B超引導下神經阻滯麻醉對股骨粗隆間骨折患者的麻醉效果及對血清ICAM-1水平的影響

周翠云 付暉 駱成磊 李曙佳 邢祖民

【摘要】 目的：探討B超引導下神經阻滯麻醉對股骨粗隆間骨折患者的麻醉效果及對血清細胞粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）水平的影響。方法：選擇2017年1月-2019年3月在本院行股骨粗隆間骨折手術的患者90例，根據麻醉方式不同分為觀察組和對照組，各45例。對照組給予蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯麻醉，觀察組給予B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉。觀察兩組麻醉效果、術中血壓水平變化、疼痛評分、免疫情況、血清ICAM-1水平以及并發癥情況。結果：觀察組運動、感覺神經阻滯麻醉起效時間均短于對照組，維持時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組麻醉前、麻醉后2 h血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;觀察組術后2、12、24 h視覺模擬評分法（VAS）評分均顯著低于對照組（P<0.05）;兩組術后2 h CD4+、CD4+/CD8+水平均較術前下降，且對照組下降顯著（P<0.05），術后12、24 h CD4+、CD4+/CD8+逐漸升高，觀察組各時間點均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組麻醉后2 h、術后4 h ICAM-1水平均升高，且對照組升高更顯著，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：B超引導下神經阻滯麻醉對股骨粗隆間骨折患者的鎮痛效果較好，起效較快，維持時間長，并且對免疫功能影響較小，對血清炎癥因子水平影響較小，并發癥較少，在臨床上可廣泛使用。

【關鍵詞】 B超 神經阻滯麻醉 股骨粗隆間骨折 麻醉效果 細胞粘附分子-1

[Abstract] Objective： To investigate the anesthesia effect of nerve block anesthesia under B-ultrasound guidance on the patients with intertrochanteric fracture of femur and Its effect on the serum Intercellular adhesion molecule-1 （ICAM-1） level. Method： From January 2017 to March 2019， 90 patients with intertrochanteric fracture of femur in our hospital were selected and divided into observation group and control group according to the anesthesia mode of the patients， 45 cases in each group. The control group was given subarachnoid block combined with epidural anesthesia， and the observation group was given lumbar plexus combined with sciatic nerve block under B-ultrasound guidance. The anesthesia effect， intraoperative blood pressure， pain score， immune status， serum ICAM-1 level and complications of two groups were observed.Result： The onset time of motor and sensory nerve block anesthesia in the observation group were shorter than those in the control group， and the maintenance time were longer than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in SpO2， HR， SBP and DBP between two groups before and 2 h after anesthesia （P>0.05）. The VAS scores of the observation group at 2， 12 and 24 h after operation were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. And the levels of CD4+， CD4+/CD8+ in two groups at 2 h after operation decreased significantly， the control group decreased significantly （P<0.05）， and the levels of CD4+， CD4+/CD8+ increased gradually at 12， 24 h after operation， all time points in the observation group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At 2 h after anesthesia and 4 h after operation， the levels of ICAM-1 in two groups increased significantly， the control group increased more significantly， the differences were statistically significant （P<0.05）. And the complication rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Under B-ultrasound guidance， nerve block anesthesia has a better analgesic effect on the patients with intertrochanteric fracture of femur， with a faster onset， a longer maintenance time， a smaller impact on immune function， a smaller impact on the level of serum inflammatory factors， and fewer complications， which can be widely used in clinical.

[Key words] B-ultrasound Nerve block anesthesia Intertrochanteric fracture of femur Anesthesia effectIntercellular adhesion molecule-1First-authors address： Shunde Hospital of Southern Medical University （The First Peoples Hospital of Shunde District in Foshan City）， Foshan 528308， China?doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.002

