PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的長期隨訪效果對比

王國壽 陳澤群 鄺立鵬 王德偉 譚偉源

【摘要】 目的：探究經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty， PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty， PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的長期隨訪效果。方法：選取2016年

1月-2017年11月本院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者80例。按照不同的手術(shù)治療方法將其分為PVP組與PKP組，每組40例。比較兩組圍術(shù)期指標、手術(shù)前后VAS評分、椎體壓縮率、傷椎Cobb角度及術(shù)后6個月內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組均順利通過手術(shù)，手術(shù)過程中并未出現(xiàn)血管或神經(jīng)方面的損傷。PVP組手術(shù)時間短于PKP組，骨水泥注入量少于PKP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組手術(shù)后1、6個月VAS評分均低于手術(shù)前，且手術(shù)后6個月VAS評分低于手術(shù)后1個月。手術(shù)前、手術(shù)后1、6個月，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。手術(shù)后6個月及手術(shù)后1年，兩組椎體壓縮率及傷椎Cobb角度均較手術(shù)前減少，手術(shù)后1年，兩組椎體壓縮率及傷椎Cobb角度均較手術(shù)后6個月減少。手術(shù)后6個月及手術(shù)后1年，PVP組椎體壓縮率及傷椎Cobb角度均高于PKP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。PVP組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%，高于PKP組的2.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者給予對癥處理后，均得到明顯緩解，無嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。隨訪結(jié)果顯示兩組疼痛、活動及生活自理方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均有較高的止痛效果，但并未表現(xiàn)出明顯的差異。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，PKP在術(shù)后傷椎高度及椎體壓縮率方面比PVP改善更為明顯，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性更高。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎體成形術(shù) 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) 骨質(zhì)疏松 椎體壓縮骨折

[Abstract] Objective： To explore the long-term follow-up effect of percutaneous vertebroplasty （PVP） and percutaneous kyphoplasty （PKP） in the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Method： A total of 80 patients with osteoporotic vertebral compression fracture admitted to our hospital from January 2016 to November 2017 were selected. They were divided into PVP group and PKP group according to different surgical treatment methods， 40 cases in each group. The perioperative indexes， VAS score， vertebral compression rate and Cobb angle before and after operation and adverse reactions within 6 months after operation were compared between the two groups. Result： Both groups passed the surgery without any vascular or neurological damage. The operation time of PVP group was shorter than that of PKP group， the amount of bone cement injected was less than that of PKP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. VAS score at 1 and 6 months after surgery were lower than those of before surgery， and VAS score at 6 months after surgery was lower than that at 1 month after surgery. Before surgery， 1 and 6 months after surgery， comparison of VAS scores between the two groups， the differences were not statistically significant （P>0.05）. At 6 months after surgery and 1 year after surgery， the vertebral body compression rate and Cobb Angle of injured vertebrae in both groups decreased compared with that before surgery. At 1 year after surgery， the vertebral body compression rate and Cobb Angle of injured vertebrae in two groups decreased compared with that at 6 months after surgery. At 6 months after surgery and 1 year after surgery， the vertebral compression rate and Cobb Angle of injured vertebrae in PVP group were higher than those in PKP group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in PVP group was 17.50%， higher than 2.50% in PKP group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After symptomatic treatment， the patients with adverse reactions in the two groups were significantly relieved without serious complications. The follow-up results showed that there were no significant difference between the two groups in terms of pain， activity and self-care （P>0.05）. Conclusion： PVP and PKP have higher analgesic effect in the treatment of osteoporotic vertebral compression fracture， but there was no significant difference. Long-term follow-up showes that PKP is more significantly improved than PVP in terms of postoperative vertebral height and vertebral compression rate， and the incidence of postoperative complications is lower and the safety is higher.

[Key words] Percutaneous vertebroplasty Percutaneous kyphoplasty Osteoporosis Vertebral compression fracture

First-authors address： The Fifth Affiliated Hospital （Zhuhai） of Zunyi Medical University， Zhuhai 519100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.006

