BMI正常的腹型肥胖T2DM患者肝臟脂肪含量與代謝指標的相關性分析

晁紅艷 吳獻華 崔鳳

2型糖尿病（T2DM）是一種臨床最常見的內分泌代謝疾病，與非酒精性脂肪肝（NAFLD）具有共同的發病機制，且存在相互促進的惡性循環關系［1］。因此，T2DM合并NAFLD的患者，臨床診治時選擇兼顧對兩種疾病均有效的干預措施。我國47.7%的T2DM患者體重指數（BMI）<25kg/m2［2］，且具有向心性肥胖這一顯著特征。對這一人群脂肪肝具有重要臨床意義。作者應用1H-MRS技術診斷量化BMI正常的T2DM腹型肥胖患者肝臟脂肪含量，并與患者脂肪代謝指標進行相關性分析，為臨床干預提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年5月至2018年9月南通大學第一附屬醫院T2DM腹型肥胖患者46例，其中男27例，女19例；年齡41～81歲，平均年齡（56.10±9.00）歲。BMI 19.3～24.9kg/m2， 平 均（23.01±1.02）kg/m2。空腹血糖3.4～13.6mmol/L，無飲酒或每日攝入酒精量<20g。排除Ⅰ型糖尿病、胰源性或繼發性糖尿病；肝炎、肝硬化或肝臟腫瘤；體內攜帶不可卸去磁性金屬；幽閉恐懼癥；可導致脂肪肝的特定疾病藥物性肝病、肝豆狀核變性者及孕婦、哺乳期婦女或準備受孕的育齡婦女。

1.2 方法 檢查前夜禁食6～8h，次日晨空腹抽血檢測血脂及肝功能，肝功能項目包括天冬氨酸轉氨酶（AST），丙氨酸轉氨酶（ALT）。血脂檢測項目包括總膽固醇（TC）、血清甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。采用磁共振掃描儀GE 1.5T signa HDx，8通道體部相控陣線圈。所有患者磁共振掃描由同一高級職稱技術人員施行。1H-MRS掃描時，使用T2WI橫軸位圖像結合冠、矢狀圖像，由2名有經驗的醫師協商選擇感興趣區（ROI），避開周圍較大血管及膽管。PRESS序列主要參數：重復時間為1500ms，恢復時間分別 取 20ms、30ms、40ms、50ms、60ms， 體 素 大 小20mm×20mm×20mm。所有患者1H-MRS掃描原始譜線中水峰位置在4.7ppm處，主要脂質三酰甘油峰位置在1.3ppm處。隨著恢復時間的延長，水峰和脂肪峰值則逐漸降低。所有譜線經jMRUI軟件處理，測量脂峰下面積Area lip及水峰下面積Area H2O，測量結果使用線性最小二乘擬合算法校正T2效應，得到肝臟相對脂肪含量（RLC）=Area lip/（Area lip+AreaH2O）×100%。參考RLC>5.56%為脂肪肝的標準［4］，將患者分為T2DM肝臟脂肪含量正常對照組及T2DM合并脂肪肝組，分析兩組RLC及肝脂代謝生化指標的相關性。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件。服從正態分布計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。采用Spearman相關分析RLC與肝脂代謝生化指標的相關性，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生化指標 46例患者TG 0.14～5.32（1.62±1.34）mmol/L，升高 12 例；AST 14～39（22.43±5.64）mmol/L，均正常；ALT 7～74（25.80±12.40）mmol/L，升高 5 例；TC 2.9～7.7（5.19±1.10）mmol/L，升高 14 例 ；HDL-C 0.70～2.01（1.34±0.31）mmol/L， 升 高 5例；LDL-C 1.35～4.55（2.64±0.61）mmol/L，升高 1 例。

2.2 兩患者一般資料及生化指標比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料及肝脂代謝生化指標比較［mmol/L，（）］

