新型冠狀病毒肺炎臨床特征分析

沈月玉 王曉晗 韓豐 肖琴鋒 陳云清 冀子中

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續出現新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者［1］，據流行病學調查，人群普遍易感，其主要傳播途徑包括飛沫傳播、接觸傳播。了解分析COVID-19臨床特點對疾病防控具有重要意義。2020年1月22日至2020年3月9日本院共收治COVID-19患者42例，現將其流行病學特征、首次發病癥狀、血液檢驗、影像學特點、治療方案等臨床資料進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年1月22日至3月9日本院住院治療的COVID-19患者42例，所有患者新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸檢測均為陽性。本項目由本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、流行病學特征、發病癥狀等臨床表現，入院時血常規、C-反應蛋白（CRP）、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、前降鈣素、肌鈣蛋白、影像學特點，治療方案等資料。

1.3 病情分組標準 按照新冠肺炎診治方案（試行第七版），輕型：臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現。普通型：具有發熱、呼吸道等癥狀，影像學可見肺炎表現。重型：成人符合下列的任何一條：①出現氣促，RR≥30次/min；②靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300mmHg；④肺部影像學顯示24～48h病灶明顯進展>50%。危重型：符合下列的任何一條，①出現呼吸衰竭，需機械通氣；②出現休克；③合并其他器官衰竭需ICU監護治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（）表示，計數資料以n（%）表示，重型新冠肺炎的危險因素采用Logistic回歸分析，診斷試驗評價采用受試者工作特征曲線下面積（AUROC）分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 42例患者中，男24例，女18例，年齡16～72歲，平均年齡（48.19±13.40）歲。其中高血壓9例，糖尿病8例，有腫瘤病史2例。21例（50%）有湖北旅居史，14例（33.3%）有密切接觸史，7例為家族聚集發病。其中6例患者隔離觀察期間，2019-nCoV核酸檢測發現陽性。輕型3例，平均年齡（38.67±22.502）歲；普通型27例，平均年齡（46.07±11.685）歲；重型12例，平均年齡（55.33±12.780）歲。普通型合并糖尿病2例（7.4%），重型患者合并糖尿病6例（50%），均為2型糖尿病。

2.2 臨床表現 臨床表現以發熱咳嗽為主，42例確診患者中，發熱31例（73.8%），咳嗽24例（57.1%），乏力頭痛肌肉酸痛16例（38.1%），胸悶4例，腹瀉1例。36例患者由開始出現癥狀至本院就診，平均時間5.72d。

2.3 實驗室檢驗 42例新冠肺炎患者入院血常規檢查，其中白細胞減少7例，淋巴細胞減少17例，紅細胞減少1例，血小板減少7例（見表1）。淋巴細胞計數在三組差異有統計學意義，隨著疾病分型加重，淋巴計數逐漸減少（見表2）。有39例患者入院行凝血功能檢測，凝血酶原時間延長10例，活化部分凝血酶原時間延長7例，D-二聚體升高9例（見表1）。三組患者凝血功能中纖維蛋白原的差異有統計學意義，隨著疾病分型加重，纖維蛋白原含量增加（見表2）。20例患者行肌鈣蛋白檢測，均處于正常范圍。39例患者行前降鈣素檢測均正常。生化分析中，三組患者的丙氨酸轉氨酶、總膽紅素、肌酐等差異無統計學意義。隨著疾病分型加重，天冬氨酸轉氨酶、超敏C反應蛋白、乳酸脫氫酶逐漸升高，白蛋白、前白蛋白逐漸減低，差異有統計學意義，（見表2）。

表1 42例患者血液檢驗結果

表2 不同臨床分型的臨床資料比較（）

表2 不同臨床分型的臨床資料比較（）

項目 輕型（n=3） 普通型（n=27） 重型（n=12） P值男/女（n） 2/1 16/11 6/6年齡（歲） 38.67±22.502 46.07±11.685 55.33±12.780 0.057 BMI（kg/m2） 25.33±5.132 23.26±2.474 24.33±3.143 0.344糖尿病（n） 0 2 6白細胞（×109/L） 5.67±1.528 5.26±1.992 5.17±2.406 0.934淋巴細胞（×109/L） 1.67±0.577 1.26±0.447 0.75±0.622 0.006紅細胞（×1012/L） 4.33±0.577 4.52±0.509 4.50±0.674 0.865血小板（×109/L） 205.67±63.058 208.11±63.578 176.42±91.994 0.455凝血酶原時間（s） 14.00±0.000 13.64±0.757 13.42±0.669 0.488活化部分凝血活酶時間（s） 37.00±4.243 38.92±3.818 40.42±5.195 0.462纖維蛋白原（g/L） 3.00±0.000 3.88±0.927 4.75±1.138 0.018 D 二聚體（ng/ml） 220.00±98.995 472.00±723.516 1251.67±2409.005 0.292丙氨酸轉氨酶（IU/L） 30.00±25.981 22.37±12.765 29.42±17.412 0.348天冬氨酸轉氨酶（IU/L） 21.33±5.132 22.33±5.378 31.08±10.672 0.004白蛋白（g/L） 49.00±2.000 44.63±3.681 42.08±4.481 0.021前白蛋白（mg/L） 316.00±27.622 212.27±72.204 169.70±62.507 0.009總膽紅素（μmol/L） 16.33±8.737 10.44±5.787 11.42±5.823 0.277乳酸脫氫酶（IU/L） 201.33±31.896 206.63±45.244 324.18±199.568 0.015肌酐（μmol/L） 72.67±10.017 72.59±18.651 78.00±21.604 0.715超敏C反應蛋白（mg/L） 2.33±1.155 11.07±13.188 32.45±21.459 0.001