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型之一，約占全身骨折的3.57%，具有較高的致殘率和致死率[1]。外科手術是治療股骨粗隆間骨折的主要治療方法，可促進骨折端的恢復，改善患者的機體功能，但是在老年患者中由于骨折可合并呼吸系統、心腦血管等疾病，對手術和麻醉的耐受性較差，風險較大，對麻醉有較高的要求[2-3]。臨床上麻醉方案較多，例如硬膜外阻滯麻醉、蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯麻醉等，但是均具有局限性[4]。近年有學者發現外周神經阻滯麻醉對生理狀態的影響較小，并且在B超引導下進行麻醉定位較準確，麻醉效果較好[5]，因此本研究探討B超引導下神經阻滯麻醉對股骨粗隆間骨折患者的麻醉效果。骨折患者由于創傷刺激、失血，可使機體發生炎癥反應，炎癥反應控制不良，可嚴重損害機體，導致全身炎性反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。細胞間粘附分子-1（intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1）是介導在細胞間相互作用的糖蛋白，是炎癥細胞的趨化因子，參與炎癥反應[6]。因此本研究同時探討B超引導下神經阻滯麻醉對炎癥反應的影響，為臨床治療提供依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2019年3月在本院行股骨粗隆間骨折手術的患者90例。納入標準：均臨床診斷為股骨粗隆間骨折;均行人工股骨頭置換術。排除標準：嚴重心肝腎等臟器功能障礙;合并其他部位骨折;凝血功能障礙或者自身免疫系統疾病;近期有感染性疾病或者急性損傷;近期曾使用抗菌藥物或激素;合并惡性腫瘤。根據麻醉方式不同分為觀察組和對照組，各45例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予蛛網膜下腔-硬膜外聯合阻滯麻醉：健側臥位，在L3～4腰椎間隙進行穿刺，硬膜外針穿刺達硬膜外腔后放入腰麻針，清亮的腦脊液流出后在蛛網膜下腔注入等比重0.5%羅哌卡因（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052690）3 mL，將腰麻針抽出，置入硬膜外導管（3.5 cm左右），方向朝向頭側。當麻醉的時間≥1.5 h或麻醉平面低于T10，可以間斷追加2%利多卡因（生產廠家：濟川藥業集團有限公司，批注文號：國藥準字H20059049）5 mL維持合適的麻醉平面。觀察組給予B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉：首先進行腰叢神經阻滯麻醉，健側臥位，在L3～4處進行矢狀位掃描，獲得橫突和腰大肌間隙的圖像，以雙側的髂前上棘最高點連線背正中點向下1.5 cm左右和阻滯側水平旁約4 cm處作穿刺點，在小腿處安裝電極，使用神經刺激儀進行輔助定位，頻率為2 Hz，刺激電流為1 mA，探頭與皮膚垂直，針尖貼附在探頭處進針，在B超引導下進針到腰肌間隙臨近腰叢處，股四頭肌出現典型的收縮說明穿刺成功，電流調為0.4 mA時如果股四頭肌仍收縮，回抽無血，則注射0.5%羅哌卡因（生產廠家：齊魯制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20052690）15 mL+1%利多卡因（生產廠家：濟川藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H20059049）15 mL;然后進行坐骨神經阻滯麻醉，探頭的頻率調為4～8 MHz，在坐骨結節和股骨大轉子的連線中點處進行橫切掃描，以髂后上棘和股骨大轉子的連線中點下3 cm處作為穿刺點，經B超引導下進針到腰肌間隙臨近坐骨神經處，如果出現足跖屈、足背伸等說明穿刺成功，電流降到0.4 mA，如果仍有上述反應，回抽無血時，則注射0.5%羅哌卡因15 mL+1%利多卡因15 mL。

1.3 觀察指標與評定標準

1.3.1 麻醉效果 比較兩組感覺、運動神經阻滯麻醉起效的時間和維持時間。

1.3.2 術中血壓水平變化情況 監測麻醉前、麻醉后2 h兩組血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）。

1.3.3 疼痛評分 使用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評估兩組術后2、12、24、48 h疼痛情況，分值為0～10分，分數越高表示越疼痛。

1.3.4 免疫情況 術前，術后2、12、24 h空腹抽取肘部靜脈血3 mL，使用流式細胞儀檢測兩組T細胞亞群水平。

1.3.5 血清因子水平 術前、麻醉后2 h、術后4 h采集深靜脈血2 mL，以3 000 r/min離心15 min，取上層血清，使用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測ICAM-1的水平。

1.3.6 并發癥 比較兩組術中低血壓、術后惡心嘔吐、術后尿潴留、下肢深靜脈血栓等并發癥的情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，進行正態性檢驗和方差齊性分析，滿足條件，組間比較使用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男29例，女16例;年齡59～77歲，平均（67.4±5.8）歲;體重53～76 kg，平均（64.3±4.7）kg;美國麻醉醫師協會分級（ASA分級）：Ⅰ級25例，Ⅱ級20例;受傷原因：交通事故28例，意外摔倒11例，高處墜落6例。對照組，男26例，女19例;年齡61～75歲，平均（69.1±5.4）歲;體重56～78 kg，平均（65.1±4.2）kg;ASA分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級18例;受傷原因：交通事故30例，意外摔倒10例，高處墜落5例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

參考文獻

[1]閆軍，周勁松，李雷，等.閉合復位加長型股骨近端防旋髓內釘內固定治療股骨干骨折合并同側股骨粗隆間骨折[J].中國微創外科雜志，2015，15（2）：163-166.

