雙相障礙患者自殺意念與感知病恥感及其他因素的相關性分析

吳廷娟 李春陽

【摘要】 目的：探討雙相障礙患者自殺意念與感知病恥感及其他相關因素的相關性。方法：采用自編問卷收集362例雙相障礙患者的社會人口學資料及臨床特征資料，運用Link貶低-歧視感知量表（Perceived Devaluation Discrimination）評估患者感知病恥感程度，采用DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查（病人版）（SCID-I/P）篩查自殺意念，并對有/無自殺意念組進行對照研究，比較兩組人口學特征、臨床特征及感知病恥感程度的差異，通過多變量Logistic回歸分析探討自殺意念的危險因素。結果：65.5%的患者有自殺意念，單因素分析發現有自殺意念組比無自殺意念組女性更多、年齡更小、起病更早、未婚更多、以抑郁發作為首發臨床相者更多以及貶低歧視感分數更高，差異均有統計學意義（P<0.05）;多自變量Logistic回歸分析發現首發臨床相為抑郁發作及高貶低歧視感分均是產生自殺意念的危險因素。結論：臨床工作中應該高度重視高感知病恥感及首次起病為抑郁發作的雙相障礙患者的自殺風險。

【關鍵詞】 自殺 自殺意念 雙相障礙 病恥感

[Abstract] Objective： To explore the correlation between suicide ideation and perceived stigma and other related factors in bipolar disorder patients. Method： Sociodemographic and clinical features of 362 patients with bipolar disorder were investigated with a self-designed questionnaire， and the Perceived Devaluation Discrimination Scale was administered to assess the stigma of these patients. And they were all interviewed with SCID-I/P in order to screen their lifetime suicidal ideation. Then a control study was carried out on the group with or without suicidal ideation. The sociodemographic variables， clinical variables and scores of perceived devaluation-discrimination of two groups were compared. At last， the risk factors of suicidal ideation were explored by multivariate Logistic regression analysis. Result： 65.5% of BD patients had at least one lifetime suicide ideation. The results of univariate analysis showed that the group with suicidal ideation had more females， younger age， earlier onset of illness， more unmarried， more patients with depression as the onset of illness and higher scores of perceived devaluation-discrimination than those of the group without suicidal ideation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Logistic regression analysis with multiple independent variables showed depression as the onset of illness and severe perceived stigma were risk factors for suicidal ideation of BD patients. Conclusion： The suicide prevention of bipolar disorder patients should focus on those who feel severe perceived stigma and have experiences with depressive polarity of first episode.

[Key words] Suicide Suicidal ideation Bipolar disorder StigmaFirst-authors address： Foshan City Shunde District Wuzhongpei Memorial Hospital， Foshan 528333， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.038

雙相障礙（bipolar disorder，BD）是自殺風險最高的精神障礙，約有80%的BD患者一生中出現過自殺意念或自殺意念加自殺行為[1]，高自殺率嚴重影響著患者病情康復及生活質量，預防自殺是精神科臨床及精神衛生防治工作的重要任務之一。目前有較多研究證實了性別差異、起病年齡及首次發作的臨床相等均與BD患者的自殺風險有關，筆者前期的一項研究也證實了上述觀點[2]。但目前國內尚未見BD患者自殺意念與病恥感相關性的報道，故本研究將感知病恥感納入研究內容，以探索BD患者自殺意念與感知病恥感及其他相關指標的相關關系。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2018年12月-2020年2月在佛山市順德區伍仲珮紀念醫院門診及住院部治療的符合《美國精神障礙診斷與統計手冊第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，DSM-Ⅳ）雙相障礙診斷標準的患者362例作為研究對象。研究對象由一名主治醫師和一名副主任以上醫師共同診斷為雙相障礙。納入標準：無聽力障礙;能理解問卷內容;無語言溝通障礙。排除標準：既往或目前有嚴重軀體疾病及腦器質性疾病;分裂情感性精神障礙;合并物質依賴及濫用。本研究已獲得佛山市順德區伍仲珮紀念醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 調查工具與方法

