腦血管狹窄患者支架置入術后腦血管儲備能力及灌注的變化研究進展

李登星

【摘要】 腦血管狹窄是導致患者發生腦梗死等一系列腦血管疾病的主要原因，目前臨床對于腦血管狹窄患者多采用腦血管支架置入術進行治療，效果顯著。但是相對研究患者臨床效果改善的研究更多，而研究患者術后腦血管儲備以及灌注的研究相對較少，而明確患者術后腦儲備功能的減低是對患者接受腦血管狹窄置入術治療的一種重要臨床評價指標，本次研究針對植入術治療后患者腦血管儲備能力以及CT灌注情況進行分析，探究兩者之間的關系。

【關鍵詞】 腦血管狹窄 腦血管支架置入術 腦血管儲備功能 CT灌注

[Abstract] Cerebrovascular stenosis is the primary cause for patients cerebral infarction other a series of cerebrovascular diseases， at present， cerebrovascular stent implantation is often used in clinic to cure patients with cerebrovascular stenosis with the remarkable effect. There are more researches about improvement on patients clinical effect， but scholars seldom study cerebrovascular reserves and perfusion of patients after operation. In fact， to clarify reduction of cerebrovascular reserves of patients after operation is an important clinical evaluation index after patients accept stent implantation for cerebrovascular stenosis. In this research， the author analyzed cerebrovascular reserve capacity and CT perfusion of patients after using stent implantation and explored their relationship.

[Key words] Cerebrovascular stenosis Cerebrovascular stent implantation Cerebrovascular reserve function CT perfusion

First-authors address： Baise Peoples Hospital， Baise 533000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.042

目前腦血管疾病是導致患者死亡的主要疾病類型，而且該疾病不僅具有非常高的死亡率，其致殘率也非常高，對患者生活質量造成嚴重影響，在一定程度上造成了國家醫療資源的嚴重浪費[1]。近年來，隨著醫療事業的不斷發展，支架置入術治療越來越成熟，可以有效預防腦血管狹窄患者的腦卒中發生風險，目前已逐漸被廣大患者所接受。采用支架置入術治療有癥狀腦血管狹窄患者其療效可定，但是對于無癥狀腦血管狹窄患者是否需進行腦血管支架置入術仍存在諸多爭議，畢竟手術治療屬于創傷性治療，會帶來一定的手術風險以及并發癥[2]。因此尋找一項簡單、無創、可重復的評價指標非常關鍵，從而評估患者是否需進行支架置入術治療[3]。曾有學者在研究中指出，經顱多普勒對患者腦血管儲備功能進行評估，認為腦血管儲備功能是評估患者術后療效的可靠指標[4]。也有學者在研究中對患者術前、術后血流灌注情況進行分析，認為血管灌注可以評估支架置入術治療的遠期療效[5]。因此，為進一步分析評估患者支架植入術后患者恢復情況，以及分析腦血管儲備功能以及灌注變化在療效評估方面的應用，本研究特展開一綜述。

1 腦血管狹窄患者支架置入術與腦血管儲備功能

1.1 腦血管儲備 目前臨床用于診斷患者腦血管儲備的影像學診斷方式較多，但診斷方式在對患者腦血管儲備功能進行評估時，其準確度也存在一定差異。PET具有非常高的分辨率，可以對患者腦灌注以及腦代謝情況進行準確測量，但是因該測量方法儀器較大，且檢查費用較高，從而使其臨床推廣受到限制[6]。單光子發射計算機斷層成像術（SPECT）檢查時只要患者存在腦血流改變情況，SPECT便可檢測到患者病變區域，但是目前大量研究指出SPECT的診斷應用效能與磁共振成像相比明顯要差[7]。磁共振成像檢查，磁共振灌注加權成像是目前臨床應用較多的腦血流診斷方式，但是磁共振灌注加權成像在檢測過高或過低的腦血流方面存在一定的難度，受設備影響易導致圖像失真，降低圖像分辨率[8]。CT灌注掃描（PCT）雖然可以對患者腦血管儲備功能具有一定的評估價值，但是PCT空間覆蓋范圍受限，當患者存在頭顱金屬物或有假牙情況時會出現明顯偽影，進而對其診斷效能產生影響。經顱多普勒超聲檢查（TCD）可以通過對患者動脈血流速度進行監測的方式了解患者腦血流量變化，該檢測屬于無創操作，可以對患者腦血管儲備功能進行準確衡量[9]。目前TCD已成為臨床檢測患者腦血管儲備力的常用診斷方式，在慢性缺血性腦血管疾病的腦儲備檢測以及危重患者長期動態監護中得到良好應用。但是TCD不可以對患者腦血流量進行直接測量，其準確度極易受到操作者以及探頭角度等方面的影響，進而導致其測量準確度降低[10]。

