經腘窩淋巴結淋巴管造影的初步實驗研究

潘孝根 潘海鵬 趙凱宇 李紅 余遠曙 勞群

乳糜胸雖然不常見，且大多數可經保守治療好轉［1］，但對部分難治性乳糜胸尚無有效的治療方法。近年來，國外利用經皮穿刺胸導管栓塞術（TDE）治療乳糜胸的報道逐漸增多［2-4］，并認為TDE技術安全、并發癥少、成功率高，是治療乳糜漏的重要方法［5］。但目前國內尚無關于TDE的報道，關于胸導管成像的報道亦不多。作者通過對正常實驗兔經腘窩淋巴結以不同速率注射碘化油對胸導管成像進行初步研究，探討其正常影像表現及碘化油注射速率對成像的影響。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 健康實驗兔12只，來自于浙江中醫藥大學動物中心【SCXK（浙）2015-0004】，雌性4只，雄性8只，體重 2.1～2.6（2.30±0.13）kg。檢查前至少禁食4h。所有操作均符合實驗動物倫理學要求。實驗時間2018年6月至2019年4月。

1.2 儀器與試劑 采用西門子（AXIOM IconosR100）數字胃腸造影機；雙道微量注射泵（浙江史密斯醫學儀器有限公司，WZS-50F6）；頭皮針；試劑：陸眠寧、3%戊巴比妥鈉溶液、碘化油注射液（煙臺魯銀藥業有限公司）。

1.3 實驗方法 （1）實驗兔準備：按照隨機數字表法將12只實驗兔等分為3組，每組4只；A組及B組分別以不同速率（5ml/h、2.5ml/h）經雙側腘窩淋巴結注射碘化油，C組以2.5ml/h的速率經單側腘窩淋巴結注射碘化油。所有實驗兔先于大腿區肌注陸眠寧（0.06mg/kg），待其無法站穩后經耳緣靜脈注射3%戊巴比妥鈉溶液（0.5ml/kg），充分麻醉后俯臥位固定，待檢側后肢備皮、消毒，腘窩區切皮并尋找腘窩淋巴結。直視下用左手固定淋巴結，右手用頭皮針沿淋巴結最大徑方向向頭側進針。（2）造影檢查：實驗兔俯臥于數字化胃腸造影機檢查床上，利用微量注射泵持續注射碘化油，微量注射泵開始注射后間斷透視觀察造影劑流動情況，攝X線片1次/30s，直至胸導管完全顯影。

1.4 觀察指標 由2名高年資放射科醫師對每只實驗兔X線照片進行獨立評估；評估者不知道每只兔組別。分別記錄腰淋巴干、乳糜池、腹段胸導管（乳糜池上緣至T10椎體上緣）、胸段胸導管（T10至T1椎體上緣）及頸段胸導管（T1椎體上緣以上）各段起始部開始顯影的時間；評價對比劑是否存在反流、注射部位是否有對比劑外漏。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件。計量資料以（）表示，用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像表現 從腘窩淋巴結至胸導管末端均全程清晰顯示，胸導管各段與脊柱解剖關系顯示良好。所有實驗兔股骨段及骨盆段淋巴管均顯示有2～4支并行的淋巴管，管徑最細直經0.2mm；腰淋巴干2～3支；4例胸導管局部分支；胸導管管徑總體較腰淋巴干細，約0.3～1.6mm，流速快。10例顯示腸干反流，腸干顯示時間15～31min，基本在乳糜池完全顯影前后，A組及C組各1例未見腸干反流現象。A組4例均有碘化油從注射部位外漏，1例于注射后3.5min開始雙側外漏，另3例均為單側外漏，分別于注射開始后2.5min、3min及5min；B組3例無外漏，1例于注射后10min單側淋巴結外漏；C組3例無外漏，1例于注射后14min外漏。見圖1、2。

圖1 經雙側腘窩淋巴結淋巴管造影（INL）

圖2 經左側腘窩淋巴結淋巴管造影（INL）

2.2 淋巴系統各部分顯示時間比較 C組>B組>A組，A組與B組比較，胸段胸導管及頸段胸導管開始顯影時間差異有統計學意義（P<0.05），A組與C組比較，淋巴系統各部分開始顯示時間，差異均有統計學意義（P<0.05）見表1。

