宮頸連續環形縫合術在宮頸冷刀錐切術中的應用研究

肖菊英 羅建秀 韓賢華 歐陽云雁 黃雪梅

【摘要】 目的：探討宮頸冷刀錐切術后連續環形縫合法的臨床應用價值。方法：選取2016年10月-2019年4月在本院婦科診斷為宮頸高級別病變（HSIL），行宮頸冷刀錐切術的患者61例為研究對象。隨機分為連續環形縫合組（30例）和傳統“W”型縫合組（31例）。比較兩組的手術時間、錐高、錐底直徑、術中出血量、術后出血量、術后住院時間及宮頸黏膜增生情況。結果：兩組錐高、錐底直徑、術后出血量、手術時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;連續環形縫合組術中出血量少于傳統“W”型縫合組，差異有統計學意義（P<0.05）。傳統“W”縫合組術后出現4例宮頸黏膜增生，連續環形縫合組未出現宮頸黏膜增生，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后均未采取醫療措施止血，均未出現宮頸粘連或狹窄。結論：宮頸連續環形縫合法術中止血效果確切，術后宮頸成形美觀，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 宮頸高級別病變 宮頸冷刀錐切術 連續環形縫合法 “W”型縫合法

[Abstract] Objective： To explore the clinical application value of continuous circular suture after cervical cold knife conization. Method： A total of 61 patients who diagnosed with high grade cervical lesion （HSIL）， in the department of gynaecology of our hospital from October 2016 to April 2019 and underwent cervical cold knife conization were selected as the study subjects. They were randomly divided into the continuous circular suture group （30 cases） and the traditional "W" suture group （31 cases）. The operative time， cone height， cone bottom diameter， intraoperative blood loss， postoperative blood loss， postoperative hospital stay and cervical mucosal hyperplasia were compared between two groups. Result： There were no significant difference between two groups in cone height， cone bottom diameter， postoperative blood loss， operation time and postoperative hospital stay （P>0.05）. The intraoperative blood loss in the continuous circular suture group was less than that in the traditional "W" suture group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There were 4 cases of cervical mucosal hyperplasia in the traditional "W" suture group， but no cervical mucosal hyperplasia in the continuous circular suture group， the difference between two groups was statistically significant （P<0.05）. In two groups， no medical measures were taken to stop bleeding， and no cervical adhesion or stenosis were observed. Conclusion： The hemostatic effect of continuous circular suture of cervix is accurate and the cervix is beautiful after operation， which is worthy of clinical application.

[Key words] High grade cervical lesions Cold knife conization of cervical Continuous circular suture method "W" suture methodFirst-authors address： Ganzhou Peoples Hospital， Ganzhou 341000， Chinadoi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.18.028

宮頸癌是女性常見的惡性腫瘤，2016年我國疾病預防控制中心（CDC）的數據顯示我國2015年宮頸癌發病率高達98.9/100 000，死亡率為30.5/100 000，且近十年發病率逐年增高[1]。隨著人們健康意識的日益增強，宮頸癌篩查方法的廣泛應用，宮頸上皮內瘤變（CIN）發生率明顯上升，并呈年輕化趨勢。CIN指宮頸上皮不典型增生病變，與高危型HPV感染、吸煙、陰道炎等因素相關[2]。對年輕患者及要求保留子宮的患者，宮頸錐切術是治療CIN的重要方法。目前常用的方法包括宮頸冷刀錐切術（CKC）、宮頸環形電切術（LEEP）、宮腔鏡輔助傳統冷刀錐切術[3-5]。近年LEEP的應用日益廣泛，但對于宮頸高級別病變（HSIL）、原位癌，LEEP術不能完全替代CKC，CKC仍是治療CIN的經典方法。其優點為無電熱效應，不破壞切緣，手術標本完整，利于病理明確病變范圍[6]。術中及術后出血為CKC最主要的并發癥，也因此限制了其臨床應用，徹底止血顯得尤為重要，止血方法很多，Segondy等[7]認為縫合法優于電凝止血，且能有效恢復子宮頸正常解剖，并可縮短手術。本研究旨在探討改良宮頸縫合法—宮頸連續環形縫合法用于CKC的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2019年4月在本院婦科診斷為HSIL行宮頸冷刀錐切術的患者61例為研究對象。（1）納入標準：①宮頸高級別病變伴或不伴累腺;②宮頸原位腺癌和原位鱗癌;③要求保留子宮且有生育要求。（2）排除標準：①急慢性陰道炎及盆腔炎;②合并妊娠;③合并全身重大疾病不宜手術者等。隨機分為連續環形縫合組30例和傳統“W”型縫合組31例。患者均簽署知情同意書，研究獲得本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 兩組均進行充分的術前準備，患者取膀胱截石位，常規消毒，采用腰硬聯合麻醉，應用宮頸冷刀錐切術切除宮頸病變部分。術前均使用稀釋后的垂體后葉素6單位宮頸注射，手術范圍為碘不染色區外至少0.5 cm處錐形切除部分宮頸，宮頸創面均縫合止血，術后填塞明膠海綿一塊，留置尿管12 h，術后抗生素預防感染24 h。

