結直腸癌患者手術部位切口感染的危險因素分析

劉銘 張露 余偉儇 李洪 王力斌

【摘要】 目的：探討結直腸癌患者發生術后手術部位切口感染（SSI）的危險因素，提出減少術后SSI風險的策略。方法：回顧性分析本院2008年12月-2018年12月行結直腸癌外科手術的721患者的臨床資料，采用Logistic回歸模型分析術后SSI的獨立危險因素。結果：721例結直腸癌患者術后SSI發生率為8.46%（61/721），單因素分析結果顯示術后SSI與BMI指數、貧血、低蛋白血癥、結腸梗阻、糖尿病、腹腔感染、皮下引流有關（P<0.05）。Logistic多因素分析結果顯示，BMI指數>25 kg/m2、Hb<90 g/L、

合并結腸梗阻、合并糖尿病、合并腹腔感染為結直腸癌患者術后SSI的獨立危險因素（P<0.05），皮下引流是術后SSI的保護因素。結論：BMI指數>25 kg/m2、Hb<90 g/L、合并結腸梗阻、合并糖尿病、合并腹腔感染為結直腸癌術后SSI的獨立危險因素，采取皮下引流能減少術后SSI風險。

【關鍵詞】 結直腸癌 手術切口感染危險因素 Logistic回歸分析

[Abstract] Objective： To put forward the strategies of reducing for lowering risk of surgical site infections in colorectal cancer patients by investigating and analyzing the potential risk factors. Method： The clinical data of 721 patients with colorectal cancer treated in our hospital from December 2008 to December 2018 were analyzed. Result： The overall infection rate was 8.46% （61/721）. Monofactor analysis showed that BMI index， anemia， hypoproteinemia， colorectal obstruction， diabetes， abdominal infection， subcutaneous drainage were significantly associated with incision infection （P<0.05）. Multivariate logistic analysis showed that BMI index， anemia， colorectal obstruction， diabetes， abdominal infection were the independent risk factors for incision infection in colorectal cancer （P<0.05）. Conclusion： BMI index， anemia， colorectal obstruction， diabetes and abdominal infection are the independent risk factors of incision infection in patients with colorectal cancer after surgery， subcutaneous drainage can decrease the incidence of surgical site infections.

[Key words] Colorectal cancer Surgical site infections Risk factors Logistic regression analysis

First-authors address： Donghua Hospital Affiliate to Sun Yat-sen University， Dongguan 523808， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.19.040

手術部位切口感染（Surgical site infections，SSI）是結直腸癌手術后的常見并發癥，報道發生率為3.0%～16.3%[1-2]。一旦發生，往往明顯增加住院時間及患者費用，還可能推遲輔助化療開始的時間。有報道顯示，結直腸癌術后SSI與年齡、肥胖或營養不良、糖尿病、吸煙、腫瘤分期、切口類型和長度、手術時間、術前放化療及聯合器官切除、既往手術史、慢性肝病、伴造口等因素相關[3-4]。為進一步探討結直腸癌手術后SSI的危險因素，本文收集了在本院外科進行手術治療的721例結直腸癌患者的臨床資料，進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年12月-2018年12月本院共收治721例接受外科手術的結直腸癌患者，其中男女比率為1.32/1（411/310），中位年齡為56.65歲（19～91歲）。所有病例均病理確診為結腸或直腸癌。本研究經東莞東華醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：接受外科手術治療的結直腸癌患者;手術治療的術式包含腹會陰聯合切除、直腸前切除術、乙狀結腸切除術、左半結腸切除術、橫結腸切除術+大腸次全切除術等。排除標準：僅行探查者;僅行造瘺者;經肛門的直腸癌手術患者;經肛門取標本的患者;臨床資料不全者;術后30 d內死亡者。

1.2 方法 回顧性分析選取患者的性別、年齡、BMI指數、術前合并癥（糖尿病、低蛋白血癥、貧血、結腸梗阻）、腹腔感染、手術方式（腹腔鏡手術或開放手術）、皮下引流情況。

1.3 判斷標準 肥胖定義為BMI>25 kg/m2，低蛋白血癥定義為ALB<30 g/L，貧血定義為Hb<90 g/L。結腸梗阻通過CT或術中探查診斷，腹腔感染包括吻合口瘺及CT診斷的腹腔感染。術后SSI的診斷標準：表淺SSI一般發生在術后30 d內，僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，發生于術后30 d內，符合以下條件之一：（1）化膿性液體排出;（2）表淺切口有疼痛，局部腫脹，發紅或發熱;（3）被主治醫生診斷為手術部位SSI。切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于SSI，單純切口脂肪液化，不屬于SSI。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用率（%）表示，分類變量的比較采用字2檢驗，以術后切口是否感染為因變量，其他臨床因素為自變量，采取Logistic回歸分析對數據進行多因素分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