1.2.1 社會人口學資料及臨床特征采用自編問卷調查患者的社會人口學資料及臨床特征，問卷內容主要包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業狀況、病程、起病年齡、首發臨床相、自殺家族及精神疾病家族史等。

1.2.2 感知病恥感采用Link等2002年重新裝訂的病恥感系列量表中的貶低-歧視感知量表（Perceived Devaluation Discrimination）的中文修訂版調查患者的感知病恥感。該量表于2007年由徐暉等[3]翻譯修訂，量表具有較好的信效度[3]，用于測量精神病患者對他人貶低和歧視的感知，從而反映患者的感知病恥感水平，量表共12個條目，每個條目分4個等級：1=非常不同意，2=不同意，3=同意，4=非常同意，其中條目1、2、3、4、8和10采用反向計分，根據量表的標準，將測量結果的平均得分與量表平均分2.50進行統計學差異性比較及統計描述[3]。

1.2.3 自殺意念的篩選根據DSM-Ⅳ-TR軸Ⅰ障礙定式臨床檢查（病人版）（SCID-I/P）中的條目“是否出現過想死（不只是怕死）、無計劃的自殺觀念、自殺未遂或自殺計劃”來評定患者是否有自殺意念，將對上述問題中任何一個分問題回答“是”者列為“有自殺意念組”，回答“否”者列為“無自殺意念組”。

1.2.4 對比有/無自殺意念兩組社會人口學特征、臨床特征及感知病恥感程度方面的差異，以“自殺意念”為因變量，進行多變量Logistic逐步向前回歸分析，探索自殺意念的危險因素。

1.3 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件包對數據進行統計學分析，對感知病恥感得分采用（x±s）描述，并將平均分與量表平均分2.50分進行比較;計算有自殺意念組的構成比，并比較有/無自殺意念兩組患者的社會人口學特征、臨床特征和貶低歧視感得分的差異，其中對服從正態分布的連續變量貶低歧視感分數進行t檢驗，對年齡、起病年齡及病程非正態分布的連續變量進行秩和檢驗，對性別、婚姻狀況及職業狀況等分類變量采用字2檢驗;最后以自殺意念作為因變量，進行多自變量Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 362例BD患者社會人口學特征、臨床特征及貶低歧視感分值 362例患者均為漢族，其中男194例，女168例;年齡13.00～73.00（中位年齡為29.00歲，四分位間距為17.00）歲;已婚131例，未婚215例，離異/喪偶16例;起病年齡為6.00～56.00（中位年齡為20.00，四分位間距為10.00）歲;病程為0.10～47.00（中位病程為6.00年，四分位間距為10.00年）年;首發臨床相：抑郁發作195例，躁狂發作121例，其他形式發作46例;有自殺家族史（含自殺死亡和自殺未遂）27例;有精神疾病家族史77例。362例BD患者貶低歧視感得分為（2.89±0.34）分，與量表平均分2.50分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組社會人口學特征、臨床特征及貶低歧視感得分比較 362例患者中，有自殺意念者237例（有自殺意念組），占65.5%（237/362）;無自殺意念者125例（無自殺意念組），占34.5%（125/362）。兩組年齡、起病年齡、貶低歧視感得分、婚姻狀況、性別及首發臨床相比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 自殺意念與相關因素的多自變量Logistic回歸分析 以自殺意念為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、職業狀況、起病年齡、病程、首發臨床相、精神疾病家族史、自殺家族史和貶低歧視感作為自變量進行多自變量Logistic逐步向前回歸分析，發現貶低歧視感和首發臨床相為抑郁發作均是自殺意念的危險因素，相對于首發臨床相為抑郁發作來說，以躁狂發作及其他形式發作為首發臨床相則是自殺意念的保護因素，見表2。

