正念認知療法對急性期卒中后抑郁的影響

傅旭旦 張海峰

腦卒中是全球發病率和致殘率最高的疾病之一［1-2］，研究表明，中國卒中患者身心負擔較重、發病率不斷增加［3］。卒中后抑郁（PSD）是一種腦卒中后發生的精神癥狀不典型或隱匿且伴有軀體癥狀的情感障礙綜合征，如精力減退、強哭強笑以及對疾病的否認等［4］。卒中的任何時期都可能發生PSD，急性期（<1個月）發生率為33%［5］。大量研究表明，PSD與卒中的不良預后關系密切，不僅會導致患者神經功能恢復障礙、住院周期延長、生活活動能力更加減弱、甚至增加死亡率［6-9］。當前對PSD的及時篩查和治療已被國內外卒中康復指南作為一級推薦［10-11］。正念認知療法（MBCT）是一種結合認知療法和正念減壓療法（MBSR）并主要用于治療抑郁癥及其復發的團體心理療法。本文探討正念認知療法對卒中后抑郁患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年1月本院明確診斷卒中后抑郁患者44例。診斷標準：符合1995年第四屆全國腦血管病會議通過的診斷標準［12］，并經頭顱CT或MRI證實；90s四問題提問法回答均為陽性。納入標準：（1）初次腦梗死或腦出血；（2）18歲<年齡<70歲；（3）生命體征平穩，意識清楚，無聽力、視力障礙，聽理解可，無嚴重的認知障礙；（4）發病2～3周進行各項量表評估；（5）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分>7分；（6）患者或家屬知情同意，自愿參加。排除標準：（1）并發其他腦血管疾病或神經系統疾病；（2）并發嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙或電解質紊亂等；（3）既往精神病史、癡呆病史和重大創傷史。分為對照組（n=20）和觀察組（n=20）。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程、卒中類型和偏癱側等方面差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 方法 兩組均接受藥物、常規康復訓練、健康教育和心理護理，觀察組在此基礎上輔予MBCT。（1）基礎治療方案：①舍曲林劑量：兩組患者均第1周50mg/d；第2周開始100mg/d；②常規康復訓練，包括床上良肢位擺放、關節活動度活動、翻身、坐立位轉移、平衡訓練、作業治療、言語訓練等；③常規健康教育和心理護理。（2）MBCT：根據Teasdale等［13］設計的8周團體課程，在患者臥位或坐位下進行，其內容包括靜臥或靜坐和冥想、身體掃描、3min呼吸空間、認知記錄等；每組4人，1次/周，2.5h/次，持續8周；其余6d給患者布置45min家庭訓練任務。在單獨訓練室由經過正念認知療法培訓的1名治療師負責開展，治療分以下3個階段：第一階段（第1周）：治療師自我介紹，小組間建立良好的人際關系；治療師講授卒中的形成、發展及預后；闡述MBCT的概念、目的、方法、過程及可能發生的問題，引導患者積極配合治療。第二階段（第2周-第6周）進行正念認知訓練，包括冥想、軀體感覺掃描、正念呼吸訓練、正念情緒訓練等，治療師觀察患者在訓練過程中的情緒，引導患者對消極情緒的不評判、不反應，只客觀評價現狀。第三階段（第7、8周）進行鞏固訓練，鼓勵患者將正念認知訓練延續生活至以后的生活。

1.3 療效評定標準 于治療前、治療后由2位康復醫師對2組患者進行聯合療效評價，具體評定內容：（1）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）HAMD采用17項版本，<7分：正常，7～17分：輕度抑郁，17～24：為中度抑郁，>24分：嚴重抑郁。該量表由進過培訓的2名評定者采用交談與觀察的方式對患者進行聯合評估。（2）腦卒中專用生活質量量表（SS-QOL）：分體能、家庭角色、語言、移動、情緒、個性、自理、社會角色、思維、上肢功能、視力和工作/生產能力12個方面，每項內容得分越高表明受試者功能越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析。計量資料均以（）表示，兩組計量數據組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療前，兩組患者HAMD評分及SS-QOL評分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。治療8周后，觀察組的HAMD評分與對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組言語、移動、情緒、工作/生產能力在治療后與對照組間差異有統計學意義（P<0.05）；在體能、家庭角色、個性、自理、社會角色、思維、上肢功能與對照組差異有統計學意義（P<0.001）。見表2、3。

