持續性腎臟替代治療難治性心衰患者的臨床效果及對血肌酐值、B型利鈉肽的影響

吳海賓 曾匯霞 黃滔

【摘要】 目的：探討持續性腎臟替代治療（CRRT）難治性心衰患者的臨床效果及對血肌酐值、B型利鈉肽的影響。方法：選取2016年7月-2019年6月本院收治的難治性心衰患者85例，將其隨機分為對照組（43例）和研究組（42例）。對照組采用常規治療，研究組在常規治療的基礎上聯合應用持續性腎臟替代治療。比較兩組治療前后的氧合指數（OI）、心率（HR）、心排血量（CO）、肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）及右房壓（RAP）、血肌酐（Scr）、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）、心功能相關指標水平。結果：治療后，兩組的CO、OI水平均升高，且研究組的CO、OI水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組的RAP、PCWR及HR水平均降低，且研究組的RAP、PCWR及HR水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，研究組的Scr、NT-proBNP、LVEDVI及LVESVI水平均顯著低于對照組，LVEF水平顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：在常規治療基礎上聯合應用持續性腎臟替代治療，可顯著改善難治性心衰患者的心功能指標水平，降低患者的Scr值及NT-proBNP水平。

【關鍵詞】 難治性心衰 腎臟替代治療 心功能 血肌酐 B型利鈉肽

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of continuous renal replacement therapy （CRRT） in patients with refractory heart failure and its effect on serum creatinine and B-type natriuretic peptide. Method： Eighty-five patients with refractory heart failure admitted to our hospital from July 2016 to June 2019 were selected. They were randomly divided into control group （43 cases） and study group （42 cases）. The control group received conventional treatment， the study group applied continuous renal replacement therapy on the basis of conventional treatment. Oxygenation index （OI）， heart rate （HR）， cardiac output （CO）， pulmonary capillary wedge pressure （PCWP）， right atrial pressure （RAP）， serum creatinine （Scr）， N-terminal B-type natriuretic peptide （NT-proBNP）， and cardiac function were compared between the two groups before and after treatment. Result： After treatment， the levels of CO and OI in both groups were increased， the levels of CO and OI in the study group were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the RAP， PCWR and HR levels in both groups were decreased， the RAP， PCWR and HR levels in the study group were lower than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. After treatment， the level of Scr， NT-proBNP， LVEDVI and LVESVI in the study group were significantly lower than those in the control group， the level of LVEF was significantly higher than that in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Combined application of continuous renal replacement therapy on the basis of conventional treatment can significantly improve the level of cardiac function indicators in patients with refractory heart failure， reduce the Scr value and NT-proBNP level in patients.

[Key words] Refractory heart failure Renal replacement therapy Cardiac function Serum creatinine Type B natriuretic peptide

First-authors address： Second Peoples Hospital of Zhaoqing City， Zhaoqing 526060， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.002

難治性心衰是臨床中對難治性心力衰竭的簡稱，主要是指對臨床中相關的基礎性治療干預方式均未取得良好反應，且病情未得到有效緩解或者出現進行性持續加重[1]。難治性心衰在臨床中常見于嚴重的終末期器質類心臟病，也可因為相關并發癥、心外因素導致，甚至可能因為治療本身而導致出現難治性心衰。在臨床中給予難治性心衰患者常規治療時，主要通過擴血管、利尿、強心劑類藥物，結合低脂及低鹽飲食來干預，但療效并不理想。研究指出，在臨床治療過程中給予患者使用持續性的腎臟替代（CRRT）治療，可顯著緩解患者的機體負擔，使得氧飽和度顯著提高，從而確保機體的血流動力學更加穩定[2]。本次研究選取2016年

7月-2019年6月本院收治的難治性心衰患者85例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2019年6月本院收治的難治性心衰患者85例。納入標準：（1）符合臨床中對難治性心衰的診斷標準[3];（2）年齡45～80歲。排除標準：（1）合并急性心肌梗死者;

（2）合并不穩定心絞痛者;（3）合并室性惡性心律失常者;（4）合并原發肝衰竭者;（5）合并惡性腫瘤者;（6）合并先天性心臟病者;（7）合并甲亢者;（8）合并肺心病者。將其隨機分為對照組43例和研究組42例，患者均對研究知情且簽署同意書，研究已獲取倫理委員會審核及許可。

