新型冠狀病毒肺炎臨床特征分析

沈月玉 王曉晗 韓豐 肖琴鋒 陳云清 冀子中

2019年12月以來，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者［1］，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，人群普遍易感，其主要傳播途徑包括飛沫傳播、接觸傳播。了解分析COVID-19臨床特點對疾病防控具有重要意義。2020年1月22日至2020年3月9日本院共收治COVID-19患者42例，現(xiàn)將其流行病學(xué)特征、首次發(fā)病癥狀、血液檢驗、影像學(xué)特點、治療方案等臨床資料進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年1月22日至3月9日本院住院治療的COVID-19患者42例，所有患者新型冠狀病毒（2019-nCoV）核酸檢測均為陽性。本項目由本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法 收集患者年齡、性別、流行病學(xué)特征、發(fā)病癥狀等臨床表現(xiàn)，入院時血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、前降鈣素、肌鈣蛋白、影像學(xué)特點，治療方案等資料。

1.3 病情分組標(biāo)準(zhǔn) 按照新冠肺炎診治方案（試行第七版），輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型：成人符合下列的任何一條：①出現(xiàn)氣促，RR≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓/吸氧濃度≤300mmHg；④肺部影像學(xué)顯示24～48h病灶明顯進(jìn)展>50%。危重型：符合下列的任何一條，①出現(xiàn)呼吸衰竭，需機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，計數(shù)資料以n（%）表示，重型新冠肺炎的危險因素采用Logistic回歸分析，診斷試驗評價采用受試者工作特征曲線下面積（AUROC）分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 42例患者中，男24例，女18例，年齡16～72歲，平均年齡（48.19±13.40）歲。其中高血壓9例，糖尿病8例，有腫瘤病史2例。21例（50%）有湖北旅居史，14例（33.3%）有密切接觸史，7例為家族聚集發(fā)病。其中6例患者隔離觀察期間，2019-nCoV核酸檢測發(fā)現(xiàn)陽性。輕型3例，平均年齡（38.67±22.502）歲；普通型27例，平均年齡（46.07±11.685）歲；重型12例，平均年齡（55.33±12.780）歲。普通型合并糖尿病2例（7.4%），重型患者合并糖尿病6例（50%），均為2型糖尿病。

2.2 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)以發(fā)熱咳嗽為主，42例確診患者中，發(fā)熱31例（73.8%），咳嗽24例（57.1%），乏力頭痛肌肉酸痛16例（38.1%），胸悶4例，腹瀉1例。36例患者由開始出現(xiàn)癥狀至本院就診，平均時間5.72d。

2.3 實驗室檢驗 42例新冠肺炎患者入院血常規(guī)檢查，其中白細(xì)胞減少7例，淋巴細(xì)胞減少17例，紅細(xì)胞減少1例，血小板減少7例（見表1）。淋巴細(xì)胞計數(shù)在三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著疾病分型加重，淋巴計數(shù)逐漸減少（見表2）。有39例患者入院行凝血功能檢測，凝血酶原時間延長10例，活化部分凝血酶原時間延長7例，D-二聚體升高9例（見表1）。三組患者凝血功能中纖維蛋白原的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨著疾病分型加重，纖維蛋白原含量增加（見表2）。20例患者行肌鈣蛋白檢測，均處于正常范圍。39例患者行前降鈣素檢測均正常。生化分析中，三組患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、肌酐等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著疾病分型加重，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、超敏C反應(yīng)蛋白、乳酸脫氫酶逐漸升高，白蛋白、前白蛋白逐漸減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（見表2）。

表1 42例患者血液檢驗結(jié)果

表2 不同臨床分型的臨床資料比較（）

表2 不同臨床分型的臨床資料比較（）

項目 輕型（n=3） 普通型（n=27） 重型（n=12） P值男/女（n） 2/1 16/11 6/6年齡（歲） 38.67±22.502 46.07±11.685 55.33±12.780 0.057 BMI（kg/m2） 25.33±5.132 23.26±2.474 24.33±3.143 0.344糖尿病（n） 0 2 6白細(xì)胞（×109/L） 5.67±1.528 5.26±1.992 5.17±2.406 0.934淋巴細(xì)胞（×109/L） 1.67±0.577 1.26±0.447 0.75±0.622 0.006紅細(xì)胞（×1012/L） 4.33±0.577 4.52±0.509 4.50±0.674 0.865血小板（×109/L） 205.67±63.058 208.11±63.578 176.42±91.994 0.455凝血酶原時間（s） 14.00±0.000 13.64±0.757 13.42±0.669 0.488活化部分凝血活酶時間（s） 37.00±4.243 38.92±3.818 40.42±5.195 0.462纖維蛋白原（g/L） 3.00±0.000 3.88±0.927 4.75±1.138 0.018 D 二聚體（ng/ml） 220.00±98.995 472.00±723.516 1251.67±2409.005 0.292丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（IU/L） 30.00±25.981 22.37±12.765 29.42±17.412 0.348天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（IU/L） 21.33±5.132 22.33±5.378 31.08±10.672 0.004白蛋白（g/L） 49.00±2.000 44.63±3.681 42.08±4.481 0.021前白蛋白（mg/L） 316.00±27.622 212.27±72.204 169.70±62.507 0.009總膽紅素（μmol/L） 16.33±8.737 10.44±5.787 11.42±5.823 0.277乳酸脫氫酶（IU/L） 201.33±31.896 206.63±45.244 324.18±199.568 0.015肌酐（μmol/L） 72.67±10.017 72.59±18.651 78.00±21.604 0.715超敏C反應(yīng)蛋白（mg/L） 2.33±1.155 11.07±13.188 32.45±21.459 0.001

