紅細胞分布寬度對維持性腹膜透析患者心血管疾病的預測價值

鄒原方 鄧惠釗 梁翔 羅婉瑩

【摘要】 目的：探討紅細胞分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）與維持性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的相關性。方法：回顧性分析2015年1月-2018年6月中山大學附屬東華醫院CAPD患者的臨床資料，根據RDW取值將患者分為高RDW組與低RDW組，比較兩組患者的臨床基線資料，采用Spearman相關分析分析RDW與各種指標的相關性，以Kaplan-Meier生存曲線比較兩組CVD發生率的差異;利用Cox回歸模型分析CVD的危險因素，及ROC曲線分析RDW預測CAPD患者CVD的最佳截值。結果：本研究共納入124例CAPD患者，其中高RDW組66例（53.2%），低RDW組58例（46.8%）。兩組Hb、TC、LDL、CRP、Alb、總Kt/V、RRF比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。高RDW組38例（57.6%）患者發生CVD，低RDW組18例（31.0%）患者發生CVD，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。Kaplan-Meier生存曲線顯示，兩組CVD生存率比較差異有統計學意義（P<0.05）;多因素Cox回歸分析顯示，高RDW、CRP、Alb、RRF、總Kt/V均是CAPD患者CVD的獨立危險因素。受試者工作特征曲線（ROC）結果顯示，RDW=14.35%是預測CAPD患者CVD發生的最佳截值。結論：高RDW、CRP、Alb、RRF、總Kt/V均是CAPD患者CVD的獨立危險因素，RDW對CAPD患者CVD的發生有較高的預測價值。

【關鍵詞】 腹膜透析 紅細胞分布寬度 心血管疾病

[Abstract] Objective： To investigate the association of red cell volume distribution width （RDW） for cardiovascular disease （CVD） in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis （CAPD）.Method： The clinical data was retrospectively analyzed in patients undergoing CAPD dialysis in Donghua Hospital Affiliated of Sun Yat-sen University from January 2015 and June 2018. Patients were divided into high RDW group and low RDW group according to the value of RDW. The data of two groups were compared and Spearmans correlation analysis was used to explore the association of RDW with clinical. Survival curves were calculated using Kaplan-Meier method. Cox regression model was employed to analyze risk factors of CVD，and predictive value of RDW for CVD in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Result： In this study， 124 CAPD patients were enrolled. There were 66 patients （53.2%） in high RDW group and 58 patients （46.8%） in low RDW group. There were statistical differences in hemoglobin （Hb）， triglyceride （TC）， Low density lipoprotein （LDL）， C-reactive protein （CRP）， serum albumin （Alb）， total Kt/V， residual renal function （RRF） between two groups （P<0.05）. CVD occurred in 38 patients （57.6%） in the high RDW group and 18 patients （31.0%） in the low RDW group， there was statistical significance （P<0.05）. Kaplan-Meier survival curves showed that CVD survival rate between two groups was significant difference （P<0.05）. Multivariate Cox regression analysis showed that high RDW， CRP， Alb， RRF and total Kt/V were independent risk factors for CVD in CAPD patients. Receiver operating chracteristic curve （ROC） showed that RDW=14.35% was the best cut-off point for predicting CVD in CAPD patients. Conclusion： RDW， CRP， Alb， RRF and total Kt/V are associated with CVD risks in CAPD patients， and it can be stratified as a valuable indicator for the risk of CVD.

[Key words] Peritoneal dialysis Red cell volume distribution width Cardiovascular disease

First-authors address： Songshan Lake Hospital， Donghua Hospital Affiliated of Sun Yat-sen University， Dongguan 523808， China?doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.001

目前，隨著終末期腎臟病（end stage renal disease，ESRD）患者逐年增多，腎臟替代治療成為我國迫切需要面對的重大公共健康問題之一。迄今為止，腎臟替代治療模式主要有三種：腎移植、血液透析、腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）。三種腎臟替代治療方式各有優缺點，互為補充。其中，PD由于價格較低、操作相對簡單、血流動力學影響較小、交叉感染較少、殘余腎功能保護較好等優點，已被更多的ESRD患者選擇。雖然PD質量已不斷提高，但PD患者的病死率仍居高不下，而心血管疾病（CVD）是維持性腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD）患者最主要的死亡原因[1]。紅細胞分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）是血常規檢測的指標之一，反映循環中紅細胞異質性的參數，既往用于鑒別貧血原因。有學者發現在心力衰竭、心肌梗死、接受過經皮冠狀動脈介入治療的冠心病、不穩定性心絞痛等心血管疾病患者中，紅細胞的異質性增加，且與患者的不良預后相關[2-6]。同樣有研究顯示RDW與腎功能水平密切相關[7]。因此明確RDW與慢性腎臟病患者CVD間的關系，具有一定的臨床意義。目前，RDW用于預測PD患者CVD風險的證據較少。因此，本研究回顧性分析了中山大學附屬東華醫院血液凈化中心124例接受PD治療患者的資料，旨在探討RDW與PD患者CVD風險的相關性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月1日-2018年