1.2 方法

1.2.1 對照組 應用常規治療，包括擴張血管、強心及利尿，具體為使用地高辛片（生產廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準文號：國藥準字H31020678，規格：0.25 mg/片）進行強心治療，0.25 mg/次，1次/d，飯后口服;使用螺內酯片（生產廠家：廣州康和藥業有限公司，批準文號：國藥準字H44023416，規格：20 mg/片）進行利尿治療，40 mg/次，3次/d，飯后口服，氫氯噻嗪片（生產廠家：西南藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H50020183，規格：25 mg/片）進行利尿治療，25 mg/次，3次/d，飯后口服，確認有效之后可將用量稍微減小并維持治療;使用依那普利（生產廠家：廣東彼迪藥業有限公司，批準文號：國藥準字H44024933，規格：10 mg/片）進行擴血管治療，10 mg/次，2次/d，飯后口服。

1.2.2 研究組 在常規治療基礎上聯合應用CRRT治療 使用股靜脈或者頸內靜脈留置雙腔導管，使用連續性靜脈-靜脈血液濾過透析（CVVHDF）模式來進行治療。儀器：金寶prismaflex CRRT透析機，透析膜：prismaflexM100set AN69HF。置換液由ICU醫師制定配方，護士進行配制，加溫之后使用前稀釋法，血泵流速維持在900 ～1 500 mL/h，10%的葡萄糖酸鈣注射液通過另一路勻速同步的輸入。血泵流速150～240 mL/min，置換液流速200 mL/h，透析液流速1 000～1 600 mL/h，同時依據患者的實際血壓水平，對超濾量進行調節，使其維持在500 mL/h以內。確認患者無出血傾向時，使用普通常規的肝素進行抗凝干預，首次使用劑量在0.125～0.250 mg/kg，維持量在0.125～0.250 mg/kg，依據APTT對肝素使用量進行調整，控制APTT維持在60～80 s，若大于100 s時用魚精蛋白中和;針對有出血傾向的患者，不使用抗凝劑進行干預。在患者的整個治療的過程當中，依據患者的實際病情變化情況來給予患者人血白蛋白及血漿的補充，使得患者體內的酸堿平衡和電解質平衡得到調整。同時給予患者多巴胺靜滴，維持血壓水平的穩定、并對患者的心律失常進行糾正干預。在整個治療過程中對患者的相關常規指標，如血氧飽和度、血壓及心電圖進行全程的監測。假如患者合并嚴重的臟器灌注不足，少尿、肢體末端的皮膚濕冷，同時合并出現神經及精神方面的臨床癥狀時，暫時停止給予患者進行CRRT治療。兩組具體治療時間根據患者的水負荷以及血流動力學狀態等相關情況由腎內科以及心內科醫師共同協商決定。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組治療前后的氧合指數（OI）、心率（HR）、心排血量（CO）、肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）及右房壓（RAP）水平，兩組入院后均給予置管，使用心電監護儀在治療過程中對兩組的相關指標：OI、HR、CO、PCWP及RAP進行監測[4]。（2）比較兩組治療前后的血肌酐（Scr）及N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）水平，在治療前、治療后抽取禁食10 h以上的空腹靜脈樣本血液約3 mL，使用酶聯免疫法（ELISA）檢測NT-proBNP水平，使用肌酐測定試劑盒（酶法）測定Scr水平。（3）比較兩組治療前后的心功能相關指標水平，兩組在治療前后使用超聲診斷儀對左心室射血分數（left ventricular ejection fraction， LVEF），左室舒張末期容量指數（left ventricular end diastolic volume index， LVEDVI），左室收縮末期容積指數（left ventricular end-systolic volume Index， LVESVI）水平進行檢測，檢查時探頭頻率設置為2.5 MHz。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組43例，年齡45～80歲，平均（61.9±12.4）歲;其中男21例，女22例;疾病分類：冠心病19例，風濕心臟病12例，心肌病12例。研究組42例，年齡45～80歲，平均（61.3±12.1）歲;其中男19例，女23例;疾病分類：冠心病18例，風濕心臟病13例，心肌病11例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后的OI、HR、CO、PCWP及RAP比較 治療后，兩組的CO、OI水平均升高，且研究組的CO、OI水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，兩組的RAP、PCWR及HR水平均降低，且研究組的RAP、PCWR及HR水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后的Scr及NT-proBNP水平比較 治療前，兩組的Scr及NT-proBNP水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組的Scr及NT-proBNP水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后的心功能相關指標水平比較 治療前，兩組的LVEF、LVEDVI及LVESVI水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，研究組的LVEF水平顯著高于對照組，LVEDVI及LVESVI水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床當中的難治性心衰患者通常表現出右心衰竭及左心衰竭，同時合并出現重度腹水、胸腔積液及水腫，部分患者還會出現少尿，情況嚴重的還會出現腎功能急性衰竭[5]。近幾年的相關臨床研究及統計資料指出，心力衰竭是一個持續變化、十分復雜且環環相扣的進行性過程。在這一過程中，體液因子、炎癥因子及神經激素等都發揮著十分重要的作用。隨著臨床研究的不斷深入，對難治性心衰患者的治療藥物也開始不斷創新出現，患者的生存時間及生存質量都顯著提高[6]。但是難治性心衰患者的病情較為嚴重、復雜，合并多種并發癥，且病情的變化十分快。情況嚴重的難治性心衰患者還會導致機體的腎血流量顯著減少，使得腎間質出現水腫、腎血流出現分布方面的異常，降低機體的腎小球濾過率，導致腎功能出現急性衰竭[7]。利尿劑的大量使用會引發嚴重電解質紊亂，同時難治性心衰患者的心輸出量減少，血管收縮神經會代償性的出現體液因子活性的增強[7]。其中，最先增加的是交感神經的活化，而最為關鍵的就是腎素/血管緊張素系統的活化，出現精氨酸加壓素升高，導致心臟負荷進一步加重，使得病情更加嚴重[8]。上述相關影響因素導致臨床中的心力衰竭常規藥物沒有顯著的治療效果。大量基礎研究數據指出，改善難治性心衰患者的體循環，減少患者體內的液體負擔，已經成為臨床中對難治性心衰患者進行治療的重點及關鍵[9]。

