腰交感神經毀損治療下肢血運重建術后疼痛的臨床觀察

劉華波 趙彩紅 陶高見

下肢缺血性疾病是由各種原因導致的下肢動脈栓塞、下肢缺血的一類疾病，包括下肢動脈硬化閉塞癥、下肢動脈血栓、下肢動脈炎、血栓閉塞性脈管炎等，典型的臨床表現包括下肢發涼、疼痛、間歇性跛行、末端組織壞死、潰瘍。嚴重下肢缺血性患者，需針對原發疾病和缺血本身進行治療，下肢血運重建手術是其中主要的治療方法。多數患者在下肢血運改善后疼痛相應緩解，但仍有部分患者接受該治療后疼痛并不能獲得緩解。作者應用腰交感神經毀損對下肢血運重建術后仍疼痛且明顯影響其生活質量的患者進行治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年1月至2016年12月鼓樓醫院接受治療的血管重建術后持續性下肢疼痛的患者13例，男8例，女5例；年齡28～79歲，平均年齡57歲。右下肢5例、左下肢10例（雙下肢2例）。病程6個月～3年，平均（1.8±0.6）年，血管重建術后1～6周，平均時間2.2周。（1）納入標準：①血管重建術前，符合下肢缺血典型癥狀，表現為下肢發涼、麻木、間歇性跛行、靜息痛、肢端壞疽；②根據Fontaine分期均為Ⅲ～Ⅳ級；③已在外科接受下肢血運重建手術，術后下肢缺血改善，但疼痛劇烈，嚴重影響患者生活；④所有患者隨訪滿30d；⑤患者簽署知情同意書。（2）排除標準：合并有心、腎及造血等系統的嚴重疾患，以及精神病患者、藥物過敏者等。

1.2 方法 儀器：PMG-230型Baylis射頻疼痛治療系統（Baylis公司，加拿大），電子溫度計（深圳華略電子有限公司）。腰交感神經穿刺和毀損方法：患者俯臥位，CT掃描確定穿刺點和穿刺路徑，常規消毒鋪巾，在CT引導下以21G射頻套針穿刺達L2椎體下1/3或L3椎體上1/3外側面，CT確定針尖位置位于椎體前1/3至前1/4，以50Hz頻率刺激，并逐漸加大電壓，觀察患者反應，并可適當調整針尖位置，待確認針尖已接近腰交感神經后，注入含1%利多卡因的造影劑，CT掃描觀察造影劑分布滿意且患者出現下肢發熱、下肢皮溫升高、下肢疼痛緩解后，注入無水乙醇2～5ml（見圖1）。拔針后患者維持俯臥位至少1h，并監測血壓和指脈搏氧飽和度。術中監測患者呼吸、血壓、脈搏、指脈搏氧飽和度和體溫，以及疼痛視覺模擬評分（VAS）、治療側皮膚溫度與對側溫度（足底）。圍手術期鎮痛處理：患肢末端缺血部位給予扶他林乳膠劑外用，至少3～4次/d，避開壞疽部位和傷口；根據患者疼痛情況，可給予口服阿片類鎮痛藥物，如奧施康定。

圖1 CT定位引導下經皮腰交感神經毀損

1.3 觀測指標 術前及術后、術后1d、3d、7d及30d靜息和活動時VAS評分，患側和健側肢體皮膚（足底）溫度及奧施康定用量。疼痛程度根據VAS評分可分為：無痛（VAS=0），最劇烈疼痛（VAS=10），輕度疼痛（VAS=1～3），中度疼痛（VAS=4～6），重度疼痛（VAS=7～10）。肢體皮溫度差指健側肢體皮溫與患側皮溫之差，如雙側均為患肢，則取同側上肢皮溫與患側皮溫之差。記錄有無神經血管及臟器損傷、惡心嘔吐、感覺異常、運動功能減退。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（）表示，比較采用t檢驗。計數資料比較用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術前后靜息和活動時疼痛程度分布（見表2）術前61.5%的患者表現為中度疼痛，38.5%的患者為重度疼痛，術后患者疼痛癥狀減輕，主要表現為輕度疼痛（61.5%），在術后3d、7d及30d時，輕度疼痛以下患者比例達92.3%，30d時各有1例患者疼痛完全緩解及中度疼痛，術前及術后靜息和活動時疼痛程度分布差異有統計學意義（P<0.05）。

