似t檢驗進行分析。對于離散型變量，采用Fisher確切概率法進行分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者脫落情況60 例患者中，熏洗組有3 例脫落，非熏洗組有5例脫落，其余52例患者能堅持試驗并獲得足夠隨訪（隨訪率為86.7%），其中熏洗組27例，非熏洗組25例。

2.2 2組患者基線資料比較熏洗組27 例患者中，男21例，女6例；年齡18～60歲，平均（42.4±10.4）歲；患側：左側11例，右側16例；傷后距離手術時間（13.6 ± 4.9）d；橈骨小頭骨折 Mason 分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型15例，Ⅲ型9例；冠狀突骨折Regan-Morrey 分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型14 例。非熏洗組25 例患者中，男16 例，女9 例；年齡18～60歲，平均（40.9±11.0）歲；患側：左側13例，右側12例；傷后距離手術時間（13.4±4.0）d；橈骨小頭骨折Mason 分型：Ⅰ型5 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型8 例；冠狀突骨折Regan-Morrey 分型：Ⅰ型4 例，Ⅱ型5 例，Ⅲ型16 例。2 組患者的性別、年齡、患側、傷后距離手術時間、橈骨小頭骨折Mason分型、冠狀突骨折Regan-Morrey分型等方面資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；此外，2組患者的手術時間、術中止血帶時間、術中出血量等手術相關指標比較（見表1），差異也均無統計學意義（P＞0.05）。表明2 組患者的基線特征基本一致，具有較好的可比性。

表1 2組患者的手術相關指標比較Table 1 Comparison of operative indexes in the two groups

表1 2組患者的手術相關指標比較Table 1 Comparison of operative indexes in the two groups

組別熏洗組非熏洗組P N/例27 25手術時間（t/min）254.3±60.8 252.2±57.6 0.901止血帶時間（t/min）127.4±22.6 122.2±19.7 0.378術中出血量（V/mL）233.9±54.8 236.8±78.0 0.878

2.3 2組患者肘關節術后第3個月和第6個月隨訪情況比較表2 和表3 結果顯示：在術后第3 個月和第6個月隨訪時，熏洗組患者肘關節的屈伸活動度、旋轉活動度和Brobery-Morrey評分均較非熏洗組明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組患者肘關節術后第3個月隨訪情況比較Table 2 Comparison of the follow-up results in the two groups 3 months after the operation

表2 2組患者肘關節術后第3個月隨訪情況比較Table 2 Comparison of the follow-up results in the two groups 3 months after the operation

①P＜0.05，②P＜0.01，與非熏洗組比較

組別熏洗組非熏洗組P N/例27 25屈伸活動度（θ/°）108.1±12.7②98.3±10.6 0.004旋轉活動度（θ/°）99.8±8.6②91.6±9.9 0.002 Brobery-Morrey評分（s/分）86.9±9.0①78.4±13.4 0.010

表3 2組患者肘關節術后第6個月隨訪情況比較Table 3 Comparison of the follow-up results in the two groups 6 months after the operation

表3 2組患者肘關節術后第6個月隨訪情況比較Table 3 Comparison of the follow-up results in the two groups 6 months after the operation

①P＜0.05，②P＜0.01，與非熏洗組比較

組別熏洗組非熏洗組P N/例27 25屈伸活動度（θ/°）116.6±12.7①108.6±10.1 0.015旋轉活動度（θ/°）108.9±8.5②102.4±10.3 0.015 Brobery-Morrey評分（s/分）91.0±8.0①84.0±12.3 0.022

2.4 2組患者末次隨訪時Brobery-Morrey評分療效比較表4 結果顯示：末次隨訪時，熏洗組患者Brobery-Morrey 評分的優秀率為70.4%（19/27），非熏洗組為40.0%（10/25），組間比較，熏洗組患者Brobery-Morrey 評分的優秀率明顯高于非熏洗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組患者末次隨訪時Brobery-Morrey評分療效及并發癥發生率比較Table 4 Comparison of efficacy for Brobery-Morrey scores and the incidence of the complications in the two groups at the last follow-up [n/例（p/%）]