本次研究結果顯示，治療后研究組的CO、OI水平均高于對照組，RAP、PCWR及HR水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。CRRT治療的基礎為廣泛物質的超濾及交換，其治療難治性心衰患者的作用機制主要包括：（1）能夠快速清除患者體內的水分，緩解心臟負擔，使得左心室舒張末期容量得到顯著降低，射血分數增加，從而使心功能得以改善;還可以緩解機體腎間質的水腫情況，使得腎血流量增加[10]。（2）能夠在短時間內快速地糾正難治性心衰患者體內的酸堿失衡及電解質失衡現象，使患者的內環境得到穩定，改善心功能衰竭[12]。（3）能夠將體內的氧自由基、中分子物質及炎癥介質都清除干凈[13]。（4）CRRT治療使得患者可以不用限制靜脈的輸液量，盡可能地為患者提供機體所需要的營養物質，從而使得患者狀態得到顯著改善[14]。

心功能指標是臨床中反映難治性心衰患者心功能最有效、最直接的指標，本次研究結果顯示，治療后，研究組的LVEF水平顯著高于對照組，LVEDVI及LVESVI水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示常規治療基礎上聯合使用CRRT治療可使得難治性心衰患者的心功能得到更加有效的改善，臨床效果理想、顯著。CRRT治療能夠開放靜脈，使得患者能夠補充相關膠體，如血漿及白蛋白等，使難治性心衰患者的有效循環血量及心功能得到改善及調整，糾正紊亂的內環境，恢復血壓[15]。同時，CRRT治療還能夠隨時對電解質濃度及超濾量進行調整，從而使患者紊亂的電解質得到有效糾正[16]。

研究指出，NT-proBNP水平跟心功能之間存在密切關系[17]。機體正常狀態下，血液循環中的BNP含量十分微小[18]。心室出現充盈壓水平升高時，或者心肌纖維受到刺激的時，都會使心室增加分泌并表達BNP。所以，通過檢測BNP水平的高低能夠較為敏感的反映出心功能變化情況[19]。

NT-proBNP指的是不存在生物活性的腦鈉肽N端片段。NT-proBNP與BNP相比，其生物半衰期更長，為60～120 min，在常規室溫下的標本保存時間更長，在臨床檢測中更加適用，因此本次研究選用NT-proBNP作為研究指標因子。機體的腎臟及心臟在調節功能及血流動力學方面具有十分緊密的聯系[20]，隨著難治性心衰患者病情的進展，會導致機體心泵功能出現失代償的現象，從而發生心力衰竭;同時降低的心輸出量會造成機體的腎血流量降低，入球小動脈收縮，腎小球濾過率降低，使得患者的腎功能降低。難治性心衰患者的自身組織出現灌注不足會導致機體的內部環境出現進一步的缺氧，從而導致腎臟受損，使得Cr水平升高[21]。本次研究結果顯示，治療后，研究組的Scr及

NT-proBNP水平均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。提示使用CRRT治療能夠更加顯著的降低難治性心衰患者的Scr值及NT-proBNP水平。分析其原因為通過CRRT治療使得患者的心功能及腎功能得到改善，從而使得相關指標水平也隨之出現改善[22]。

綜上所述，在常規治療基礎上聯合應用持續性腎臟替代治療，可顯著改善難治性心衰患者的心功能指標水平，降低患者的Scr值及NT-proBNP水平。

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（收稿日期：2019-11-15） （本文編輯：姬思雨）