表1 各組注射碘化油后淋巴系統各部分開始顯示時間（）

表1 各組注射碘化油后淋巴系統各部分開始顯示時間（）

注：與A組比較，*P<0.05

腹段胸導管(min)組別 n 腰干(min)乳糜池(min)胸段胸導管(min)頸段胸導管(min)A(雙側，5ml) 4 10.25±2.84 14.38±4.05 16.13±4.91 17.5±5.07 18.25±5.24 B(雙側，2.5ml) 4 12.75±1.55 19.38±2.87 22.25±1.55 27.38±3.50* 28.25±3.40*C(單側，2.5ml) 4 15.00±2.61* 23.50±4.71* 26.13±6.22* 30.25±8.86* 30.88±8.77*

3 討論

TDE需通過淋巴管造影顯示腰淋巴干及乳糜池后，經皮穿刺腰淋巴干或乳糜池并置入導絲、導管找到胸導管漏出點后予以栓塞［5］；由于胸導管及乳糜池的變異較多［6］，并可影響TDE的操作［7］，因此，淋巴管造影對于TDE非常重要［2，8］。

直接淋巴管造影曾是淋巴管系統成像的金標準，其需在顯微外科的幫助下找到足背皮下染色的淋巴管并直接插入30號淋巴管造影針，以4～10ml/h的速度注入碘化油，攝片1次/10～15min，以顯示碘化油在淋巴管內的上升過程［9］；但該方法耗時、置管難度大，阻礙TDE的推廣應用［8］。近年來，隨著經淋巴結淋巴管造影術（INL）的發展使TDE的廣泛應用成為可能［10-11］。經淋巴結淋巴管造影需在超聲引導下用25～26號腰穿針穿刺腹股溝淋巴結，以8.6～12ml/h的速度注射碘化油進行淋巴管成像［10-12］。與直接淋巴管造影相比，經淋巴結淋巴管造影可縮短手術時間，降低技術難度，并降低傷口感染的風險［13］。但目前對于INL碘化油注射速度尚無統一標準，Kariya等［14］對4例食管癌術后乳糜漏患者行INL注射速度達20ml/h；Rajebi等［10］對5例乳糜漏兒童行INL注射速度為0.3～4.5ml/h。

本實驗A組及B組分別以5ml/h、2.5ml/h的速率經雙側腘窩淋巴結注射碘化油，C組以2.5ml/h的速率經單側腘窩淋巴結注射碘化油，實驗兔從腘窩淋巴結至胸導管末端全程均清晰顯示，甚至可清晰顯示各段細小的分支，管徑最細僅0.2mm；在淋巴管系統成像效果上，各組間無明顯差別。A組與B組比較，腰淋巴干、乳糜池及腹段胸導管的開始顯示時間無明顯統計學差異，但胸段胸導管及頸段胸導管的開始顯示時間差異有統計學意義；總體而言，A組各段平均顯示時間均較B組短，這可能與淋巴液流速在腹段胸導管以下部分較慢，而在其以上部分流速較快有關。由于A組注射速率相當于C組的4倍，因此可以較好解釋兩者各組數據均存在差異；B組注射速率與C組相同，但碘化油注射量約為C組的2倍，但兩者各組數據差異無統計學意義；這可能代表碘化油注射速率是影響INL的關鍵因素。注射速度為5ml/h時，注射部位淋巴結對比劑外漏發生率高、且快速外漏；而2.5ml/h時，外漏情況較少；本組實驗兔腘窩淋巴結最大徑約2～5mm，因此作者推斷，經淋巴結注射碘化油速度不應>5ml/h。

淋巴管系統內有豐富的瓣膜，這是保證淋巴液向心性流動的先決條件［15］，因此正常情況下淋巴液表現為單向流動，但本實驗中10例顯示碘化油從乳糜池進入腸淋巴干，這可能與本實驗采用的體位為俯臥位有關，腸淋巴干多與乳糜池前壁相連通，俯臥位狀態在重力作用下乳糜池內的碘化油可能較易通過瓣膜進入腸淋巴干。因此，通過淋巴管造影解讀淋巴反流時除判斷有無病理性改變外，還需考慮到體位及重力因素的影響。

綜上，經腘窩淋巴結淋巴管造影可較好顯示實驗兔胸導管，其碘化油注射的較好策略應為單側淋巴結注射，且注射速度不應>5ml/h；俯臥位檢查時腸淋巴干容易顯影，這種表現可能為正常現象。