1.2.2 傳統“W”型縫合組 用1-0可吸收線于宮頸外切緣2點位置進針，錐尖部位出針，12點位置創面進針，自黏膜面外0.5 cm處出針，10點處錐尖處進針，自10點黏膜面出針，構成宮頸前唇“W”型，同中方法縫合下唇，收緊宮頸后、前唇縫線，于9、3點打結。

1.2.3 連續環形縫合組 （1）用1-0可吸收線在宮頸2～3點切緣外2 cm進針，穿透宮頸管壁，自錐切創面頂端宮頸管黏膜面出針，于錐切底切緣1～2點帶邊緣褥式縫合1針，再從錐切創面頂端近宮頸管黏膜處進針，穿透宮頸管壁，于12～1點切緣外2 cm出針，收緊縫線，使宮頸鱗狀上皮覆蓋壓迫錐切創面;（2）連續用該線跨過12點自宮頸11～12點切緣外2 cm進針，穿透宮頸管壁，自錐切創面頂端宮頸管黏膜面出針，于錐切底切緣10～11點帶邊緣褥式縫合1針，再從錐切創面頂端近宮頸管黏膜處進針，穿透宮頸管壁，于9～10點切緣外2 cm出針，收緊縫線，使宮頸上皮包埋覆蓋錐切創面;

（3）繼續逆時針方向跨過9點自宮頸8～9點切緣外2 cm進針，穿透宮頸管壁，自錐切創面頂端宮頸管黏膜面出針，于錐切底切緣7～8點帶邊緣褥式縫合1針，再從錐切創面頂端近宮頸管黏膜處進針，穿透宮頸管壁，于6～7點切緣外2 cm出針，收緊縫線，使宮頸上皮包埋覆蓋錐切創面;（4）繼續逆時針方向跨過6點自宮頸5～6點切緣外2 cm進針，穿透宮頸管壁，自錐切創面頂端宮頸管黏膜面出針，于錐切底切緣4～5點帶邊緣褥式縫合1針，再從錐切創面頂端近宮頸管黏膜處進針，穿透宮頸管壁，最后于3～4點切緣外2 cm出針，收緊縫線，使整個宮頸鱗狀上皮包埋覆蓋錐切創面，與2～3點進針尾線打結（圖1）。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組觀察指標，包括手術時間、術中出血量、錐切宮頸錐底寬（錐底直徑）、錐切宮頸錐高（錐高）、術后住院時間。手術時間：從手術開始至手術結束。術中出血量：根據術中吸引器及浸濕紗布數量估計。術后出血量：根據手術后結束至出院時陰道出血量。（2）比較兩組術后并發癥發生情況，包括術后出血量、術后出血需要醫療措施干預、術后感染、宮頸粘連及狹窄、宮頸黏膜增生、術后病理情況。術后6～8周隨訪宮頸愈合及狹窄情況。術后出血量需要醫療措施干預：術后陰道出血量超過月經量需要采取措施如陰道填塞、電凝或縫扎止血等。宮頸粘連或狹窄：術后出現痛經或閉經需要擴張宮頸。術后4～8周返院復診，了解宮頸創面愈合情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組年齡、孕次、產次比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組觀察指標比較 兩組錐高、錐底直徑、術后出血量、手術時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;連續環形縫合組術中出血量少于傳統“W”型縫合組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 傳統“W”縫合組術后出現4例宮頸黏膜增生，連續環形縫合組未出現宮頸黏膜增生，兩組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后均未采取醫療措施止血，均未出現宮頸粘連或狹窄。