1.2 腦血管狹窄患者支架置入術與腦血管儲備功能 腦血管儲備功能是評估患者腦功能的一項重要指標，曾有學者在研究中指出，通過計算腦血管儲備指數評估患者術后腦儲備功能恢復情況，有癥狀患者狹窄側腦儲備功能明顯低于正常測，而無癥狀患者與有癥狀患者情況一致，因此認為有無臨床癥狀表現，患者狹窄側腦血管儲備功能均呈現明顯降低情況，并得出結論腦血管狹窄會影響患者腦血管儲備功能[11]。在腦血管狹窄疾病的發展過程中，狹窄部位的腦組織會出現血流灌注不良情況，使得無法建立良好的側支循環，受血流壓力影響，狹窄血管遠端被動擴張，進而損傷患者腦血管儲備功能，而腦血管儲備功能損傷會促進患者腦血管疾病的發生。曾有學者在研究中指出，存在腦血管儲備功能受損患者發生腦卒中概率會上升4倍以上，而且頸動脈狹窄是導致患者發生腦卒中的獨立危險因素。通過對以往研究進行分析，發現頸動脈不穩定斑塊以及粥樣硬化性狹窄是導致缺血性腦卒中發病的主要因素，其發病機制主要為粥樣硬化斑塊脫落而堵塞血管，形成栓塞，而且血管狹窄會影響腦血管血流動力學，造成血流動力學改變，進而促進腦梗死的發生[12]。

當患者發生腦血管狹窄時，顱內血流動力學情況會發生改變，因此部分患者會出現血管臨床癥狀表現，而相對儲備功能降低較少的患者而言，腦血流動力學改變情況不明顯，患者未呈現臨床癥狀，但是不代表該類患者無腦血管儲備損傷[13]。曾有學者在研究中指出，有癥狀與無癥狀患者狹窄側腦血管儲備功能對比，結果顯示，有癥狀患者腦儲備功能低于無癥狀患者，但是無癥狀患者明顯低于無狹窄側[14]。分析其原因可能是因為無癥狀患者相對建立較為完全的側支循環，因此患者發生血管狹窄后并未出現明顯血流動力學改變情況。側支循環包括以下幾種情況：（1）腦結構儲備中會出現的側支循環開放可分為3個層次，①Millis環的交通動脈開放，主要是其代償作用，為初級側支代償;②軟腦膜動脈和頸內外動脈的側支通路代償途徑開放，屬于二級側支代償途徑，發生在初級代償無法滿足血流灌注時;③病灶以及周圍新生血管為三級側支循環代償，目前已有大量研究證實，在發生腦組織缺血、缺氧后，會建立新的側支循環系統。（2）在發生腦灌注不足時，腦血流儲備中會出現血管擴張情況，從而增加腦血流量。（3）腦功能儲備是機體腦功能自我調節的功能，在發生腦組織灌足不足時，機體會通過對動脈壓進行調整的方式可維持腦血流灌注，從而保證腦血流動力學的穩定性。（4）在發生腦灌注不足時，機體對降低腦代謝功能，進而提高腦組織對灌注不足的耐受力。

