整脊手法與傳統按摩手法治療腰椎管狹窄癥的臨床效果隨機對照研究

曾浩彬　陳茂水　吳永生

[摘要] 目的 研究整脊手法與傳統按摩手法治療腰椎管狹窄癥的臨床效果。 方法 選擇2018年3月～2019年3月廣東省中醫院珠海醫院脊柱科住院的腰椎管狹窄癥患者120例為研究對象，按簡單隨機分組方法分為整脊手法治療組60例，傳統按摩手法對照組60例，采用日本骨科學協會評估治療（JOA）評分、視覺模擬（VAS）評分評價臨床療效。測量治療前后患者腰椎弓形面積、腰椎椎管的矢狀位前后徑變化。結果 兩組治療前后JOA、VAS評分時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P < 0.05），組內比較，兩組治療后、隨訪1個月及隨訪3個月JOA評分高于治療前，VAS評分低于治療前，組內比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;組間比較：治療組治療后、隨訪1個月、隨訪3個月JOA評分高于對照組，JOA評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。兩組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積組間治療前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;治療后，對照組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積與治療前比較，差異無統計學意義（P > 0.05），治療組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積大于治療前，且大于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 整脊手法治療腰椎管狹窄癥較傳統按摩手法更加有效，在臨床中值得推廣。

[關鍵詞] 整脊手法;傳統按摩手法;腰椎管狹窄癥;隨機對照;臨床療效

[中圖分類號] R244.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）06（c）-0103-04

[Abstract] Objective To study the clinical effect of spinal manipulation and traditional massage in the treatment of lumbar spinal stenosis. Methods A total of 120 patients with lumbar spinal stenosis admitted to the Department of Spine Zhuhai Hospital， Guangdong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2018 to March 2019 were collected. They were divided into the spinal manipulation treatment group （60 cases） and the control group （60 cases） by simple random method， and the clinical efficacy was evaluated by Japanese orthopaedic association （JOA） scores and visual analogue scale （VAS）. The lumbar arch area and the sagittal anteroposterior diameter before and after treatment were measured. Results JOA， VAS scoring time， intergroup and interaction were compared before and after treatment， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. JOA scores after treatment， 1 month of follow-up and 3 months of follow-up were higher than that before treatment， VAS scores were lower than that before treatment， and the differences were statistically significant （all P < 0.05）. Comparison between groups： JOA score of the treatment group was higher than that of the control group， and JOA score was lower than that of the control group after treatment， with statistically significant difference （P < 0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups before treatment in the sagittal diameter of lumbar spinal canal and the area of lumbar curvature （P > 0.05）. In the treatment group， the sagittal diameter of lumbar spinal canal and the area of lumbar curvature were larger than those before treatment， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Spinal manipulation is more effective than traditional massage in the treatment of lumbar spinal stenosis， it is worth popularizing in clinic.

[Key words] Chiropractic method; Traditional massage technique; Lumbar spinal stenosis; Randomized controlled trial; Clinical effects

我國的老齡化社會已來臨[1]，國家衛生系統針對老齡化社會已出臺了許多政策應對。腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）的發病率逐年上升是老齡化社會的重要表現[2]。過去傳統按摩手法治療LSS是中醫的一大特色[3]，但如今臨床效果已不能滿足人們健康的需求。而西醫治療LSS的主要方法是腰椎融合手術[4]，但手術創傷打擊大且費用高。近年來整脊手法治療LSS的效果非常顯著，得到患者的追捧。整脊手法能從整體出發，通過調節氣血經絡，恢復脊柱生物力學平衡，強調功能鍛煉的重要性，較傳統的按摩手法的優勢是強調整體性。但目前對整脊手法治療LSS的臨床效果是否優于傳統的按摩手法并無定論，對于運用客觀的影像學數據去量化研究整脊手法治療LSS的安全性及效果的報道更是空白。筆者在這方面做了一些工作，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月～2019年3月在廣東省中醫院珠海醫院（以下簡稱“我院”）骨科住院的符合要求的LSS患者120例，采用簡單隨機分組方法將患者分為整脊手法治療組60例，傳統手法治療對照組60例。治療組：男29例，女31例，年齡52～60歲，平均（54.71±5.24）歲;對照組：男28例，女32例，年齡53～62歲，平均（55.25±5.31）歲。病程6個月～5年，平均（36.24±6.90）個月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究方案通過我院醫學倫理專業委員會審核。

1.2 診斷標準

診斷標準：參照衛生部全科醫學培訓中心制訂的《腰痛防治指南》中的腰椎管狹窄癥的診斷標準[5]。

1.3 納入及排除標準

納入標準：①符合LSS診斷標準;②能連續步行距離≥200 m;③年齡50～65歲;④自愿參加并配合本課題研究。排除標準：①年齡<50歲或>65歲;②有二便功能障礙者;③不能配合原計劃研究方案者;④CT檢查提示有腰椎峽部裂者;⑤腰椎CT檢查提示有增生骨刺壓迫神經根或脊髓者;⑥合并有重大內科疾病或骨質疏松病史者。

1.4 治療方法

兩組均行電腦中頻、中藥熱奄包治療、磁熱療法基礎治療，2次/d，20 min/次，療程均為2周。

1.5 操作規范

整脊手法操作規步驟：①行彈撥理筋手法20 min;②行左右側腰椎旋轉手法;③行胸椎端提手法;④腰大肌功能鍛煉（早晚各10 min）。腰大肌功能鍛煉規程主要采用腰大肌過伸功能鍛煉方法，患者采用跨弓步鍛煉。每個動作保持1 min，兩側反復進行，每次鍛煉10 min，2次/d。傳統按摩手法操作步驟：①行按揉法、滾法、拿法、捏法、拍法等手法20 min;②行五點式、飛燕式、踩單車等腰背肌功能鍛煉。