[2]鄭銘鋒，汪翼凡，應小樟，等.股骨粗隆間骨折老年患者實施中西醫結合治療對髖關節功能改善的影響[J].中華中醫藥學刊，2018，36（7）：1717-1720.

[3]劉達，張譯，張波，等.不同麻醉方式對股骨粗隆間骨折患者術后血液流變學及DVT的影響作用[J].中國現代醫學雜志，2014，24（31）：79-83.

[4] López-Vega M，Gil-Monzó E R，Rodrigo-Pérez J L，et al.

Randomized prospective study on the influence distal block and Gamma 3 nail on the treatment of intertrochanteric fractures of femur[J].Revista Espaola De Cirugía Ortopédica Y Traumatología，2015，59（1）：26-35.

[5]鄭笛，李鈞，魏彤.超聲引導下腰叢-坐骨神經阻滯麻醉在老年下肢骨科手術中的應用效果[J].現代實用醫學，2017，29（7）：925-926.

[6] Vasquez A M，Segura C，Blair S.Induction of pro-inflammatory response of the placental trophoblast by Plasmodium falciparum infected erythrocytes and TNF[J].Malar J，2013，12（1）：421-424.

[7]余建英，王充，邵亮，等.超聲引導下腰叢復合坐骨神經阻滯對老年髖部骨折患者術后感染及免疫功能的影響[J].中華醫院感染學雜志，2018，28（2）：229-232.

[8]韓冰，劉宏濱，張傳開，等.PFNA、鎖定鋼板、人工股骨頭置換術治療高齡股骨粗隆間骨折的比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2019，34（4）：379-381.

[9]張永祥.超聲引導下腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉對老年單側股骨頸骨折患者行人工股骨頭置換術中血流動力學及預后的影響[J].實用醫學影像雜志，2017，18（4）：349-351.

[10] Ranjit S，Pradhan B B.Ultrasound Guided Femoral Nerve Block to Provide Analgesia for Positioning Patients with Femur Fracture Before Subarachnoid Block：Comparison with Intravenous Fentanyl[J].Kathmandu Univ Med J（KUMJ），2016，14（54）：125-129.

[11]張光旭，吳春林，潘劉生，等.神經刺激儀引導下腰叢神經+坐骨神經阻滯在股骨粗隆間骨折手術中應用的優缺點[J].中國醫學創新，2018，15（14）：7-11.

[12]桑本玲，李家新.腰叢聯合坐骨神經阻滯復合小劑量丙泊酚麻醉在高齡患者股骨粗隆間骨折手術中的應用[J].中華神經醫學雜志，2016，15（9）：945-950.

[13]鐘劍平，何紹旋.B超引導下腰叢-坐骨神經阻滯對老年髖關節置換術應激反應及術后鎮痛的影響[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（12）：1234-1237.

[14]張生長，王世祥.右美托咪定復合腰叢-坐骨神經阻滯對下肢骨折內固定手術患者圍術期血清血管內皮細胞生長因子水平的影響[J].現代中西醫結合雜志，2015，24（29）：3270-3272.

[15]劉湘鈺，黃穗葵，鄧瑞華.B超引導下腰叢復合坐骨神經阻滯麻醉對老年股骨粗隆間骨折患者麻醉效果與免疫功能的影響[J].中國醫師雜志，2018，20（11）：1689-1692.

[16]李振亭，劉紅梅，柯丹.超聲引導下單次髂筋膜阻滯復合全身麻醉對老年股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術后患者疼痛及惡心嘔吐的影響[J].臨床外科雜志，2016，24（9）：682-683.

[17] Kwofie M K，Shastri U D，Gadsden J C，et al.The effects of ultrasound-guided adductor canal block versus femoral nerve block on quadriceps strength and fall risk：a blinded，randomized trial of volunteers[J].Reg Anesth Pain Med，2013，38（4）：321-325.

[18] Ishiguro S，Yokochi A，Yoshioka K，et al.Technical communication：anatomy and clinical implications of ultrasound-guided selective femoral nerve block[J].Anesth Analg，2012，115（6）：1467-1470.

[19]李鑫明，蘇建林.氟比洛芬酯對下肢骨折患者血漿可溶性ICAM-1表達和術后疼痛的影響[J].徐州醫科大學學報，2017，37（10）：661-663.

[20]張耀武，陳平波，洪漢剛，等.老年股骨粗隆間骨折患者血清炎性介質的表達與患者預后的關系[J].中國老年學雜志，2017，37（4）：929-931.

（收稿日期：2020-04-02） （本文編輯：程旭然）