3 討論

BD被認為是精神障礙中自殺風險最高的一組疾病[4]，其自殺風險大約為普通人群的20～30倍[5]，有25%～56%的BD患者一生中至少有一次企圖自殺，并有15%～19%的患者最終自殺身亡[6]，一項薈萃分析也發現BD患者自殺風險至少比一般人群高15倍[7]。自殺意念往往是自殺行為的第一步[8]，自殺行為多始于自殺意念，自殺意念與自殺行為是密切相關的[9]，多個研究證實自殺意念是BD患者自殺未遂的危險因素，并可以作為自殺風險的一個預測因子[10-12]。國內外研究均顯示約有3/4的BD患者一生中至少出現過一次自殺意念[2，13]。本研究也發現，有65.5%的患者出現過自殺意念，這表明自殺意念是BD的常見癥狀之一，在臨床工作中應受高度重視。

至于BD患者自殺風險是否與性別相關，研究觀點尚不一致，文獻[14-15]報道BD患者自殺風險與性別因素無相關關系，Oquendo等[16]卻認為男性患者自殺風險比女性更高，還有研究認為女性患者自殺風險更高[2，12-14，17-19]。本研究也發現女性患者出現自殺意念的比例高于男性，本組362例患者中，有自殺意念者237例，其中男108例，女129例，男女比例約為1︰1.2，與王茜等[19]的研究結果接近。女性的高自殺風險可能與女性特殊的生物學因素有關，月經期、妊娠期、產褥期和更年期等女性特有的生理時期其體內激素水平波動大，如雌激素水平降低而引起情緒波動和負性情緒增加[17，20-21]，因此自殺風險較男性高。此外，可能還與當下中國女性的特殊生活狀況有關，由于社會轉型，女性承擔越來越復雜的社會角色及繁重的社會責任，從純粹的家庭主婦過渡到兼顧家庭和事業的現代職場女性，職場競爭激烈，生活壓力大，也會增加其精神壓力，而導致自殺風險更高[2，19]。以上結果提示，臨床工作中，應高度關注女性BD患者的自殺風險，在治療方面，除了心境穩定劑等藥物治療外，必要時輔以內分泌治療，同時加強心理治療和健康教育，以進一步提高療效，減少自殺風險[2]。

很多研究證實越早起病的BD患者自殺風險越高[2，11-12，17，22]，國際雙相障礙協會的一項薈萃分析也證實起病年齡小的患者更容易出現自殺意念[23]。本研究單因素分析也發現低齡及起病較早者出現自殺意念的比例較高，有自殺意念組較無自殺意念組年齡中位數早5年，起病年齡中位數早2年。可能較早起病的患者，尤其是青少年期起病者，個體心智尚未成熟，心理防御機制尚不完善，這個時期的個體易沖動，易走極端，除了遭受疾病的折磨外，還要面臨升學、就業、婚戀等重大問題磨礪，這些原因可能會增加自殺風險[2]，Goldstein等[24]的研究也印證了上述觀點，因此臨床工作中對低齡BD患者的高自殺風險應予高度重視，早發現、早診斷及早治療對控制自殺風險有著積極的意義。

BD患者的自殺風險與婚姻狀況是否相關，觀點也不一致，有些研究認為婚姻狀況與自殺無相關關系[9，12]，Kessler等[25]卻認為已婚者自殺風險更高，而Fagiolini等[26]卻發現離異或終身未婚者自殺風險更高。本研究結果顯示，有自殺意念組中未婚者占61.2%，單因素分析發現未婚者自殺意念比例高于其他患者，這與Hawton等[27]的研究結果一致，究其原因，可能一是因為部分未婚者與年齡小者重疊，尤其是青少年，心智尚未成熟，防御機制尚不完善，其青春期情緒波動大，從而自殺風險高。此外，在臨床工作中不難發現，由于疾病的影響，一些達到婚齡的未婚患者，“成家立業”這件事對他們來說是永遠無法企及的，“婚姻”對他們來說是一種巨大的精神壓力源頭，無助無望感進一步加重，進而增加自殺風險。此外，已婚家庭可能由于家庭成員的鼓勵和情感支持，或出于家庭責任感的需要，生活有寄托等原因，從而減少了自殺意念的出現。