表1 兩組患者一般資料及肝脂代謝生化指標比較［mmol/L，（）］

指標 RLC1（N=29） RLC2（N=17） t/U值 P值年齡（歲） 57.00 57.10±10.45 -0.39 0.67腰圍（cm） 86.00 90.30±5.67 -1.72 0.07 BMI（kg/m2） 22.77±1.26 23.60 -2.07 0.04 TG 1.33 2.99±1.46 6.53 0.01 TC 4.87±1.40 5.74±1.00 -2.80 0.00 ALT 20.00 32.80±9.94 -3.52 0.00 AST 20.72±4.73 25.35±5.98 1.09 0.30 HDLC 1.36±0.33 1.28±0.28 2.00 0.17 LDLC 2.61±0.70 2.67±0.41 3.84 0.06

2.3 RLC與一般資料及生化指標的相關分析 見表2。

表2 RLC與一般資料及生化指標的相關分析

3 討論

1H-MRS測量脂肪峰及水峰峰下面積，通過計算RLC 值反映肝臟脂肪含量，目前被認為是無創性診斷脂肪肝浸潤的金標準［3］，此方法與組織學活檢相關性較高［4］，且測量不受乙肝、年齡及性別的影響［5］。1H-MRS譜線上，水的峰值37℃位于4.70ppm處，而甘油三酯表現有>6種的波峰，主要脂質峰值（-CH2）在1.3ppm處，波峰下面積代表該化合物在組織中的濃度含量。因PRESS掃描時間短，圖像信噪比高，對勻場和水抑制要求不高等優勢，臨床上常選擇此序列進行肝內脂肪含量的定量分析。但1H-MRS掃描最小回波時間總是大于零，即產生T2偏倚現象，測量結果不能精確反映肝臟脂肪相對含量。為達到測量的準確性，本研究使用長TR（TR=1500）和多回波（5個回波）采集評估T1及T2效應，經線性最小二乘擬合算法校正T2效應，根據公式計算RLC，理論上能更準確地反映肝細胞內水和脂肪的實際相對含量。本資料中46例患者RLC范圍0.00～0.24，設定RLC=5.56%為正常界值，>5.56%為診斷脂肪肝的標準，此標準參考Szczepaniak等［6］研究報道，且該值與病理標準較接近，將患者分為T2DM肝脂正常對照組及T2DM合并脂肪肝組，兩組肝脂含量差異有統計學意義（P<0.05）。

Spearman秩相關分析顯示RLC與TG、ALT、AST、BMI間存在線性正相關（P<0.05），TG與RLC相關性最強，證實T2DM合并NAFLD存在脂代謝紊亂狀態，血脂異常在其發生和發展過程中發揮一定作用［7］。蘇錦良等［8］研究表明ALT指標與脂肪肝關系密切，ALT指標升高提示患者脂肪肝損害肝細胞功能。本資料中17例T2DM合并NAFLD患者中發現15例患者ALT在正常范圍內，因此ALT正常不能排除脂肪肝，采用ALT含量高低評估肝臟脂肪浸潤會低估肝臟的脂肪含量，因此，采用ALT水平診斷脂肪含量高低時，其診斷閾值應下調。但目前相關臨床研究報道較少，因此ALT水平診斷T2DM合并NAFLD的肝臟脂肪含量閾值應進一步研究。Wang等［9］探討T2DM合并NAFLD的危險因素，認為BMI可能是NAFLD的獨立危險因素。戚進等［10］研究認為，BMI超標是引起2型糖尿病和高脂血癥的高危因素，BMI與T2DM和高脂血癥的發病率呈正相關。本組受試者BMI均<25kg/m2，無明顯肥胖或超重，但結果仍然顯示RLC與BMI相關，因此，NAFLD患病率高于以前認為發生在超重/肥胖T2DM和ALT正常的人群。建議篩選T2DM是否合并NAFLD的相關閾值降低［11］。

綜上所述，經T2矯正后的1H-MRS技術可以準確定量肝臟脂肪含量，因其無電離輻射、且可縱向無限次測量的優勢，具有良好的臨床應用前景，尤其在T2DM患者中用于檢測肝臟脂肪浸潤程度及療效評估。肝功能指標中 TG、ALT、AST、BMI與RLC呈正相關。對于BMI正常的T2DM患者，應積極及早預防及干預脂肪肝，達到控制血糖及肝功能的雙重收益。