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折作為臨床工作中一類發(fā)病率較高的骨科疾病，傳統(tǒng)臨床治療方法多以藥物治療及臥床制動為主，結(jié)合大量臨床資料顯示發(fā)現(xiàn)，長時間的臥床盡管能夠在一定程度上促進疾病的康復(fù)，但容易引起較為嚴重的肺部感染、尿路感染等諸多并發(fā)癥，容易導(dǎo)致骨量進一步丟失，影響預(yù)后[1]。對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者而言，保守治療并非必需的，一旦確診之后，需要盡快給予有效的手術(shù)治療以達到緩解癥狀的目，同時幫助患者在最短的時間內(nèi)緩解與疾病相關(guān)的臨床癥狀及表現(xiàn)。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty， PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty， PKP）作為兩類應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)治療方法，其臨床作用機制在于通過將填充的材料注射到椎體當(dāng)中，達到穩(wěn)定椎體，促進恢復(fù)椎體力學(xué)強度的效果，同時還能有效避免及防止椎體高度的丟失，從而獲取更好的緩解疼痛的效果，達到早期下床活動的目的[2]。本院將PVP與PKP分別應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療工作中，旨在探討何種手術(shù)效果的長期效果更好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年11月本院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者80例。納入標準：（1）均有不同程度的腰背疼痛感、無法進行正常的日常生活、行胸腰椎棘突檢查時存在著明顯的叩擊痛，結(jié)合臨床癥狀及體征、X線或MRI檢查等確診;（2）符合《中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》中的相關(guān)標準;（3）存在明顯的手術(shù)適應(yīng)證;（4）自愿遵守醫(yī)囑操作，嚴格配合治療。排除標準：（1）伴隨其他骨折類型或存在嚴重內(nèi)科合并癥;（2）錐體骨折伴隨存在神經(jīng)類癥狀;（3）無法耐受手術(shù)治療;（4）對本次研究中所使用的骨水泥存在過敏反應(yīng);（5）臨床資料不完整者。按照不同的手術(shù)治療方法分為PVP組與PKP組，每組40例。試驗經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 PVP組 均給予全麻或局麻處理，患者仰臥位，在C型臂X線機透視的引導(dǎo)下對傷椎椎弓根體表投影進行標記，常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)椎弓根病變椎體的部位進行穿刺置入工作套管，SKy骨擴張器經(jīng)過通道插入到塌陷的椎體以達到擴張的作用，插入的深度控制在椎體前的1/3[3]。穿刺針的位置進行確認之后，將針芯拔除。將骨水泥調(diào)制呈黏稠的狀態(tài)，在X線間斷透視引導(dǎo)下，于傷椎的空隙內(nèi)緩慢注入骨水泥，使得椎體骨折處進行黏合固定，確保骨水泥不滲漏，將器械取出，對穿刺點進行敷貼，結(jié)束手術(shù)[4]。

1.2.2 PKP組 麻醉、體位擺放以及穿刺方法同PVP，在穿刺后對工作套管進行更換，采用精細鉆鉆入到椎體前的1/3部位，沿著工作套管，向其中置入球囊，將鉆子去除后，使用球囊導(dǎo)針對工作通道進行探查[5]。將球囊導(dǎo)針抽出后，在X線間斷透視下緩慢的導(dǎo)入顯影劑，對球囊進行擴張，當(dāng)球囊達到終板或者椎體高度恢復(fù)滿意后，將造影劑退出球囊。沿著工作通道使用推桿注入合適劑量的丙烯酸樹脂骨水泥，使用正位、側(cè)位的X線進行觀察。于C型臂X線機下對填充情況進行觀察，待骨水泥完全硬化后，將骨水泥填充器和工作套管取出后，對穿刺點進行按壓，隨后對穿刺點敷貼后，結(jié)束手術(shù)[6]。在骨水泥的注入過程中，在C型臂X線機下全程對操作方法進行觀察，若出現(xiàn)骨水泥滲漏，需要立即停止灌注。兩組患者均需要術(shù)后絕對臥床

6 h，同時予以吸氧以及心電監(jiān)護處理，對患者的四肢關(guān)節(jié)、肌肉活動、運動功能等監(jiān)測。12 h后于腰圍的保護下，進行直立行走。術(shù)后常規(guī)使用注射用唑來膦酸（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20041953，規(guī)格：4 mg），以對抗骨質(zhì)疏松。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組圍術(shù)期指標，包括手術(shù)時間、骨水泥注入量、X線曝光次數(shù)、術(shù)后住院時間。（2）比較兩組手術(shù)前后的疼痛程度，用VAS評分對患者術(shù)前、術(shù)后1、6個月的疼痛程度進行評價，在紙上畫一條長為10 cm的橫線，橫線的一端為0分，另一端為10分，0分表示疼痛，得分越高表示疼痛越嚴重，指導(dǎo)患者進行自身疼痛打分[7]。（3）比較兩組手術(shù)前后的椎體壓縮率及傷椎Cobb角度，使用X線對患者的椎體壓縮、傷椎Cobb角度進行觀察。（4）比較兩組手術(shù)后6個月內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括骨水泥外漏、神經(jīng)癥狀、炎癥反應(yīng)、出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 PVP組男15例，女25例;年齡54～73歲，平均（65.12±5.23）歲;骨折節(jié)段T5～10 16例，T11～12 20例，L3～4 4例;骨水泥注入量為（3.67±0.56）mL;隨訪時間為（1.92±0.35）年。PKP組男18例，女22例;年齡55～72歲，平均（65.20±5.17）歲;骨折節(jié)段T5～10 18例，T11～12 19例，L3～4 3例;骨水泥注入量為（3.70±0.70）mL;隨訪時間為（1.90±0.31）年。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標比較 兩組均順利通過手術(shù)，手術(shù)過程中并未出現(xiàn)血管或神經(jīng)方面的損傷。兩組X線曝光次數(shù)、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PVP組手術(shù)時間短于PKP組，骨水泥注入量少于PKP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 兩組手術(shù)后1、6個月VAS評分均低于手術(shù)前，且手術(shù)后6個月VAS評分低于手術(shù)后1個月。手術(shù)前、手術(shù)后1、6個月，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)前后椎體壓縮率及傷椎Cobb角度比較 手術(shù)后6個月及手術(shù)后1年，兩組椎體壓縮率及傷椎Cobb角度均較手術(shù)前減少，手術(shù)后1年，兩組椎體壓縮率及傷椎Cobb角度均較手術(shù)后6個月減少。手術(shù)前，兩組椎體壓縮率及傷椎Cobb角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后6個月及手術(shù)后1年，PVP組椎體壓縮率及傷椎Cobb角度均高于PKP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組手術(shù)后6個月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況比

