重癥監護病房尿源性膿毒癥46例病原菌分布及預后分析

詹志芳 崔熙軍

【摘要】 目的：探討重癥監護病房（ICU）尿源性膿毒癥患者的病原菌分布特點及預后判斷。方法：回顧性分析2015年3月-2020年1月ICU收治的46例尿源性膿毒癥患者的臨床資料，根據患者入ICU后28 d內是否死亡分為存活組（n=29）和死亡組（n=17）。比較兩組臨床特征，分析所有患者病原菌分布及耐藥情況，比較兩組尿、血培養陽性率。結果：死亡組年齡、入ICU時序貫器官衰竭評估（SOFA）評分、急性生理學與慢性健康狀況評估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分、合并排尿困難及長期留置尿液引流管的比例均明顯高于存活組（P<0.05）。46例患者尿培養陽性

22例，分離病原菌24株，其中革蘭陰性菌19株（79.2%），革蘭陽性菌4株（16.7%），真菌1株（4.2%）。46例患者血培養陽性10例，培養菌株10株，其中大腸埃希氏菌8株（80.0%）。大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌及變形桿菌均對亞胺培南最敏感。大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦與阿米卡星較為敏感;肺炎克雷伯菌對阿米卡星和左氧氟沙星敏感;糞腸球菌與耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）均對萬古霉素最敏感。兩組尿、血培養陽性率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：尿源性膿毒癥高發于尿路梗阻患者及高齡、有糖尿病病史及免疫力低下者;高齡尿源性膿毒癥患者更容易死亡，SOFA評分及APACHE Ⅱ評分對判斷膿毒癥患者預后意義重大。其致病菌以革蘭陰性桿菌為主，可以合并革蘭陽性球菌或真菌感染;應根據其致病菌特點早期應用有效抗菌藥物，并及時解除尿路梗阻。

【關鍵詞】 尿源性膿毒癥 病原菌分布

[Abstract] Objective： To explore the distribution characteristics of pathogen and prognosis in patients with urosepsis in intensive care unit （ICU）. Method： The clinical data of 46 patients with urosepsis in ICU from March 2015 to January 2020 were retrospectively analyzed. According to whether the patients died within 28 d after ICU admission， they were divided into survival group （n=29） and death group （n=17）. The clinical characteristics of the two groups were compared. The distribution of pathogen and drug resistance of all patients were analyzed， and the positive rates of urine and blood culture were compared between the two groups. Result： The age， entered the ICU sequential organ failure assessment （SOFA） score， acute physiology and chronic health evaluation （APACHE Ⅱ） score， the proportion of patients with dysuria and long-term retention of urine drainage tube of the death group were significantly higher than those in the survival group （P<0.05）. Among the 46 patients， 22 cases were positive in urine culture and 24 strains of pathogenic bacteria were isolated， including 19 strains （79.2%） Gram-negative bacteria， 4 strain （16.7%） Gram-positive bacteria and 1 strain （4.2%） fungus strain. Among the 46 patients， 10 cases were positive in blood culture and 10 strains were cultured， including 8 strains （80.0%） of Escherichia coli. Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae and Proteobacteria were the most sensitive to Imipenem. Escherichia coli was sensitive to Piperacillin/Tazobactam and Amikacin. Klebsiella pneumoniae was sensitive to Amikacin and Levofloxacin. Both Enterococcus faecalis and Methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） were the most sensitive to Vancomycin. There was no significant difference in the positive rate of urine and blood culture between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Urosepsis is more common in patients with urinary tract obstruction， older age， a history of diabetes， or immunocompromise. Older patients with urosepsis are more likely to die. The SOFA score and APACHE Ⅱ score is of great significance to judge the prognosis of patients with urosepsis. The pathogenic bacteria are mainly Gram-negative bacilli， which can be combined with Gram-positive cocci or fungal infections. According to the characteristics of pathogen， effective antibiotics should be applied early and urinary obstruction should be removed in time.

[Key words] Urosepsis Pathogen distribution

First-authors address： Nanyuan Hospital of Fengtai District， Beijing 100076， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.014

