拔罐法治療腹膜透析導管功能障礙的療效觀察

李春勝 余海峰 陳孜煒 單艷梅

腹膜透析導管障礙是腹膜透析常見并發癥，包括導管移位、網膜包裹、纖維蛋白堵塞等［1］，是腹膜透析早期技術失敗的重要原因，也是導致腹膜透析拔管及重新置管的最主要原因［2］。傳統方法處理腹膜透析導管障礙，方法有限，對不可逆性阻塞，或可能為大網膜纏繞，導管移位，均需重新置管［3］。而重新置管對患者身心及腹膜均存在再次損傷，患者難以接受，甚至退出腹膜透析。作者采用拔罐法處理腹膜透析導管功能障礙，取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年1月至2019年12月本院腹膜透析患者發生導管功能障礙患者82例，均為雙滌綸套Tenckhoff卷曲型腹膜透析導管，全部采用手術法置入腹透導管。腹膜透析導管障礙診斷標準［3］：腹透導管移位；腹膜透析導管堵塞：表現為腹膜透析導管管腔堵塞、側孔堵塞、網膜包裹。隨機分為兩組：傳統法組43例，男24例，女19例；平均年齡（56±4.26）歲。拔罐法組39例，男21例，女18例；平均年齡（53±5.29）歲。兩組年齡、性別比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。導管功能障礙病因：傳統法組導管移位14例，導管堵塞29例；拔罐法組導管移位16例，導管堵塞23例。拔罐器采用億方拔罐器（手擰式），由延邊億方實業有限公司生產。

1.2 方法 （1）傳統法組：對便秘等功能性引流障礙，應適當活動，予以乳果糖等輕瀉劑；對透出液含血性物、纖維塊或網膜包裹導致的腹膜透析導管堵塞，預防性采用肝素封管（500～1000U/L）或尿激酶1萬U～2萬U加入0.9%氯化鈉注射液5～10ml推入腹膜透析導管；在外接管處用0.9%氯化鈉注射液50～60ml快速加壓推入腹膜透析導管沖管；對導管移位患者，取臥位，放松腹肌，根據腹膜透析導管漂移在腹腔的位置設計復位路徑，由輕到重在腹壁上通過按壓振、揉等手法使腹膜透析導管回位，每5組動作1個循環，3次/d，間隔休息時［3］囑患者直立位，做踮腳動作后，快速足跟蹬地動作。（2）拔罐法組：對便秘等功能性引流障礙，除適當活動，予以乳果糖等輕瀉劑外，應用拔罐器在腹部石門、氣海等穴位處拔罐，留罐約10min；對導管堵塞患者，采用拔罐器在腹部沿足陽明胃經及任脈走罐，或拔罐器拔起腹部皮膚后保持牽引并上、下、左、右抖動。對導管移位患者，可采取在導管末端所對應的腹部皮膚處拔罐，將拔罐器拔起并保持牽引，每5組動作為1個循環，做3個循環/次，3次/d，間隔休息時囑患者直立位，做踮腳動作后，快速足跟蹬地動作。

1.3 觀察指標 觀察1袋（2000ml）腹透液進液時間，出液時間，腹部X線平片評估腹透導管位置，導管恢復進入真盆腔內為導管復位。

1.4 療效評價 痊愈：腹透液進出通暢，2000ml腹透液放進和放出腹腔均不>10min；或腹透導管移位復位；有效：2000ml腹透液放入和或放出腹腔時間<30min；無效：腹透液進或出>30min，需手術重置導管。兩組分別統計痊愈及有效例數之和為總有效例數，與兩組各自總人數比值作為兩組總有效率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1

2.2 兩組患者腹透導管復位率比較 見表2。

表2 兩組患者腹透導管復位率比較

2.3 兩組臨床轉歸比較 傳統法組再次手術14例，其中8例行腹膜透析導管復位+固定術，6例因大網膜包裹，行腹腔鏡下網膜剝離+網膜懸吊術；退出腹透5例，其中3例轉血透治療，2例腎移植。拔罐法組再次手術6例，其中4例行腹膜透析導管復位+固定術，2例因大網膜包裹，行腹腔鏡下網膜剝離+網膜懸吊術；2例退出腹透轉血透治療。拔罐法組再次手術率低于傳統法組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

腹膜透析導管障礙多與透析導管置入位置不當有關，開放小切口手術、經皮穿刺或套管針技術難以確定原因，腹腔鏡和床旁X線檢查有助于確定原因。腹膜透析導管障礙常見原因包括血塊、纖維蛋白凝塊堵塞、網膜包裹、腹腔粘連形成小套袋包裹腹透管，以及導管堵塞、導管移位、功能性引流障礙等［3］。

本資料結果顯示，拔罐法組腹透導管功能完全恢復率及總有效率高于傳統法組，提示在解除導管堵塞、改善導管功能性障礙等方面，拔罐法優于傳統法。其作用機制考慮與以下可能有關：拔罐法時在石門、氣海處拔罐可刺激局部穴位，該穴均為任脈穴位，主治脘腹脹滿、繞臍疼痛、大便不通等［4］。具有理氣消脹，通經止痛作用。現代醫學認為拔罐可通過局部機械刺激興奮拔罐局部各種感受器，進而興奮不同的神經纖維，至此，拔罐給予的良性物理刺激轉化成生物有效電信息，該信息一方面傳至中樞的不同水平，經整合后再沿下行纖維傳出，調節相關內臟組織的功能，另一方面可通過局部發射弧而發揮調節作用［5-6］。局部拔罐可起到促進胃腸蠕動作用，在胃腸有序的自上而下的蠕動過程中，覆蓋在腸管上的網膜可發生位移，使包裹導管的網膜移位，從而解除網膜的包裹，使導管恢復通暢。

腹膜透析導管移位發生率達20%左右［7］。其原因可能與腹透管浮力作用、體位因素、置管方式、臟器影響等有關［8］。本資料結果顯示，拔罐法組導管移位復位率（75%）高于拔罐法組（42.9%），提示拔罐法對導管復位具有良好作用。應用拔罐法復位導管，受到腹壁懸吊法建立免氣腹腹腔鏡手術啟發，后者通過腹壁單點或多點懸吊擴大腹腔空間為腹腔鏡手術創造良好的手術空間和視野。因此推測其作用機制可能為拔罐法通過罐內負壓吸引腹壁，并持續向外牽引，可造成類似懸吊法擴大腹膜與腸壁間的空間，降低腹膜與腸壁間的機械障礙，有利于導管向下復位至盆腔，另外通過拔罐促進腸道蠕動附著在腸管上的腹透導管可被向下帶動，有助于導管的向下復位。配合以踮腳，并快速蹬地動作，使導管末端產生一向下的加速度，更有利于導管向下復位，因此復位率較傳統法組提高。拔罐法組再手術（15.4%）低于傳統法組（32.6%），提示通過拔罐法，有效改善導管堵塞、移位、網膜包裹、功能性引流障礙等情況，降低再次手術率，減少醫源性傷害。

綜上所述，拔罐法在解除腹透導管障礙方面優于傳統法組，明顯提高腹透導管復位率、降低再次手術率、減少腹透退出率，明顯降低對患者身心及腹膜的再傷害，最終提高腹透患者生存質量，且屬無創操作，值得臨床推廣。