本研究經多元回歸分析發現首發臨床相為抑郁發作是自殺意念的危險因素，這與文獻[2，8]報道結果相符，這可能與首次發作為抑郁發作者容易被誤診有關。有資料顯示，現癥BD患者中有69%曾被誤診為單相抑郁或其他疾病一些雙相Ⅱ型患者在較長一段時間中均被當成單相抑郁治療，缺乏心境穩定劑的保護及抗抑郁藥的使用均可能增加患者的自殺風險[29]。

精神障礙患者是病恥感很強的一個群體，公眾多認為精神疾病患者是具有危險性、不可預料性和有暴力傾向的，因而對這個群體產生負性的態度和偏見，這使得精神障礙患者在社會上受到歧視甚至排斥[30]，從而給患者及家屬帶來了巨大的心理壓力，影響患者的生活質量的同時妨礙了患者的康復和回歸社會，患者可能采取對疾病保密、自我封閉的方式，甚至拒絕治療。Chung等[31]的研究也顯示精神障礙患者在婚姻、就業及人際交往方面的感知狀況均不樂觀。由于社會的偏見，人們會對精神疾病患者這個群體貼上負面的標簽，這些標簽會讓他們喪失許多生活機會和社會地位，如在就業、住房、教育及婚姻方面遭受歧視和區別對待，他們的遭遇會令其不斷自我強化，將外在的貶低和歧視態度內化為感知病恥感，感知的病恥感常常又帶來更嚴重的低自我評價、低自我效能、低自尊及負性情緒[32]。有學者認為患者感知到病恥感比起遭遇的歧視本身更具有危害性[33]。目前國內病恥感的研究多見于精神分裂癥及抑郁癥，雙相障礙的病恥感研究很少。國外有研究顯示BD患者病恥感的存在嚴重影響著患者多方面的功能和治理效果[34-35]，很多患者甚至會因為病恥感而拒絕治療，直接影響疾病的轉歸。本研究發現，362例BD患者總體的貶低歧視感得分為（2.89±0.34分），與量表平均分2.50分比較，差異有統計學意義（P<0.05），提示BD患者普遍具有較高的感知歧視感。其中無自殺意念組患者貶低歧視感得分為（2.55±0.28）分，有自殺意念組為（3.06±0.20）分，多元回歸分析提示高感知病恥感是自殺意念的危險因素，這與Oexle等[36]的研究結果一致。由于病恥感會帶來諸如社會孤立、自卑和絕望等不良后果，病恥感知及被區別對待的經歷均會增加患者的自殺風險，而自殺本身也會帶來恥辱感，這讓有自殺行為的患者不得不經歷精神疾病恥辱和自殺恥辱雙層恥辱的折磨，從而進一步增加自殺風險[37]。因此，在臨床工作中，為了有效降低BD患者的自殺風險，除了及時到位的治療外，還須減輕BD患者的病恥感知[38]，早期對病恥感進行干預不但可以提高治療效果，還有助于患者社會功能的恢復[34]。目前國內已有研究表明加強團體認知行為治療可以有效降低BD患者的病恥感，從而提高患者的服藥治療依從性，改善患者的疾病自我管理能力和生活質量[39]。

綜上所述，高病恥感知和以抑郁發作為首發癥狀均是BD患者自殺意念的危險因素，提示臨床中應注意早期識別及干預這些危險因素，及時合理的治療及病恥感干預可望能進一步降低BD患者的自殺風險。不足之處：本課題研究最初將疾病的嚴重程度納入調查范圍，以期區分患者在不同的臨床相及嚴重程度下的病恥感程度及病恥感等因素對自殺意念的影響，但研究過程中發現患者在較嚴重的抑郁發作和躁狂發作時，無法完全理解及配合調查內容，導致調查結果嚴重失真，遂剔除對疾病嚴重程度的評估，全部調查均待患者疾病控制到可以配合時進行，故可能存在偏倚。另外，研究對象均為來院就診者，缺乏來自社區的樣本，代表性不夠好，此外涉及的危險因素不夠全面，未將共病情況人格特征、軀體疾病等可能影響自殺風險的因子計入，日后將進一步完善。

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（收稿日期：2020-04-02） （本文編輯：程旭然）