糖尿病足潰瘍患者糖化血紅蛋白與創(chuàng)面愈合的相關(guān)性分析

胡家 霍麗霞 張玲 葉蕾 倪林

糖尿病足又稱糖尿病足部潰瘍（DFU），是指糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導(dǎo)致的足部感染［1］。DFU是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可以導(dǎo)致截肢和死亡［2］。研究表明DFU的患病率為4%～10%，且以每年2%速度遞增［3］。DFU主要危險(xiǎn)因素包括周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)匝懿∽儭⒆悴拷Y(jié)構(gòu)的變化、血糖控制不佳、吸煙和既往有足潰瘍和截肢病史。因此預(yù)防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率及病死率［4］。研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化降糖可以降低糖尿病足患者的截肢風(fēng)險(xiǎn)達(dá)35%［5］。本文探討DFU潰瘍愈合與HbA1c各指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2018年12月本院就診的2型糖尿病足潰瘍患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床明確診斷為2型糖尿病合并糖尿病足潰瘍，且糖尿病足Wagner分級(jí)［6］為1～3級(jí)患者。糖尿病足Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)：不涉及肌腱或骨骼的淺潰瘍；2級(jí)：深層潰瘍滲透至肌腱或關(guān)節(jié)囊；3級(jí)：骨髓炎的嚴(yán)重潰瘍；4級(jí)：壞疽；5級(jí)：壞疽需要截肢。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病足Wagner分級(jí)≥4級(jí)；非糖尿病性相關(guān)的潰瘍，如因惡性腫瘤長(zhǎng)期化療后、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及嚴(yán)重器官功能障礙，如嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能不全、慢性阻塞性肺病、腦血管病等。糖尿病足多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)包括內(nèi)分泌科、手足外科、血管外科、傷口護(hù)理團(tuán)隊(duì)。患者需要每隔3個(gè)月內(nèi)分泌科專(zhuān)科門(mén)診隨訪，如需要潰瘍傷口進(jìn)一步治療，則與其他團(tuán)隊(duì)聯(lián)合隨診。對(duì)于潰瘍愈合不佳的糖尿病患者，就診頻率主要取決于潰瘍傷口是否需要治療的需求。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 收集患者門(mén)診或住院病史和檢查資料作為基線數(shù)據(jù)。根據(jù)病史和相關(guān)檢查結(jié)果，明確糖尿病的類(lèi)型、持續(xù)時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥。由專(zhuān)科醫(yī)師行糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)u(píng)估，包括跟腱反射10g尼龍絲壓力覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)、溫度覺(jué)，疼痛感覺(jué)，至少有兩個(gè)異常被用來(lái)評(píng)估周?chē)窠?jīng)病變。潰瘍患者按常規(guī)局部清創(chuàng)、控制感染、改善全身狀態(tài)等多學(xué)科綜合治療后，密切隨訪和觀察糖尿病足潰瘍和糖化血紅蛋白等指標(biāo)變化情況。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)包括血常規(guī)、肝腎功能、血糖等。糖化血紅蛋白檢測(cè)：患者血清糖化血紅蛋白（HbA1c）由本院中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一測(cè)定，符合國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定的要求。復(fù)測(cè)1次/90d。評(píng)估血糖控制和傷口結(jié)局的潛在混雜因素。入組患者隨訪方式包括門(mén)診、再入院及電話問(wèn)卷隨訪。內(nèi)容包括潰瘍愈合、心腦血管事件發(fā)生和死亡情況。潰瘍愈合指潰瘍創(chuàng)面皮膚完全覆蓋，或已形成痂皮。主要以門(mén)診和再入院隨訪為主，門(mén)診隨訪至少1次/2周；電話問(wèn)卷隨訪1次/6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布以（）表示，不符合正態(tài)分布以M（Q1，Q3）表示。計(jì)數(shù)資料以%表示。基線HbA1c作為分類(lèi)變量與創(chuàng)面愈合的關(guān)系在Cox回歸模型中評(píng)估。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DFU患者基線數(shù)據(jù)比較 與未愈合組比較，潰瘍創(chuàng)面愈合組年齡、胰島素日劑量、口服降糖藥二甲雙胍使用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 糖尿病足潰瘍患者的基線特征

2.2 基線HbA1c與創(chuàng)面愈合的相關(guān)性分析 105例DFU患者中，71例（67.6%）在完全上皮化的基礎(chǔ)上創(chuàng)面愈合。與基線HbA1c 6.5%～8.0%比，基線HbAlc 6.5%，或8.0%的創(chuàng)面未調(diào)整危險(xiǎn)率（HR）與調(diào)整危險(xiǎn)率（HR）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 多變量Cox模型中基線HbA1c與創(chuàng)面愈合的相關(guān)性分析

2.3 基線HbA1c<7.5%與DFU患者創(chuàng)面愈合的相關(guān)性 在血糖控制較好（HbA1c<7.5%）的患者中，糖足潰瘍傷口的愈合和HbA1c較基線降低間存在正相關(guān)。

表3 基線HbA1c<7.5%時(shí)，HbA1c與創(chuàng)面長(zhǎng)期愈合的相關(guān)性分析（≥90d）

3 討論

糖尿病患者一旦血糖控制不佳，易出現(xiàn)皮膚感染，糖尿病足、酮癥酸中毒等并發(fā)癥，其中糖尿病足是糖尿病患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［7］。臨床上門(mén)診就診的糖尿病足患者，病因中70%臨床表現(xiàn)為DFU創(chuàng)面感染［8］。在傷口治療過(guò)程中HbA1c指標(biāo)的變化通常與傷口愈合加速有一定的關(guān)系。本資料，在血糖控制較好（HbA1c<7.5%）的患者中，DFU傷口的愈合和HbA1c較基線降低存在正相關(guān)。這僅限于最低糖化血紅蛋白的變化，而與平均糖化血紅蛋白的變化無(wú)關(guān)。

胰島素是一種代謝合成劑，可通過(guò)對(duì)蛋白質(zhì)合成、炎癥反應(yīng)和傷口愈合過(guò)程的影響加速DFU傷口的愈合［9］。本資料結(jié)果顯示，愈合組較未愈合組，胰島素的使用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），為促進(jìn)潰瘍傷口愈合，治療過(guò)程可以適當(dāng)增加胰島素用量。

雖然在DFU患者初次就診時(shí)血糖控制的基線水平有可能改變治療模式的時(shí)間和強(qiáng)度。由于擔(dān)心術(shù)后感染，較差的血糖控制推遲了手術(shù)，即使在調(diào)整糖尿病并發(fā)癥、干預(yù)措施和胰島素劑量后，最低點(diǎn)HbA1c與傷口愈合的相關(guān)性仍然存在［10］。與預(yù)期一樣，單個(gè)HbA1c值較基線變化幅度比多個(gè)值較基線平均變化幅度更大。