膿毒癥（sepsis）是一種由于病原微生物嚴重感染導致的臨床綜合征，在ICU具有較高的發生率及病死率。近年來，臨床上膿毒癥的發病率呈現明顯上升趨勢，而病死率卻逐年下降，說明膿毒癥的臨床診治水平在不斷提高[1]。盡管如此，但因膿毒癥病死的人數無明顯減少，成為重癥監護病房（intensive care unit，ICU）患者死亡的主要原因，所以備受關注[2]。尿源性膿毒癥是發生在泌尿系統感染基礎上的膿毒癥[3]。相關研究報道尿源性膿毒癥大約占所有膿毒癥患者的20%～30%[4]。為提高尿源性膿毒癥的臨床診治水平，本研究回顧性分析了2015年3月-2020年1月本院重癥監護病房（intensive care unit，ICU）收治的尿源性膿毒癥患者46例的臨床資料，探討其病原菌分布及預后情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月-2020年1月本院ICU收治的尿源性膿毒癥患者46例的臨床資料。診斷標準：膿毒癥、重癥膿毒癥（severe sepsis）、膿毒性休克（septic shock）的診斷標準參照2016年國際膿毒癥共識會上制定的關于膿毒癥的診斷標準及序貫器官衰竭評估（SOFA）評分[5]，SOFA評分標準見表1。泌尿系統感染診斷標準參考《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2014 版》[6]。納入標準：（1）年齡≥18周歲;（2）具有明顯泌尿系統感染癥狀，包括尿路刺激表現、下腹疼痛、腰痛或腎區叩痛等，尿常規示白細胞升高，尿亞硝酸鹽試驗陽性和/或尿培養陽性;（3）符合尿源性膿毒癥診斷標準，SOFA評分標準≥2分。排除標準：入院時間不超過48 h死亡及其他部位感染。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 入院后進行尿培養及藥敏試驗，入ICU后或轉入ICU前進行血培養及藥敏試驗。采用BD Phoenix全自動微生物鑒定藥敏分析儀、配套的細菌鑒定/藥敏板、鄭州安圖生物工程股份有限公司出品的哥倫比亞血瓊脂平板等進行病原菌分離、鑒定和藥敏試驗，嚴格遵循全國臨床檢驗操作規程。根據臨床實驗室標準委員會（CLSI2011）標準進行結果判讀。患者入ICU后，按照2012年拯救膿毒癥運動（surviving sepsis campaign，SSC）指南給予治療，包括30～60 min內給予1 000～1 500 mL晶體液行液體復蘇[7]。在留取病原學檢查標本后盡早根據經驗應用廣譜抗菌藥物。對膿毒性休克患者應用血管活性藥物，首選去甲腎上腺素泵入，使平均動脈壓維持>65 mm Hg;對持續低血壓或血乳酸>4 mmol/L

的患者應當加強液體復蘇，維持中心靜脈壓達到8 mm Hg，可同時應用多巴胺或多巴酚丁胺，或輸注紅細胞懸液，保持中心靜脈血氧飽和度達到70%以上。對長期導尿患者予以更換導尿管并持續膀胱沖洗，對急性尿潴留患者給予留置導尿，或膀胱穿刺造瘺;對惡性腫瘤引起的輸尿管梗阻腎積水患者給予經皮腎穿刺造瘺引流手術或輸尿管支架置入術;合并糖尿病患者可胰島素泵入控制血糖;對腎功能損傷嚴重者給予血液凈化治療;呼吸衰竭者給予機械通氣;對泌尿系結石微創手術后膿毒性休克患者早期應用氫化可的松或甲基強的松龍沖擊。根據患者入ICU后28 d內是否死亡分為存活組和死亡組。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組臨床特征。包括性別、年齡、患者入ICU當日SOFA評分、急性生理學與慢性健康狀況評估（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）評分及基礎疾病（高血壓、慢性阻塞性肺疾病、心臟病、糖尿病、慢性腎病、惡性腫瘤）。APACHE Ⅱ評分包括三部分，即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分，最高分為71分，通過電腦軟件完成評分。

（2）比較兩組尿、血培養陽性率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗及Fisher精確檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗、連續矯正字2檢驗及Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有患者治療情況 46例患者中因寒戰、高熱癥狀由急診收入ICU 19例，由內科病房轉入ICU 23例，因泌尿系結石微創手術后由泌尿外科病房轉入ICU者4例。所有患者ICU住院時間4～65 d，其中28 d內病死17例，病死率達37.0%，均在ICU住院期間死亡。存活組29例，死亡組17例。

2.2 兩組臨床特征比較 死亡組年齡、入ICU時SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、合并排尿困難及長期留置尿液引流管的比例均明顯高于存活組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 所有患者病原菌分布及耐藥情況 入院后尿培養中陽性22例;分離菌株24株，其中單一菌株感染者20例，兩種病原菌感染2例;混合病原菌感染者為長期留置導尿管患者。24株病原菌中，培養革蘭陰性菌19株（79.2%），其中大腸埃希氏菌16株（84.2%）、肺炎克雷伯菌2株（10.53%）、變形桿菌1株（5.26%）;革蘭陽性菌4株（16.7%），其中糞腸球菌2株（50.0%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）

綜上所述，尿源性膿毒癥高發于尿路梗阻及高齡、有糖尿病病史及免疫力低下者;高齡患者更易死亡，SOFA評分及APACHE Ⅱ評分的高低對判斷膿毒癥患者預后意義重大，血、尿培養陽性不能作為判斷患者預后差的指標。其致病菌以革蘭陰性桿菌為主，可以合并革蘭陽性球菌或真菌感染;應根據其致病菌特點早期應用有效抗菌藥物。及時解除尿路梗阻對緩解病情至關重要;對明確合并感染的上尿路結石梗阻患者，先期引流解除梗阻有利于預防術后膿毒性休克的發生。希望本研究能為提高尿源性膿毒癥的臨床診療水平有所幫助。

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（收稿日期：2020-04-21） （本文編輯：田婧）