2.5 2組患者并發癥發生率比較并發癥方面，熏洗組和非熏洗組分別有2 例和8 例骨化性肌炎，其中熏洗組1例、非熏洗組5例伴有明顯肘關節僵硬和活動受限。熏洗組患者的并發癥發生率為7.4%（2/27），非熏洗組為32.0%（8/25），組間比較，熏洗組患者的并發癥發生率明顯低于非熏洗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表4。

3 討論

現代醫學認為，骨折愈合過程指骨組織對骨折創傷的反應和修復活動的過程，并將其分為血腫機化期、原始骨痂期、骨痂改造期，這三期逐漸發展，相互交叉。而這一過程中醫認為是“瘀去”“新生”“骨合”的過程，并依此分為骨折的早期、中期、后期。

外治法是治療骨折的重要方法之一。清代吳謙《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“今之正骨科，即古跌倒損傷之證也。專從血論，須先辨或有瘀血停積，或為亡血過多……二者治法不同，有瘀血者，宜攻利之；亡血者，宜補而行之。但出血不多，亦無瘀血者，以外治法治之。”但由于嚴重的骨折創傷以及手術過程中軟組織的剝離導致血脈受損，血液離經妄行而成瘀血，血不活則瘀不除，瘀不除則骨不續[12]，而到骨折中后期又常因瘀血凝滯于筋絡關節，使關節屈伸不利，故認為活血化瘀是貫穿骨折三期的重要療法，而舒筋活絡法經常被運用于骨折的中后期治療。

由于肘關節恐怖三聯征（TTE）術后并發癥常見，其術后功能康復已成為國內外醫學研究的熱點之一。中醫藥在這一領域的干預研究仍較少，因此，本研究在手術進行鋼板螺釘內固定的基礎上設立熏洗組和非熏洗組，在術后功能鍛煉的基礎上，熏洗組患者于TTE 術后14 d 時開始加用骨傷康復外洗顆粒熏洗治療。此時患者骨折處的疼痛、腫脹逐漸消失，骨折端開始形成骨痂，但骨痂并不牢固，正處于骨折中后期，中醫宜以活血化瘀、舒筋活絡為法進行治療。而骨傷康復外洗顆粒主要由大黃、黃柏、澤蘭、側柏葉、制馬錢子、獨活、防風、羌活、薄荷組成，有祛風活血、消腫止痛、舒筋活絡、通利關節的功效，方中大黃為君，活血化瘀，涼血通經。臣以制馬錢子、澤蘭活血祛瘀，通絡止痛；側柏葉、獨活、羌活祛風除濕，舒筋活絡。佐以黃柏清熱除濕，薄荷、防風祛風通絡，以增強側柏葉、獨活、羌活之功效。我院臨床醫師常將此方用于傷筋、傷骨及關節脫位中后期，筋骨不利，關節活動功能障礙等疾病的治療，往往能取得滿意的療效。

本研究結果顯示，在術后第3個月和第6個月隨訪時，熏洗組患者肘關節的屈伸活動度、旋轉活動度和Brobery-Morrey評分均較非熏洗組明顯提高，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。末次隨訪時，熏洗組患者Brobery-Morrey評分的優秀率為70.4%（19/27），明顯高于非熏洗組的40.0%（10/25），差異有統計學意義（P＜0.05）。熏洗組患者的并發癥發生率為7.4%（2/27），明顯低于非熏洗組的32.0%（8/25），差異有統計學意義（P＜0.05），表明在功能鍛煉的基礎上加用骨傷康復外洗顆粒熏洗可以改善TTE 術后患者的肘關節功能，并能減少術后并發癥的發生。而2 組患者Brobery-Morrey 評分的優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），故可認為手術切開復位內固定+術后早期功能鍛煉治療TTE 是可靠和有效的。但由于本研究仍存在樣本量少，隨訪時間不足，未能實施盲法及出院后患者依從性難以估計等缺點，故其確切的結論還有待今后開展多中心、大樣本的臨床隨機對照試驗加以證實。