糖尿病足潰瘍患者糖化血紅蛋白與創面愈合的相關性分析

胡家 霍麗霞 張玲 葉蕾 倪林

糖尿病足又稱糖尿病足部潰瘍（DFU），是指糖尿病患者因下肢遠端神經異常和不同程度的血管病變導致的足部感染［1］。DFU是糖尿病最嚴重和治療費用最高的慢性并發癥之一，重者可以導致截肢和死亡［2］。研究表明DFU的患病率為4%～10%，且以每年2%速度遞增［3］。DFU主要危險因素包括周圍神經病變、周圍性血管病變、足部結構的變化、血糖控制不佳、吸煙和既往有足潰瘍和截肢病史。因此預防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率及病死率［4］。研究發現，強化降糖可以降低糖尿病足患者的截肢風險達35%［5］。本文探討DFU潰瘍愈合與HbA1c各指標的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年3月至2018年12月本院就診的2型糖尿病足潰瘍患者。納入標準：臨床明確診斷為2型糖尿病合并糖尿病足潰瘍，且糖尿病足Wagner分級［6］為1～3級患者。糖尿病足Wagner分級標準：1級：不涉及肌腱或骨骼的淺潰瘍；2級：深層潰瘍滲透至肌腱或關節囊；3級：骨髓炎的嚴重潰瘍；4級：壞疽；5級：壞疽需要截肢。排除標準：糖尿病足Wagner分級≥4級；非糖尿病性相關的潰瘍，如因惡性腫瘤長期化療后、長期使用糖皮質激素及嚴重器官功能障礙，如嚴重心功能不全、肝腎功能不全、慢性阻塞性肺病、腦血管病等。糖尿病足多學科綜合治療團隊包括內分泌科、手足外科、血管外科、傷口護理團隊。患者需要每隔3個月內分泌科專科門診隨訪，如需要潰瘍傷口進一步治療，則與其他團隊聯合隨診。對于潰瘍愈合不佳的糖尿病患者，就診頻率主要取決于潰瘍傷口是否需要治療的需求。本項目經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者門診或住院病史和檢查資料作為基線數據。根據病史和相關檢查結果，明確糖尿病的類型、持續時間和相關并發癥。由專科醫師行糖尿病周圍神經病變評估，包括跟腱反射10g尼龍絲壓力覺、振動覺、溫度覺，疼痛感覺，至少有兩個異常被用來評估周圍神經病變。潰瘍患者按常規局部清創、控制感染、改善全身狀態等多學科綜合治療后，密切隨訪和觀察糖尿病足潰瘍和糖化血紅蛋白等指標變化情況。實驗室檢驗指標包括血常規、肝腎功能、血糖等。糖化血紅蛋白檢測：患者血清糖化血紅蛋白（HbA1c）由本院中心實驗室統一測定，符合國家糖化血紅蛋白標準測定的要求。復測1次/90d。評估血糖控制和傷口結局的潛在混雜因素。入組患者隨訪方式包括門診、再入院及電話問卷隨訪。內容包括潰瘍愈合、心腦血管事件發生和死亡情況。潰瘍愈合指潰瘍創面皮膚完全覆蓋，或已形成痂皮。主要以門診和再入院隨訪為主，門診隨訪至少1次/2周；電話問卷隨訪1次/6個月。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件。符合正態分布以（）表示，不符合正態分布以M（Q1，Q3）表示。計數資料以%表示。基線HbA1c作為分類變量與創面愈合的關系在Cox回歸模型中評估。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DFU患者基線數據比較 與未愈合組比較，潰瘍創面愈合組年齡、胰島素日劑量、口服降糖藥二甲雙胍使用差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 糖尿病足潰瘍患者的基線特征

2.2 基線HbA1c與創面愈合的相關性分析 105例DFU患者中，71例（67.6%）在完全上皮化的基礎上創面愈合。與基線HbA1c 6.5%～8.0%比，基線HbAlc 6.5%，或8.0%的創面未調整危險率（HR）與調整危險率（HR）差異無統計學意義。

表2 多變量Cox模型中基線HbA1c與創面愈合的相關性分析

2.3 基線HbA1c<7.5%與DFU患者創面愈合的相關性 在血糖控制較好（HbA1c<7.5%）的患者中，糖足潰瘍傷口的愈合和HbA1c較基線降低間存在正相關。

表3 基線HbA1c<7.5%時，HbA1c與創面長期愈合的相關性分析（≥90d）

3 討論

糖尿病患者一旦血糖控制不佳，易出現皮膚感染，糖尿病足、酮癥酸中毒等并發癥，其中糖尿病足是糖尿病患者較為嚴重的并發癥之一［7］。臨床上門診就診的糖尿病足患者，病因中70%臨床表現為DFU創面感染［8］。在傷口治療過程中HbA1c指標的變化通常與傷口愈合加速有一定的關系。本資料，在血糖控制較好（HbA1c<7.5%）的患者中，DFU傷口的愈合和HbA1c較基線降低存在正相關。這僅限于最低糖化血紅蛋白的變化，而與平均糖化血紅蛋白的變化無關。

胰島素是一種代謝合成劑，可通過對蛋白質合成、炎癥反應和傷口愈合過程的影響加速DFU傷口的愈合［9］。本資料結果顯示，愈合組較未愈合組，胰島素的使用差異有統計學意義（P<0.01），為促進潰瘍傷口愈合，治療過程可以適當增加胰島素用量。

雖然在DFU患者初次就診時血糖控制的基線水平有可能改變治療模式的時間和強度。由于擔心術后感染，較差的血糖控制推遲了手術，即使在調整糖尿病并發癥、干預措施和胰島素劑量后，最低點HbA1c與傷口愈合的相關性仍然存在［10］。與預期一樣，單個HbA1c值較基線變化幅度比多個值較基線平均變化幅度更大。