6月30日在中山大學附屬東華醫院血液凈化中心行CAPD的患者為研究對象。納入標準：（1）規律CAPD 3個月以上的成年患者;（2）透析劑量為4～10 L/d，透析液使用美國Baxter公司的葡萄糖透析液，透析過程中可以根據病情需要調整不同葡萄糖濃度的透析液。排除標準：（1）合并血液系統疾病，如再生障礙性貧血;（2）惡性腫瘤;（3）自身免疫性疾病活動期;（4）存在肝硬化或嚴重肝功能不全;（5）3個月內曾患急性缺血性疾病，如急性冠脈綜合征、急性缺血性腦血管疾病、周圍血管閉塞、急性腸系膜缺血。該研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 采用回顧性隊列研究的方法，所有患者從PD治療開始隨訪至患者死亡、轉血透、腎移植、失訪或至研究終止日期（2018年12月30日）。終點事件為CVD事件。CVD包括心肌梗死、心包炎、心肌病、冠狀動脈硬化性心臟病、心律失常、心臟瓣膜疾病、心力衰竭、外周血管疾病、腦卒中等。根據本院血常規檢查中的RDW取值將患者分為高RDW組（RDW>14.5%）與低RDW組（RDW≤14.5%），分析兩組患者的基線資料。

1.3 觀察指標 對符合入選標準的患者記錄其一般情況，包括身高、體重、年齡、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、CVD、原發病狀況、身體質量指數（BMI）等。實驗室指標：血紅蛋白（Hb）、RDW、總蛋白、血清白蛋白（Alb）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、血鈣、血磷、尿素氮、血肌酐、鈣磷乘積、血尿酸、甲狀旁腺激素（PTH）、C反應蛋白（CRP）、總尿素清除指數（Kt/V）、殘余腎功能（RRF）等。入組患者清晨空腹采血，立即送本院檢驗科，統一由本院檢驗科生化室專職技師專人檢測。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，非正態分布比較采用秩和檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;采用Spearman相關分析分析RDW與各種指標的相關性;應用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，應用Log-rank檢驗比較組間CVD發生率的差異。采用Cox回歸分析法分析CVD的獨立危險因素。運用受試者工作特征曲線（ROC）及約登指數評判RDW對CAPD患者CVD的預測價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 共有124例患者納入本研究，其中男72例，女52例，平均年齡（49.9±14.8）歲，平均透析齡（32.4±11.3）個月。隨訪期間，4例轉血透，3例腎移植，2例轉其他腹透中心，6例死亡。原發病情況：慢性腎炎48例，糖尿病腎病例28例，高血壓腎病12例，多囊腎8例，梗阻性腎病7例，痛風性腎病7例，間質性腎炎3例，其他病因不明11例。根據血常規中RDW取值將患者分為高RDW組和低RDW組，其中高RDW組66例（53.2%），低RDW組58例（46.8%）。兩組Hb、TC、LDL、CRP、Alb、總Kt/V、RRF比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 RDW與CAPD患者各影響因素相關性分

析 Spearman相關分析結果顯示，RDW與CAPD患者的CRP、TC、LDL均呈正相關（P<0.05），與Hb、Alb、總Kt/V、RRF均呈負相關（P<0.05），見表2。

2.3 兩組CVD狀況的生存分析 高RDW組38例（57.6%）患者發生CVD，低RDW組18例（31.0%）患者發生CVD，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;Kaplan-Meier生存曲線顯示，兩組CVD事件生存差異有顯著意義，Log-rank檢驗字2=11.11，P=0.001，見圖1。