2.4 影像學(xué)特點 在普通型、重型患者胸部CT中，可見典型的斑片狀影像、磨玻璃影或浸潤影。有11例患者同時接受X線胸片及胸部CT檢查，其中10例胸部CT影像學(xué)有異常提示，而X線胸片僅3例有異常提示，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 重型患者危險因素分析 Logistic回歸模型在調(diào)整性別、年齡、淋巴細(xì)胞計數(shù)、白蛋白、乳酸脫氫酶、超敏C反應(yīng)蛋白后，發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者合并糖尿病發(fā)生重癥的風(fēng)險增加（OR=12.152，95%CI：1.487-99.275），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高者發(fā)生重癥的風(fēng)險增加（OR=1.163，95%CI：1.024～1.322），（見表 3）。患有糖尿病及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高診斷重型新冠肺炎的AUROC為 0.717、0.763，Z值 分 別 為 0.030、0.009，兩者對于重型新冠肺炎均有一定的診斷價值（見圖1）。2.6 治療與轉(zhuǎn)歸 所有的患者均接受阿比朵爾、洛匹那韋利托那韋片等抗病毒治療，培菲康調(diào)節(jié)腸道菌群治療。39例患者接受重組人干擾素α2b噴霧劑治療，22例患者接受莫西沙星或其他抗生素治療，19例患者接受激素治療，6例患者接受丙種球蛋白治療。所有患者均出院，無死亡病例。

表3 重型患者危險因素的Logistic回歸分析

圖1 糖尿病與天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶診斷重型COVID-19 ROC曲線

3 討論

2019-nCoV傳染力極強(qiáng)，所有人群均易感［2］。目前有200多個國家陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新冠肺炎病例，我國國內(nèi)疫情基本得到控制，但境外輸入病例仍需嚴(yán)控，外防輸入，內(nèi)防反彈，了解分析新冠肺炎的臨床特點對疾病防控具有重要意義。

一項納入50466例新冠肺炎的薈萃分析［3］顯示，患者發(fā)熱的發(fā)生率為89.1%，咳嗽發(fā)生率為72.2%，肌肉酸痛或疲勞的發(fā)生率為42.5%。一項溫州市［4］149例新冠肺炎患者分析：共有134例患者有湖北旅居史或接觸史，發(fā)熱、咳嗽、咳痰為最常見癥狀，白細(xì)胞減少33例，淋巴細(xì)胞減少53例，C反應(yīng)蛋白升高82例。一項中國浙江省七家醫(yī)院62例新冠肺炎患者研究［5］發(fā)現(xiàn)：發(fā)病時最常見的癥狀為發(fā)熱48例（77%），咳嗽50例（81%），浙江省患者的癥狀相對較輕。一項江蘇省［6］輸入性新冠肺炎研究：80例患者，77例均表現(xiàn)出輕度或中度癥狀。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，湖北省外病例病情相對較輕。深圳［7］12例新冠肺炎患者研究：最常見的實驗室異常是低白蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞（LYM）和中性粒細(xì)胞（NEU）百分比下降、C反應(yīng)蛋白（CRP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。陳蕾［8］等發(fā)現(xiàn)大部分患者C反應(yīng)蛋白升高，白蛋白降低，乳酸脫氫酶表達(dá)水平明顯增高。一項來自中國30個省、自治區(qū)、直轄市552家醫(yī)院1099例［9］經(jīng)實驗室確診的新冠肺炎患者入院時淋巴細(xì)胞減少癥占83.2%。毛玻璃樣陰影是COVID-19患者最常見的胸部計算機(jī)體層攝影（CT）的放射學(xué)表現(xiàn)（56.4%）。病變以磨砂玻璃樣陰影、混合陰影、斑片狀為主。與核酸檢測陽性結(jié)果相比，胸部CT對新冠肺炎有較高的診斷敏感性，胸部CT可作為主要工具［10］。同時，胸部CT較X線胸片對于COVID-19的識別更準(zhǔn)確。在疾病暴發(fā)早期，胸部CT檢查具有靈敏度高、漏診率低的優(yōu)勢［11］。COVID-19患者的CT影像學(xué)早期表現(xiàn)為多發(fā)斑片狀磨玻璃影及間質(zhì)性改變，肺外帶明顯；進(jìn)展期表現(xiàn)多為病灶增多以及范圍擴(kuò)大，實變影、磨玻璃影、條索影共存；重癥期表現(xiàn)多為雙肺彌漫性病變，以實變影為主合并磨玻璃影，多伴條索影以及空氣支氣管征。胸腔積液或淋巴結(jié)腫大等癥狀少見［12］。

早期識別重癥COVID-19對于指導(dǎo)臨床救治有重要意義。本資料顯示，糖尿病患者發(fā)生重癥的風(fēng)險增加，這與之前研究相一致［13］。可能是因長期高血糖對人體免疫系統(tǒng)的不利影響，從而糖尿病患者更易發(fā)生各種感染［14］，其發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究闡明。COVID-19患者入院時檢測天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高者發(fā)生重癥的風(fēng)險增加。對于肝功能損傷的原因，目前尚不清楚，可能與炎癥因子風(fēng)暴或者藥物性肝損傷有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。因此對于住院糖尿病合并新冠肺炎患者應(yīng)制定個體化血糖控制目標(biāo)和治療策略，科學(xué)管理，改善預(yù)后。