1.6 療效評價

運用日本骨科學協會評估治療（JOA）評分[6]、模擬視覺（VAS）評分[7]評定療效，評分時間為：治療前后、隨訪1個月、3個月。治療前后均檢查腰椎CT，在CT圖像上測量治療前后腰椎中央管矢狀徑，以評估椎管容積變化。本課題聘請3名課題組成員外的脊柱專科醫師作為療效評價專職人員，采取3人評判的平均值，以減少誤差。

1.7 腰椎椎曲弓形面積測量、腰椎椎管中央矢狀徑測量標準

于X線上測量腰椎椎曲弓形面積，在CT片上測量腰椎椎管中央矢狀徑，兩組患者分別各選取最狹窄的一節段作為測量節段。中國整脊學采取數學幾何學的弓形面積測量法計算腰椎弓形面積[8]（見圖1），腰椎弓形面積計算公式如下：

腰曲自第12胸椎后下緣（A點）到第1骶椎后上緣（B點），正常此線中點在第3腰椎中間（C點），C點與AB線中點D，作垂直延長線，此線與AC或BC線中點E的垂線延長線與CD的延長線相交點G，即為扇形圓心。AG、BG交角即為圓心角α，DG為三角形的高h，AG、BG為圓的半徑r[9]。

1.8 統計學方法

采用SPSS 24.0對所得數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內自身前后對照采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗，兩因素重復測量采用方差分析;計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后JOA、VAS評分比較

整體分析發現：兩組患者時間、組間、交互作用比較差異有統計學意義（P < 0.05），提示在治療腰椎管狹窄癥中的臨床效果上整脊手法治療組比傳統按摩療法對照組更好;進一步兩兩比較，組內比較，兩組治療后、隨訪1個月及隨訪3個月JOA評分高于治療前，VAS評分低于治療前，組內比較，差異均有統計學意義（均P < 0.05）;組間比較：治療組治療后、隨訪1個月、隨訪3個月JOA評分高于對照組，JOA評分低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后腰椎椎管中央矢狀位前后徑、腰椎椎曲弓形面積的比較

治療前，兩組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積測量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;治療后，對照組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積與治療前比較，差異無統計學意義（P > 0.05），治療組腰椎管中央矢狀徑、腰椎椎曲弓形面積大于治療前，且大于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

LSS的病理因素是骨質增生或纖維組織增生、肥厚導致椎管或神經根管的矢狀徑縮短，刺激或壓迫神經根或馬尾神經[10]。隨著中國老齡化社會的來臨[11]，LSS已是困擾老年人生活的一大疾病。它對患者的生活質量影響巨大[12]，且經常使患者受疼痛的折磨。藥物、理療、針炙、傳統按摩手法等多種傳統保守治療方法對緩解癥狀有效[13]，但效果欠滿意。通常腰椎管狹窄癥患者懼怕手術治療的風險[14]，有些患者無法承擔高額的手術費用。因此，針對LSS患者，探索一種療效更優的保守治療方法顯得尤為迫切。隨著中醫手法的創新發展[15]，整脊手法是其中的創新之一，臨床上運用整脊療法治療LSS效果良好，患者的接受程度較高，如果能夠通過臨床研究證明整脊手法治療LSS的臨床療效則是推廣此創新療法的重要前提。所以，筆者致力于通過隨機對照研究，以高質量的臨床研究成果證明整脊手法的臨床療效，研究結果也證明整脊手法治療組的VAS、JOA評分治療后均優于傳統按摩療法組，達到了課題研究的目的。通過腰椎管中央矢狀徑及腰椎椎曲弓形面積的測量，解析了整脊療法取得療效的機制，即整脊手法通過整體調整腰椎的下關節位置、糾正椎體旋轉恢復腰椎生理曲度，使脊髓神經受壓的程度減輕。

LSS與腰椎曲度的關系非常密切[16]。大多數LSS患者的腰椎生理曲度會變直[17]，原因是各種致病原因導致腰椎椎體的旋轉、小關節囊松弛或錯位，加上腰椎間盤的退變使高度丟失，綜合各種病理因素導致腰椎生理曲度變直。過去學者不重視腰椎周圍的軟組織問題[18]，過度重視骨性致壓物的治療，但是軟組織的維持力量是遠期療效的保障。腰椎旁的腰大肌、椎旁肌、韌帶都是包饒腰椎的支撐保護[19-21]。當LSS患者脊髓神經受壓嚴重時，只要能使脊髓神經與致壓物有1～2 mm的緩解距離且能維持，則能取得療法的臨床療效。遠期的療效則需要整脊手法的理筋手法對軟組織的調理，恢復軟組織的生物力學平衡，恢復維持腰椎穩定性的功能。

治療LSS的傳統按摩手法通常是推、拿、按、揉等，有一定的臨床療效[22-25]，但終究因其未對腰椎的骨性結構進行調整，故臨床效果易反復。中醫的手法需守正創新，在原有的手法基礎上結合現代醫學的病理生理學知識，創造出更加有效的手法，并對其進行臨床療效驗證，才能推動醫學的發展，適應患者的需求。整脊手法的療效通過客觀量化的評分得以證明其療效，通過腰椎管中央矢狀徑及腰椎椎曲的影像學數據的測量揭示其有效性的機制，為往后推廣整脊療法治療LSS提供了重要依據。

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（收稿日期：2019-11-22? 本文編輯：封華）