2.4 CVD事件危險因素分析 單因素分析結果顯

示，RDW、Hb、TC、CRP、LDC、Alb、總Kt/V、RRF

均是CAPD患者CVD的危險因素。校正了Hb、LDC、TC后，多變量Cox回歸分析結果提示RDW、CRP、Alb、RRF、總Kt/V均仍是CAPD患者CVD的獨立危險因素。見表3。

2.5 RDW對CAPD患者CVD的預測價值 ROC曲線結果顯示，RDW預測CAPD患者CVD的ROC曲線下面積為0.860（P<0.01）。當約登指數為0.565（即最大時），RDW截斷值為14.35%，預測患者CVD的敏感度為73.2%，特異度為77.9%，提示RDW=14.35%是預測CAPD患者CVD的最佳截值。見圖2。

3 討論

本研究結果顯示，高RDW、CRP、Alb、RRF、總Kt/V均是CAPD患者CVD的獨立危險因素，高RDW組患者有更高的CVD發生率、炎癥水平更高、較高的TC、較高的LDC、較低的Alb、較低的Hb及較低的總Kt/V和RRF;相關分析提示RDW與CAPD患者的CRP、TC、LDC、CVD發生率均呈正相關，與Hb、Alb、總Kt/V、RRF均呈負相關。

RDW是臨床上常用的反映紅細胞體積異質性的一個定量指標，通常被用來鑒別不同類型的貧血。RDW的影響因素眾多。有研究提示，隨著RDW的升高，腎小球濾過率會逐漸下降，并且隨著患者腎功能狀態的下降，RDW也會逐步升高，互相影響[8-9];炎性反應參與腎臟病的發生發展，炎癥會抑制骨髓造血，導致紅細胞的生成和成熟障礙，從而使RDW升高[10]。有研究提示，在心衰患者中，RDW與白細胞介素-6和腫瘤壞死因子呈正相關關系，RDW與炎性指標密切相關[11-12]。同時有報道指出，RDW可以反映患者體內的營養狀況，而營養不良與腎臟病患者預后密切相關，RDW與CAPD患者白蛋白、前體白蛋白呈負相關，營養不良可引起CAPD患者RDW升高[13]。本研究同樣提示，RDW與患者腎功能、炎癥狀態及營養狀況密切相關，與上述研究結論一致。

最新的研究顯示，RDW升高與多種疾病預后相關，尤其在CVD方面更是密切相關，文獻[14]報道，RDW與冠心病、慢性心力衰竭、腦卒中等疾病的不良預后密切相關。目前RDW與CAPD患者CVD之間的臨床研究并不多。現有研究發現，RDW是CPAD患者心血管疾病死亡的獨立危險因素[15]。而在另一回顧性研究中發現，RDW是CAPD患者5年內心血管疾病死亡的獨立預測因子，對患者5年內心血管疾病有較好的預測價值[16]，與文獻[17]臨床研究一致。在本研究中亦發現，RDW升高是CAPD患者CVD的獨立危險因素。RDW作為反映機體氧運輸能力的指標之一，造成心血管疾病的具體機制仍然不清楚，可能機制為RDW升高反映紅細胞變形能力下降及紅細胞功能障礙，血紅蛋白與氧氣不完全結合增多，造成心肌的微循環障礙、缺血和血栓形成，心臟氧運輸障礙，從而導致心血管不良事件發生和死亡風險增加[18]。本研究還發現CRP也是CAPD患者CVD的危險因素，并且CRP與RDW密切相關。CRP與炎癥反應成正比，CRP越高炎癥越明顯。炎癥在冠狀動脈粥樣硬化的過程中發揮了重要作用，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發生的危險因素，本研究結論同樣證實了炎癥是CAPD患者CVD危險因素;同時本研究結果還提示低Alb、透析不充分、RRF下降同樣是CAPD患者CVD的危險因素，Alb下降意味著患者出現營養不良，而營養不良會導致微炎癥，最終導致動脈粥樣硬化;透析不充分、殘腎功能下降則提示著患者透析質量下降、內毒素增多、容量超負荷等，這必然會導致心血管疾病的發生發展。當然，本研究結論仍需更多的研究來證實。

本研究還進一步研究了RDW對CAPD患者心血管疾病的預測價值，高RDW組CVD發生率較低RDW組明顯升高，且生存分析顯示高RDW組CVD生存率明顯低于低RDW組，Log-rank檢驗字2=11.11，P<0.05;且RDW對CAPD患者CVD的預測最佳截值為14.35%，曲下面積為0.860，敏感度為73.2%，特異度為77.9%，表明RDW對CAPD患者主要不良心血管事件具有較好的預測價值。