2.4 影像學特點 在普通型、重型患者胸部CT中，可見典型的斑片狀影像、磨玻璃影或浸潤影。有11例患者同時接受X線胸片及胸部CT檢查，其中10例胸部CT影像學有異常提示，而X線胸片僅3例有異常提示，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 重型患者危險因素分析 Logistic回歸模型在調整性別、年齡、淋巴細胞計數、白蛋白、乳酸脫氫酶、超敏C反應蛋白后，發現新冠肺炎患者合并糖尿病發生重癥的風險增加（OR=12.152，95%CI：1.487-99.275），天冬氨酸轉氨酶升高者發生重癥的風險增加（OR=1.163，95%CI：1.024～1.322），（見表 3）。患有糖尿病及天冬氨酸轉氨酶升高診斷重型新冠肺炎的AUROC為 0.717、0.763，Z值 分 別 為 0.030、0.009，兩者對于重型新冠肺炎均有一定的診斷價值（見圖1）。2.6 治療與轉歸 所有的患者均接受阿比朵爾、洛匹那韋利托那韋片等抗病毒治療，培菲康調節腸道菌群治療。39例患者接受重組人干擾素α2b噴霧劑治療，22例患者接受莫西沙星或其他抗生素治療，19例患者接受激素治療，6例患者接受丙種球蛋白治療。所有患者均出院，無死亡病例。

表3 重型患者危險因素的Logistic回歸分析

圖1 糖尿病與天冬氨酸轉氨酶診斷重型COVID-19 ROC曲線

3 討論

2019-nCoV傳染力極強，所有人群均易感［2］。目前有200多個國家陸續發現新冠肺炎病例，我國國內疫情基本得到控制，但境外輸入病例仍需嚴控，外防輸入，內防反彈，了解分析新冠肺炎的臨床特點對疾病防控具有重要意義。

一項納入50466例新冠肺炎的薈萃分析［3］顯示，患者發熱的發生率為89.1%，咳嗽發生率為72.2%，肌肉酸痛或疲勞的發生率為42.5%。一項溫州市［4］149例新冠肺炎患者分析：共有134例患者有湖北旅居史或接觸史，發熱、咳嗽、咳痰為最常見癥狀，白細胞減少33例，淋巴細胞減少53例，C反應蛋白升高82例。一項中國浙江省七家醫院62例新冠肺炎患者研究［5］發現：發病時最常見的癥狀為發熱48例（77%），咳嗽50例（81%），浙江省患者的癥狀相對較輕。一項江蘇省［6］輸入性新冠肺炎研究：80例患者，77例均表現出輕度或中度癥狀。主要臨床表現為發熱、咳嗽，湖北省外病例病情相對較輕。深圳［7］12例新冠肺炎患者研究：最常見的實驗室異常是低白蛋白血癥、淋巴細胞減少、淋巴細胞（LYM）和中性粒細胞（NEU）百分比下降、C反應蛋白（CRP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。陳蕾［8］等發現大部分患者C反應蛋白升高，白蛋白降低，乳酸脫氫酶表達水平明顯增高。一項來自中國30個省、自治區、直轄市552家醫院1099例［9］經實驗室確診的新冠肺炎患者入院時淋巴細胞減少癥占83.2%。毛玻璃樣陰影是COVID-19患者最常見的胸部計算機體層攝影（CT）的放射學表現（56.4%）。病變以磨砂玻璃樣陰影、混合陰影、斑片狀為主。與核酸檢測陽性結果相比，胸部CT對新冠肺炎有較高的診斷敏感性，胸部CT可作為主要工具［10］。同時，胸部CT較X線胸片對于COVID-19的識別更準確。在疾病暴發早期，胸部CT檢查具有靈敏度高、漏診率低的優勢［11］。COVID-19患者的CT影像學早期表現為多發斑片狀磨玻璃影及間質性改變，肺外帶明顯；進展期表現多為病灶增多以及范圍擴大，實變影、磨玻璃影、條索影共存；重癥期表現多為雙肺彌漫性病變，以實變影為主合并磨玻璃影，多伴條索影以及空氣支氣管征。胸腔積液或淋巴結腫大等癥狀少見［12］。

早期識別重癥COVID-19對于指導臨床救治有重要意義。本資料顯示，糖尿病患者發生重癥的風險增加，這與之前研究相一致［13］。可能是因長期高血糖對人體免疫系統的不利影響，從而糖尿病患者更易發生各種感染［14］，其發病機制有待進一步研究闡明。COVID-19患者入院時檢測天冬氨酸轉氨酶升高者發生重癥的風險增加。對于肝功能損傷的原因，目前尚不清楚，可能與炎癥因子風暴或者藥物性肝損傷有關，具體機制有待進一步研究。因此對于住院糖尿病合并新冠肺炎患者應制定個體化血糖控制目標和治療策略，科學管理，改善預后。