表2 兩組治療前后HAMD評分比較（）

表2 兩組治療前后HAMD評分比較（）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值觀察組 20 15.95±5.135 8.40±4.925 12.669 <0.001對照組 20 15.60±4.5699 12.45±5.276 4.402 <0.001 t值 -0.228 2.509 P值 0.821 <0.05

表3 兩組患者治療前后SS-QOL評分比較（）

表3 兩組患者治療前后SS-QOL評分比較（）

組別 n 體能 家庭角色 語言 移動 情緒 個性治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 20 5.45±1.761 11.50±2.065 6.00±1.892 11.80±2.397 14.35±4.428 20.00±4.460 14.35±3.897 22.65±3.689 11.35±4.158 19.95±4.084 7.40±2.563 12.15±2.477對照組 20 6.20±1.908 8.30±2.494 5.25±1.743 7.30±2.080 13.95±5.558 15.40±4.957 15.90±4.723 18.30±4.181 12.75±3.683 15.45±3.502 7.65±2.581 8.45±1.761 t值 1.304 -4.913 -1.284 -5.874 -0.248 -3.074 1.271 -3.852 1.017 -3.402 0.372 -6.273 P值 0.208 <0.001 0.215 <0.001 0.806 <0.05 0.219 <0.05 0.322 <0.05 0.714 <0.001

續表3

3 討論

卒中與抑郁間存在雙向關聯，抑郁是卒中的獨立危險因素，卒中易導致抑郁的發生。社會心理學因素和神經內分泌機制是PSD發生機制中最被廣泛認可的假說。卒中的突然發生，殘留的功能障礙，導致患者心理應激反應，心理失調［14］；卒中病灶破壞神經遞質情感通路和卒中病灶直接引起相應損傷區域（主要包括額葉、顳葉和基底節區等）多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5-羥色胺（5-HT）合成減少都可能導致神經遞質紊亂［15］。

正念訓練是源自東方佛教的一種修行方式。修煉者們通過禪修、靜觀、冥想、瑜伽等形式修煉身心以期破除執迷，獲得智慧與解脫。佛教語境內的正念，強調安心當下，止住因計慮過去和未來而紛亂的心念，發展定力。和禪宗相似，類似于一種精神境界，是患者自我心理調節的過程，指通過有意的注意和對事物不做評價的方式而產生的一種覺察能力。

MBCT是以正念為核心的團體心理療法，在MBSR的基礎上進行認知重建、心理應付、問題解決等技術。正念有助于暴露（esposure）-消逝（extinction）-重組（reconsolidation）機制出現，它是克服心理失調或障礙的關鍵機制［16］。有影像學及相關神經電生理研究發現［17-21］，正念冥想可以提高大腦警覺性、注意加工能力和大腦認知加工能力，對注意力的分配及情緒的調控有積極影響；alpha和theta波顯著增加，意味著在此過程中患者身心感受到放松和愉悅；同時對成人大腦有神經重塑的作用。長期的正念冥想練習會使腦島、內側前額葉皮層、聽覺皮層、枕顳葉、軀體感覺皮層以及中央溝基底節的皮層灰質等區域的組織密度結構變大［22］，可能會增加DA、NE、5-HT的合成。PSD的發病機制與杏仁核和前額葉皮質有重要關系［23］。正念對杏仁核的興奮性有抑制作用，但使前額葉皮質的活動增強［19-20］，能幫助患者減輕消極情緒，增加積極情感。

綜上所述，MBCT幫助患者認清負性因素的認知和行為反應，對既有的價值觀進行反思和澄清，站在一個更廣泛、去中心化的視角重建認知，用接納和友善的態度去發現真正符合內心需求及意義的認知反應，改善抑郁癥狀，從而更積極地主動參與康復訓練，提高軀體功能，優化生活能力。