綜上所述，高RDW、CRP、Alb、RRF、總Kt/V均是CAPD患者CVD的獨立危險因素，對CAPD患者主要不良心血管事件具有較好的預測價值。當然，本研究也有一些局限性，首先，單中心、小樣本量;其次，回顧性研究并不能明確因果關系。仍需多中心、大樣本量的隊列研究進一步證實。

參考文獻

[1] Refaat H，Sany D，Mohab A，et al.Comparing Dialysis Modality and Cardiovascular Mortality in Patients on Hemodialysis and Peritoneal Dialysis[J].Adv Perit Dial，2016，32：22-31.

[2] Felker G M，Allen L A，Pocock S J，et al.Red cell distribution width as a novel prognostic marker in heart failure：data from the CHARM Program and the Duke Databank[J].J Am Coll Cardiol，2007，50（1）：40-47.

[3] Osadnik T，Strzelczyk J，Hawranek M，et al.Red cell distribution width is associated with long-term prognosis in patients with stable coronary artery disease[J].BMC Cardiovasc Disord，2013，13：113.

[4] Wang P，Wang Y，Li H，et al.Relationship between the red blood cell distribution width and risk of acute myocardial infarction[J].J Atheroscler Thtomb，2015，22（1）：21-26.

[5] Benedetto U，Angeloni E，Melina G，et al.Red blood cell distribution width predicts mortality after coronary artery bypass grafiing[J].Int J Cardiol，2013，165（2）：369-371.

[6] Gul M，Uyarel H，Ergelen M，et al.The relationship between red blood cell distribution width and the clinical outcomes in non-ST elevation myocardial infarction and unstable angina pectoris：a 3-year follow-up[J].Coron Artery Dis，2012，23（5）：330-336.

[7] Sun I O，Chung B H，Yoon H J，et al.Clinical significance of red blood cell distribution width in the prediction of mortality in patients on peritoneal dialysis[J].Kidney Res Clin Pract，2016，35（2）：114-118.

[8] Lippi G，Targher G，Montagnana M，et al.Relationship between red blood cell distribution width and kidney function tests in a large cohort of unselected outpatients[J].Scand J Clin Lab Invest，2008，68（8）：745-748.

[9] Solak Y，Yilmas G L，Saglam M，et al.Red cell distribution width is independently related to endothelial dysfunction in patients with chronic kidney disease[J].Am J Med Sci，2014，347（2）：118-124.

[10] Pierce C N，Larson D F.Inflammatory cytokine inhibition of erythropoiesis in patients implanted with a mechanical circulatory assist device[J].Perfusion，2005，20（2）：83-90.

[11] Forhecz Z，Combos T，Borgulya G，et al.Red cell distribution width in heart failure：prediction of clinical events and relationship with markers of ineffective erythropoiesis，inflammation，renal function，and nutritional state[J].Am Heart J，2009，158（4）：659-666.

[12] Lippi G，Targher G，Montagnana M，et al.Relation between red blood eell distribution width and inflammatory biomarkers in a large cohort of unselected outpatients[J].Arch Pathol Lab Med，2009，133（4）：628-632.

[13] Hsieh Y P，Tsai S M，Chang C C，et al.Association between red cell distribution width and mortality in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis[J].Sci Rep，2017，7：45632.

[14] Kim C H，Park J T，Kim E J，et al.An increase in red blood cell distribution width from baseline predicts mortality in patients with severe sepsis or septic shock[J].Crit Care，2013，17（6）：R282.

[15] Peng F，Li Z，Zhong Z，et al.An increasing of red blood celldistribution width was associated with cardiovascular mortality in patients on peritoneal dialysis[J].Int J Cardiol，2014，176（3）：1379-1381.

[16]曾穎，歐陽涵，姜山，等.紅細胞分布寬度預測維持性血液透析患者預后的價值[J].中華腎臟病雜志，2019，35（4）：259-267.

[17]孟婕，王曉陽，李肖肖，等.紅細胞分布寬度與持續不臥床腹膜透析患者死亡的相關性[J].中華腎臟病雜志，2018，34（2）：87-93.

[18] Patel K V，Mohanty J G，Kanapuru B，et al.Association of the red cell distribution width with red blood cell deformability[J].Adv Exp Med Biol，2013，765：211-216.

（收稿日期：2020-03-03） （本文編輯：程旭然）