2.4 兩組術后病理結果比較 連續環形縫合組術后病理結果為宮頸原位癌8例，其中原位鱗癌

6例，原位腺癌2例，切緣均陰性，6例術后6周行腹腔鏡下全子宮切除術，2例隨訪;高級別病變切緣陽性1例，補行宮頸錐切，切緣陰性隨訪;高級別病變切緣陰性15例;低級別病變切緣陰性4例;宮頸炎2例。“W”型縫合組術后病理結果為宮頸原位癌7例，其中原位鱗癌5例，原位腺癌2例，切緣均陰性，6例術后6周行腹腔鏡下全子宮切除術，1例隨訪;高級別病變切緣陽性2例，1例行腹腔鏡下全子宮切除術，1例補行宮頸錐切，切緣陰性隨訪;高級別病變切緣陰性16例;低級別病變切緣陽性1例，低級別病變切緣陰性3例;宮頸炎2例。見表3。

3 討論

臨床常用的宮頸錐切術包括CKC、LEEP、宮腔鏡輔助傳統冷刀錐切術。宮頸錐切術在診斷方面的指征為：（1）陰道鏡無法看到病變的邊界;（2）陰道鏡未見鱗柱交界;（3）主要病灶位于子宮頸管內，超出陰道鏡能檢查到的范圍;（4）宮頸刮片為CINⅡ或CINⅢ;（5）子宮頸管搔刮術所得標本病理報告為異常或不能肯定;（6）細胞學、陰道鏡和活檢檢查結果不同;（7）細胞學、陰道鏡和活檢為可疑的浸潤癌;（8）疑為子宮頸腺癌。宮頸錐切術在治療方面的指征：（1）宮頸上皮內瘤變Ⅲ級;（2）宮頸原位鱗癌;（3）宮頸原位腺癌;（4）ⅠA1期宮頸癌。文獻[8]報道早期浸潤癌只要浸潤深度不超過3 mm，且無血管淋巴間隙受累，均可以成功地用宮頸錐切術進行治療。冷刀錐切術的優點為能夠提供完整的標本，了解病變分級、范圍及程度，相比LEEP術而言對組織無熱損傷，對術后組織病理學影響較小。缺點包括費時、術中出血量多，容易感染、術后并發癥多等，如宮頸狹窄、粘連、宮頸機能不全、早產等[9-10]。

出血是宮頸錐切術最常見并發癥，宮頸處血液供應豐富，創面出血常見于3、9點，其次是創面滲血，術后出血亦為術中止血不完善所致[11-12]，因此術中止血徹底顯得尤為重要。目前的止血方法主要有電凝法及縫合法，縫合法與電凝法相比，止血效果更佳、能有效恢復宮頸正常解剖，且能縮短手術時間。宮頸縫合方法有很多種，sturmdorf縫合法、“U”型縫合法、“W”型縫合法、“8”字縫合法、荷包縫合法、背帶式縫合法、極簡式縫合法、多種改良sturmdorf縫合法[13-16]。本研究結果顯示兩組錐高、錐底直徑、術后出血量、手術時間、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;連續環形縫合組術中出血量少于傳統“W”型縫合組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示連續環形縫合和傳統“W”型縫合在促進術后恢復中作用相當，但連續環形縫合在術中止血效果更佳。這主要是因為連續環形縫合是每一針縫線都與上一針線套交鎖環繞，能夠獲取均勻的切口對口張力，用于宮頸冷刀錐切術中可在宮頸表面形成多個相連的“環形縫線”，環形縫線與宮頸接觸面積增加，減少了鱗狀上皮組織的活動度。另外可吸收線穿透宮頸管壁至宮頸外側2 cm處，且在3、6、9、12點縫線連續跨過收緊，正好壓迫3、9點處子宮血運豐富區，達到較好的壓迫止血效果[17-20]。連續環形縫合組宮頸黏膜增生較傳統“W”型縫合組明顯減少。這主要是由于縫線從宮頸管黏膜出來，宮頸鱗狀上皮組織完整覆蓋錐切創面，不容易造成宮頸管狹窄和宮頸黏膜增生，術口成形美觀。

綜上所述，應用宮頸連續環形縫合法術中止血效果確切，術后宮頸成形美觀，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Chen W，Zheng R，Baade P D，et al.Cancer statistics in China，2015[J].CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[2] Loopik D L，Doucette S，Bekkers R L，et al.Regression and progression predictors of CIN 2 in women younger than 25 years[J].J Low Genit Tract Dis，2016，20（3）：213-217.