曾有學者在研究中納入有癥狀和無癥狀腦血管狹窄患者，對比其正常側腦血管儲備功能發現，兩組患者健康側腦血管儲備功能無明顯差異，而且與健康對照組相比無差異，研究中僅對有癥狀患者進行腦血管支架置入術治療，發現術后患者患側腦血管儲備功能基本恢復至正常側水平，因此認為接受腦血管支架植入術可以提高腦血管狹窄患者患側腦血管儲備功能[15]。在對腦血管狹窄患者進行腦血管支架置入術治療后患者患側遠端分支明顯增加，從而使患者腦血流供應情況得到明顯改善，因此患者腦血管儲備功能明顯改善。曾有學者在研究中對接受腦血管支架置入術治療患者術前術后相關指標進行對比，研究結果顯示，術后NIHSS評分、mRS評分以及BarthelIndex評分均有明顯改善，患者呈現NIHSS評分、mRS評分降低，而Barthel Index評分升高情況，因此在生理以病理學角度進行考慮為患者進行腦血管支架置入術治療非常有必要[16]。臨床中可以通過對患者腦血管儲備功能進行檢測的方式評估無癥狀腦血管狹窄患者是否需進行腦血管動脈支架置入術治療，也可通過對患者腦血管儲備功能進行評估的方式對患者術后預后情況進行評估。對于腦血管狹窄患者應當對其腦側支循環代償情況進行準確評估，從而及時為患者采取干預措施，降低或避免腦卒中的發生。

2 腦血管狹窄患者支架置入術與CT灌注情況分析

2.1 血流灌注 隨著醫學臨床的不斷進步，對于腦血流灌注的關注度逐漸增加，目前臨床用于評價患者腦血流灌注的影像學指標比較多，診斷方式多樣，其對于血流灌注情況診斷的敏感度也存在一定差異。目前臨床測定CBF、CVR的金標準為正電子發射計算機體層攝影術（PET），但是因該設備操作比較復雜，且診斷費用比較高昂，進而導致其臨床普及率明顯降低[17]。與PET相比，SPECT操作相對簡單，但是該診斷方式只能獲得半定量參數，進而導致該診斷方式的客觀性明顯降低。相對而言SPECT具有更高的分辨率，且屬于無創診斷，可以快速獲得診斷結果，價格可以被更多患者所接受，但是該操作對于患者機體素質具有較高的要求，對于伴有肺部疾病患者不適宜進行該診斷方式檢查，且該診斷的輻射較高，臨床診斷安全性相對較低。TCD屬于非入侵性操作，檢查費用低廉，且操作簡單，但是該診斷方式會受損傷位置以及診斷操作者等多方面的影響，進而導致其診斷準確度降低。相對于TCD檢查，CT灌注成像的診斷精確度更高，且不易受操作者技術等方面的影響，具有數據獲取快速、操作檢查以及普及范圍廣等特點，雖然CT灌注成像的成像層面有限，但是其仍具有非常高的臨床診斷應用價值[18]。

2.2 腦血管狹窄患者支架置入術與CT灌注情況 目前臨床常采用CT檢查的方式對患者腦血流灌注情況進行評估，主要檢測指標包含腦血流量（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）以及對比劑達峰時間（TTP）等，通過對患者血流灌注情況監測的方式評估患者腦血流動力學損傷情況。曾有學者在研究中納入有癥狀腦血管狹窄患者，并對其進行腦血管支架置入術治療分析患者術前術后CBF、CBV、MTT以及TTP等指標變化情況，研究結果顯示，術前患者CBF、CBV存在明顯降低情況，而MTT以及TTP存在明顯延長情況，術后兩組患者CBF、CBV明顯改善，而MTT以及TTP明顯降低，得出結論認為腦血管支架置入術可以改善患者腦血流灌注情況[19]。但是也有學者在研究中指出，CBV并不能作為評估患者血流灌注的指標，因為顱內側支血管擴張可以提高CBV水平，而僅在嚴重腦血管狹窄患者且除側支循環建立不能發揮代償功能的患者才會出現CBV明顯降低情況[20]。