較 PVP組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%，高于PKP組的2.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.212，P<0.05），見表4。對兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者給予對癥處理后，均得到明顯緩解，無嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。

2.6 兩組隨訪結(jié)果比較 兩組術(shù)后均無一例失訪，隨訪時間至少為12個月，平均（15.46±1.22）個月。在末次隨訪時，PVP組中，完全無痛占87.50%（35/40），輕度疼痛占10.00%（4/40），明顯疼痛占2.50%（1/40）;可正常彎腰活動，并不受限占80.00%（32/40），彎腰活動時活動輕微受限占12.50%（5/40），彎腰時活動明顯受限占7.50%（3/40）;在日常生活當(dāng)中能夠從事輕體力活動占85.00%（34/40），能夠生活自理占10.00%（4/40），需要經(jīng)他人照顧占5.00%（2/40）。PKP組中完全無痛占80.00%（32/40），輕度疼痛占12.50%（5/40），明顯疼痛占7.50%（3/40）;可正常彎腰活動，并不受限占80.00%（32/40），彎腰活動時活動輕微受限占15.00%（6/40），彎腰時活動明顯受限占5.00%（2/40）;在日常生活當(dāng)中能夠從事輕體力活動占87.50%（35/40），能夠生活自理占7.50%（3/40），需要經(jīng)他人照顧占5.00%（2/40）。隨訪結(jié)果顯示兩組疼痛、活動及生活自理方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折作為臨床上一類發(fā)病率較高的老年性疾病，是骨質(zhì)疏松性骨折當(dāng)中最為常見的一種類型，在骨質(zhì)疏松期間所引起的骨量明顯減少或骨組織機構(gòu)退行性改變均容易引起脊柱生物力學(xué)穩(wěn)定性的變化，即便是在微小創(chuàng)傷外力作用下也可引起錐體壓縮性骨折的發(fā)生。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在疾病發(fā)生發(fā)展期間可引起不同程度的疼痛及椎體后凸畸形等，對患者的脊柱正常結(jié)構(gòu)及身體活動功能造成了較大的改變，其中以T12～L1錐體最為常見，對患者的生活質(zhì)量造成了較大的影響[8-9]。因此，針對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的患者采取積極有效的方法進行治療至關(guān)重要。由于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折存在著骨質(zhì)疏松的情況，易引起復(fù)位困難、復(fù)發(fā)率較高、固定不牢固等情況的出現(xiàn)，若無法采取有效的手術(shù)治療，可導(dǎo)致術(shù)后遺留不同程度的腰背部疼痛、脊柱后凸畸形或活動障礙等并發(fā)癥，為治療方式的選擇帶來了更高的難度。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，PVP與PKP憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)速度快、可視性操作等特點較為廣泛地應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性骨折患者的操作工作中，其作用優(yōu)勢在于能夠獲得良好的止痛以及強化椎體功能的作用，同時可保證患者在術(shù)后獲得較高的脊柱穩(wěn)定性，已經(jīng)成為治療骨質(zhì)疏松性骨折的首選方案，不過究竟何種治療手段效果更好，仍然未能得到統(tǒng)一的證實[10-11]。因此，本院將PVP和PKP分別應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的治療工作中，旨在獲得最佳治愈發(fā)生的目的。