[3] Wang X I，Huang F，Zhang S.Loop Electrosurgical Excision Procedure vs. Cold Knife Cone in Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia： Review of 447 Cases[J].Ann Clin Lab Sci，2017，47（6）：663-667.

[4] Cathrin A，Witchuda K，Siegfried W，et al.Expression of Psoriasin in Human Papillomavirus-Induced Cervical High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions[J].Journal of Lower Genital Tract Disease，2018，23（1）：126-130.

[5]馮力民，史小雨，李晶華.宮頸錐切除術及其相關問題[J/OL].中華婦幼臨床醫學雜志（電子版），2015（5）：553-558.

[6]陳露露，王毓莉，周清，等.FISH技術檢測hTERC基因表達在宮頸病變診治中的意義[J].溫州醫科大學學報，2018，48（3）：14-17.

[7] Segondy M，Ngou J，Kelly H，et al.Diagnostic value of human papillomavirus （HPV） 16 and HPV18 viral loads for the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia （CIN2+） in a cohort of African women living with HIV[J].J Clin Virol，2018，11（99）：69-79.

[8]熊麗琴，龔娟花.高危型人類乳頭狀瘤病毒分型檢測在宮頸疾病診治中的應用[J].醫療裝備，2018，14（13）：22-27.

[9] Conner J R，Mari?o-Enríquez A，Mino-Kenudson M，et al.

Genomic Characterization of Low- and High-Grade Pancreatic Mucinous Cystic Neoplasms Reveals Recurrent KRAS Alterations in "High-Risk" Lesions[J].Pancreas，2018，46（3）：257-260.

[10]李俊強，劉緒義，陳晨，等.LEEP治療宮頸上皮內瘤變219例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2015，31（11）：874-877.

[11] Diana T，Medina-Laabes，Erick L.Suarez-Perez，Humberto M. Guiot，et al.Human Papillomavirus Correlates With Histologic Anal High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions in Hispanics With HIV[J].Journal of Lower Genital Tract Disease，2018，22（4）：1-7.

[12] Angela P，Carlos Freire de Oliveira，Carlos Lopes，et al.

Potential impact of nonavalent HPV vaccine in the prevention of high-grade cervical lesions and cervical cancer in Portugal[J].Int J Gynaecol Obstet，2017，139（1）：90-92.

[13]許霄.“W”型縫合法與“U”型縫合法在宮頸冷刀錐切術中的應用對比研究[J].臨床研究，2019，27（2）：103-104.

[14]王敏，趙福杰.改良宮頸錐切術治療宮頸上皮內瘤變I級療效觀察[J].中華實用診斷與治療雜志，2016，13（5）：17-19.

[15]陳娟娟，郭瑞霞.宮頸冷刀錐切術中環形縫合法與改良Sturmdorf縫合法的療效觀察[J].實用婦產科雜志，2016，32（9）：713-715.

[16]任玉環，甘芳，徐啟英，等.子宮頸錐切術后極簡式縫合法應用價值[J].實用婦產科雜志，2019，35（1）：71-73.

[17]江文，甘偉華，古麗端.冷刀錐切改良sturmdorf縫合術聯合垂體后葉素治療宮頸病變的研究[J].泰山醫學院學報，2015，14（12）：1334-1335.

[18]凌瑤.改良Sturmdorf縫合法與傳統“U”型縫合法在宮頸冷刀錐切術中的應用效果比較[J].慢性病學雜志，2019，15（2）：298-300.

[19]陳娟娟，郭瑞霞.宮頸冷刀錐切術中環形縫合法與改良Sturmdorf縫合法的療效觀察[J].實用婦產科雜志，2016，32（9）：713-715.

[20]劉冰瑩，林蓓.改良宮頸縫合成形術在冷刀錐切術中應用臨床研究[J].臨床軍醫雜志，2017，45（8）：799-801.

（收稿日期：2019-10-31） （本文編輯：姬思雨）