行結直腸癌手術的721例患者中有61例發生術后SSI，發生率為8.460%。SSI危險因素的單因素分析結果顯示，術后發生SSI與BMI指數、貧血、低蛋白血癥、結腸梗阻、糖尿病、腹腔感染、皮下引流有關（P<0.05）。見表1。SSI危險因素的多因素分析以SSI作為因變量（Y），以性別、年齡等11個相關因素作為自變量（X），把因變量（Y）和自變量（X）引入非條件Logistic回歸分析模型，進行危險因素多元分析。因變量（Y）中，SSI=1，未發生SSI=0。關于自變量（X），性別（X1）中，男性=1，女性=0;年齡（X2）中，>60歲=1，≤60歲=0，BMI指數（X3）中，BMI>25 kg/m2=1，<25 kg/m2=0;合并糖尿病（X4）中，是=1，否=0;合并低蛋白血癥（X5）中，ALB<30 g/L=1，>30=0、合并貧血（X6）中，Hb<90 g/L=1，>90 g/L=0、合并結腸梗阻（X7）中，是=1，否=0;合并腹部感染（X8）中，是=1，否=0;手術方式（X9）中，腹腔鏡手術=1，開放手術（含腹腔鏡中轉）=0;皮下引流（X10）中，是=1，否=0。結果顯示BMI指數>25 kg/m2、Hb<90 g/L、合并結腸梗阻、合并糖尿病、合并腹腔感染為結直腸癌術后SSI的獨立危險因素。皮下引流是術后SSI的保護因素。見表2。

3 討論

結直腸癌術后SSI的發生中高BMI指數或皮下脂肪厚度高被認為是一個重要的危險因素[5]。原因是縫合時脂肪組織間易留有腔隙，容易造成組織液積聚。打結過緊可導致脂肪組織血供缺乏，切開皮下組織時過多使用電凝可能引起皮下組織壞死。結直腸癌腫瘤原發部位也與術后SSI風險相關，有報道顯示，直腸癌術后SSI風險比右半結腸切除高，原因可能是直腸癌手術時間較長[6]。另外肥胖患者組織中抗生素濃度下降也是術后易發生SSI的原因，對于肥胖患者可考慮適當提高抗生素用量。有研究證實采取腹腔鏡下手術能減少結直腸癌術后SSI風險，特別是肥胖患者[7]。另外有報道使用抗菌縫線縫合能降低消化道手術SSI率[8]。改良格拉斯預后評分（Modified Glasgow prognostic score，mGPS）通過C反應蛋白和ALB評估患者的營養狀況，mGPS評分高是結直腸癌術后SSI的危險因素[9]。腫瘤惡病質患者術前的營養治療十分重要，腸內免疫營養治療能夠減少結直腸癌術后SSI[10]。貧血的結直腸患者術后SSI發生率高于沒有貧血的患者，在擇期手術前應糾正貧血，而輸注濃縮紅細胞不會增加SSI風險[11]。糖尿病也是術后SSI的危險因素[3]，糖尿病患者機體免疫力降低，高血糖環境易引起組織水腫，利于細菌生長，影響切口愈合，術前需控制患者血糖在理想水平。結腸癌手術中低血壓是術后SSI的危險因素之一，原因可能與切口周圍組織灌注不良有關。術前WBC比率升高也是術后SSI的危險因素[5]。術前口服抗生素能降低結直腸癌術后SSI發生率，而腸道準備能否減少SSI風險仍存在爭議[12-13]。

結直腸癌合并腹腔感染往往意味著腫瘤分期晚和手術創傷大，Ⅱ/Ⅲ期結腸癌術后發生SSI患者往往預后欠佳[14]。結直腸手術多為Ⅱ類或Ⅲ類切口，術中胃腸道內容物或腹腔膿性滲出液很容易污染切口，需做好切口保護，而應用雙環切口保護套能降低結直腸癌術后SSI風險[15]。結直腸癌伴結腸梗阻的比率報道在8%～29%[16-17]，本研究中合并結腸梗阻的患者占15.5%（112/721）。結腸梗阻使正常的生理功能紊亂，內源性菌群和數量以及腸道自身免疫功能均遭到破壞，腸道菌群的改變使感染并發癥明顯升高。Mabardy等[18]研究表明，術前接收結腸支架植入的患者術后總體并發癥發生率較低（10.5% vs 21.7%，P=0.01），未行術前支架植入的患者結腸造口率高出2倍以上（42.5% vs 19.5%，P=0.01）。提示結直腸癌伴結腸梗阻的患者可考慮先行結直腸支架植入解除梗阻，減少SSI等感染并發癥的發生。

皮下引流與SSI的關系仍有爭議，有報道認為腹部切口皮下引流并不能降低SSI風險。這點與本文研究結果不一致，可能與患者基本情況不同等有關[19]。本研究顯示，皮下引流是結直腸癌手術術后SSI的獨立保護性預后因素，皮膚下方可能積聚滲出液或血液，而脂肪層可以提供細菌生長的環境，增加SSI的風險。切口皮下引流的目的是引流滲出液或積血，減少SSI的風險。Numata等[20]發現結直腸癌手術的患者皮下引流組SSI率小于未引流組（3.2% vs 9.8%，P=0.041）。Yoshimatsu等[21]研究納入72例結腸造口的患者，其中23例發生了SSI，而使用皮下引流和吸收線縫合皮下能明顯降低SSI的發生。Watanbe等[22]RCT研究也證實皮下引流是結直腸癌手術后SSI的獨立預后因素，能預防SSI。

綜上所述，BMI指數>25 kg/m2、Hb<90 g/L、合并結腸梗阻、合并糖尿病、合并腹腔感染為結直腸癌術后SSI的獨立危險因素。然而結直腸癌患者術后發生SSI危險因素很多，應針對危險因素采取有效的控制和干預手段，加強切口縫合技巧的鍛煉，注重保護皮下組織的血運和使用切口皮下引流能夠有效減少結直腸癌術后SSI的發生。本研究為回顧性研究和單中心研究，還需要更大樣本前瞻性研究進一步證實。

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（收稿日期：2019-10-10） （本文編輯：周亞杰）