本研究結(jié)果顯示，兩組均順利通過手術(shù)，手術(shù)過程中并未出現(xiàn)血管或神經(jīng)方面的損傷。兩組X線曝光次數(shù)、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。PVP組手術(shù)時間短于PKP組，骨水泥注入量少于PKP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示PVP與PKP相比，在手術(shù)時間以及骨水泥注入量方面存在一定的優(yōu)勢，但在X線操作曝光次數(shù)及術(shù)后住院時間上并無明顯差異。另外，在比較術(shù)后疼痛時，結(jié)果顯示兩組手術(shù)后1、6個月VAS評分均低于手術(shù)前，且手術(shù)后6個月VAS評分低于手術(shù)后1個月。手術(shù)前、手術(shù)后1、6個月，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。盡管經(jīng)過不同的手術(shù)治療，但兩者在術(shù)后疼痛方面并未表現(xiàn)出明顯的差異，說明PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者能夠獲得相同的緩解疼痛的效果，與以往研究報道基本一致[12]。在對比兩組手術(shù)前后的影像學(xué)表現(xiàn)時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后6個月及手術(shù)后1年，兩組椎體壓縮率及傷椎Cobb角度均較手術(shù)前減少，兩組手術(shù)后1年椎體壓縮率及傷椎Cobb角度均較手術(shù)后6個月減少。手術(shù)前，兩組椎體壓縮率及傷椎Cobb角度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后6個月、手術(shù)后1年，PVP組椎體壓縮率及傷椎Cobb角度均高于PKP組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?？梢奝KP與PVP相比在改善傷椎高度及椎體壓縮度方面可獲得更好的效果，PKP相比于PVP治療能夠更好地對骨折的骨質(zhì)疏松椎體產(chǎn)生較高的強化作用，同時還能夠促進腰椎功能的改善，從而更好地預(yù)防椎體出現(xiàn)進一步的塌陷及變形，促進改善患者的預(yù)后恢復(fù)功能[13]。分析出現(xiàn)該結(jié)果的原因如下，（1）PKP操作過程中在球囊得到擴張之后，向其中注入骨水泥能夠更好地幫助恢復(fù)椎體的起始剛度，從而明顯地增加了椎體的強度，同時還能夠有效地幫助改善椎體的形態(tài)以及脊柱的曲度，效果較為顯著[14];

（2）PKP通過使用擴張球囊在椎體內(nèi)產(chǎn)生空腔的基礎(chǔ)上，于低壓力的作用下向椎體空腔內(nèi)注入骨水泥，確保了骨水泥滲漏的局限性，不容易出現(xiàn)滲漏，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高;（3）PVP在操作過程中，所使用的穿刺針較細，向其中輸入的骨水泥量較少，同時在對水泥進行推注時不會產(chǎn)生足夠的壓力促進椎體高度的恢復(fù)，而PKP更好地解決了PVP所出現(xiàn)的相關(guān)問題，以獲得更加顯著的臨床效果[15];（4）PKP在椎體內(nèi)使用球囊擴張后，能夠進一步增加空腔的體積，這就導(dǎo)致宮腔內(nèi)更多地松質(zhì)骨被擠向周圍，從而更好地幫助椎體高度恢復(fù)到正常，不容易出現(xiàn)塌陷，長期效果較為顯著[16-17]。PVP組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%，高于PKP組的2.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對兩組出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者給予對癥處理后，均得到明顯緩解，無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。可見兩種手術(shù)操作均具有較高的安全性。此外，在兩組預(yù)后結(jié)果對比中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過平均（15.46±1.22）個月的隨訪，隨訪結(jié)果顯示兩組在疼痛、活動及生活自理方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。綜合判斷PKP更加適用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者的治療工作中。盡管PVP及PKP的治療效果較好且應(yīng)用廣泛，但同樣存在使用此種方法治療的禁忌證，一種是錐體后壁不完整者，另一種是椎管內(nèi)骨塊占位造成椎管狹窄者。原因可總結(jié)為以下兩點：（1）椎管后壁發(fā)生破壞，可導(dǎo)致骨水泥在注入時容易發(fā)生骨水泥滲漏的情況[18-19];（2）骨水泥在注入過程中易導(dǎo)致突入椎管內(nèi)的骨塊出現(xiàn)進一步移位，從而導(dǎo)致椎管內(nèi)狹窄的不斷加重[20-21]。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)中透視技術(shù)也隨之進步，臨床工作中對PVP及PKP的使用范圍進行了擴大性的研究，發(fā)現(xiàn)兩者應(yīng)用于存在椎管狹窄但并不存在神經(jīng)癥狀的骨質(zhì)疏松錐體壓縮骨折的治療工作中同樣能夠獲得較好的臨床效果[22-23]。

綜上所述，PVP與PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折均有較高的止痛效果，但并未表現(xiàn)出明顯的差異。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，PKP在術(shù)后傷椎高度及椎體壓縮率方面比PVP改善更為明顯，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性更高。

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（收稿日期：2020-04-26） （本文編輯：姬思雨）