曾有學者發現，在腦組織缺血早期CBF并不會發生明顯變化，而MTT以及TTP出現明顯延長情況，認為可將MTT作為腦血流動力學評估的重要指標，而CBF對于早期缺血患者腦血流動力學評估的參考性并不高[21]。但是也有學者研究中指出，雖然MTT以及TTP可以對早期腦組織缺血進行準確評估，但是在評估患者腦梗死風險時，CBF、CBV的參考性更高[22]。MTT是腦灌注損傷的敏感指標，主要是因為腦血管狹窄患者患側的供血主要是由側支循環完成，與正常供血路徑相比，側支循環的供血路徑明顯延長，而且側支循環的管徑相對較小，因此血液在流經側支循環時的血流速度明顯降低，延長MTT以及TTP時間[23]。在對患者術前術后CT灌注指標進行對比，結果顯示，在進行腦血管支架置入手術治療后患者CBF明顯提高，因此得出結論認為對患者進行腦血管支架置入術治療可以改善患者患側腦組織灌注狀態，提高患者腦組織灌注量，而這一現象可以在CT關注成像中得到進一步證實[24]。曾有學者通過對患者進行核磁共振灌注成像檢查，得出結論同樣為腦血管直接置入術可提高患者患側腦組織血流灌注情況。通過對以往研究進行總結，已有大量研究證實對于接受腦血管支架置入治療患者治療前后MTT以及TTP進行對比，患者存在MTT以及TTP明顯縮短情況[25]。這是因為為患者進行腦血管支架置入手術治療，使患者狹窄管徑恢復，降低或避免狹窄遠端的灌注壓力差，關閉或降低側支循環，血流恢復至原來的路徑，從而使為腦組織供血時間縮短[26]。因此，在對腦血管狹窄患者術前進行腦血流CT灌注檢查可以評估患者血流灌注情況，而術后為患者復查CT灌流，可以對患者手術效果進行評估，并了解患者半暗帶恢復情況，更有利于臨床醫師為患者制定治療方案以及預防措施。

3 腦血管儲備功能與血流灌注分析

曾有學者研究中指出，腦血管狹窄患者患側儲備功能明顯低于健側，認為在腦血管狹窄發展過程中存在遠端腦組織灌注不良情況，當患者側支巡管建立不充分時，導致狹窄血管遠端動脈處于被動擴張狀態，從而對患者腦血流灌注情況造成影響[27]。曾有學者對有癥狀腦血管狹窄患者腦灌注以及腦儲備異常情況進行分析，顯示發生腦灌注異常患者明顯低于存在腦儲備異常患者，認為部分患者的在腦灌注正常情況時已存在腦儲備損傷情況[28]。該項研究在一定程度上可理解為腦儲備功能損傷發生時間早于腦灌注損傷時間，因此對于存在腦儲備損傷患者即應當進行積極治療。也有學者在研究中發現，部分接受腦血管支架置入術術后患者灌注改善情況并不明顯，而患者腦血管儲備功能明顯改善，認為患者術后腦血流動力學已發生明顯改善，而相對于血流灌注，腦血管儲備功能的敏感性更高，可以在術后短時間內出現明顯改善[29]。曾有學者針對無癥狀腦血管狹窄患者進行分析，通過對患者腦血管儲備功能進行分析，認為腦儲備功能良好的患者可以暫時不進行腦血管支架置入治療，密切關注患者病情發展情況，而對于存在腦儲備功能明顯降低的患者，應當及時對其進行介入治療，以免患者發生腦卒中的嚴重腦血管疾病，威脅患者健康[30]。當患者腦血管狹窄情況改善后，患者MTT指標會明顯降低，而患者腦儲備功能明顯提高，猜測兩者之間應當為負相關性，可通過對兩種指標進行評估的方式了解患者術前疾病發展情況及術后改善效果。

綜上所述，腦血管狹窄會增加腦血管疾病發生率，為患者進行腦血管支架置入治療可以使患者腦血流灌注以及腦血管儲備功能得到改善。對于患者是否接受腦血管支架置入治療不能僅依靠患者有無臨床癥狀，應通過對患者腦血管儲備功能以及腦灌注改善情況進行評估的方式判斷患者是否需接受手術治療。相對于腦血流灌注，腦血管儲備功能的敏感性更高，在腦組織缺血后短時間便出現明顯變化。

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（收稿日期：2019-10-31） （本文編輯：周亞杰）