表1 手術前后靜息和活動時VAS評分比較（n）

2.2 患者手術前后口服奧施康定藥物劑量分布 術前所有患者均需口服奧施康定鎮痛，術后1d 30.8%的患者即停止口服奧施康定，僅局部外用扶他林乳膠劑，疼痛即有緩解；隨訪30d后，38.5%的患者終止口服奧施康定鎮痛，38.5%的患者僅需奧施康定10mg，2次/d維持，僅7.7%患者需要加倍劑量維持，術前及術后口阿片類藥物劑量分布差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 手術前后口服奧施康定藥物劑量分布（n）

2.3 術前患者皮溫差與VAS評分的相關性 術前患肢與健肢皮膚溫度差越大，VAS評分越高，兩者呈正相關性（r=0.853，R2=0.831，P<0.001）。見圖2。

圖2 術前皮溫差與VAS的相關性

2.4 手術前后VAS評分、奧施康定用量、患肢皮溫及皮溫差變化 手術結束時靜息狀態下VAS評分較術前明顯減少（P<0.05），隨訪30d時，靜息及運動時VAS評分均顯著降低（P<0.05）；術后患者口服奧施康定的用量于3d后較術前明顯降低（P<0.05）；患肢皮溫于術后1d較術前有所增加，并一直維持到術后30d，差異有統計學意義（P<0.05）；術后皮溫差顯著縮小（P<0.05）。見表3。

表3 手術前后VAS評分、奧施康定用量、患肢皮溫及皮溫差（）

表3 手術前后VAS評分、奧施康定用量、患肢皮溫及皮溫差（）

注：與術前比較，*P<0.05；**P<0.001；***P<0.0001

時間 VSA 奧施康定用量（mg，2次/d） 患肢皮溫（℃）皮溫差（℃）靜息時 活動時術前 6.08±2.79 7.38±2.53 19.62±5.58 34.70±0.96 1.86±0.34術后 4.07±2.21* / / 35.20±0.98 1.19±0.23***術后 1d 3.46±2.81* 4.23±2.45* 11.92±9.90* 35.59±1.07* 0.98±0.25***術后 3d 3.07±2.24* 3.77±2.63* 11.15±8.45* 36.07±1.14* 0.52±0.11***術后 7d 2.46±1.95** 3.46±2.13** 11.15±8.70* 35.82±1.23* 0.76±0.18***術后 30d 2.15±1.02** 2.62±1.22*** 7.69±6.96** 36.13±1.01** 0.4±0.12***

2.5 并發癥 所有患者未發生神經血管臟器損傷及惡心嘔吐、感覺異常、運動功能減退等并發癥。

3 討論

外周動脈疾病在全球范圍超過2億患者，約2%～3%的患者存在嚴重下肢缺血，表現為缺血性靜息痛、潰瘍或壞疽。嚴重下肢缺血患者常因嚴重疼痛導致步行功能喪失及生活質量下降，而發生組織缺失的嚴重下肢缺血患者4年內截肢率達35%～67%［1］。

缺血肢體的血運重建是治療嚴重下肢缺血的關鍵［1］，但血運重建并不意味著患者疼痛癥狀的相應緩解，相反，臨床上有部分嚴重下肢缺血患者在接受血運重建術后仍感明顯甚至劇烈疼痛。頑固性下肢缺血性疼痛原因尚未明確，但可能與以下因素有關：（1）局部缺血因素：小動脈長期痙攣，血管壁因相對缺血而受損害，管壁肥厚、炎性細胞浸潤和血栓形成，即使在血運重建后可能不能完全糾正；（2）慢性炎癥因素：因局部缺血仍然存在、原有壞疽、潰瘍和壞死組織繼續釋放大量炎性介質，引起疼痛；（3）慢性疼痛及神經病理性疼痛因素：下肢缺血后局部神經損傷引起疼痛且長時間維持導致慢性疼痛，在血運重建后仍然存在。由于以上復雜因素，臨床治療效果常欠佳，甚至服用大劑量阿片類藥物也不能緩解疼痛，患者生活質量受到極大影響。同時在納入本研究的患者中，血運重建術后患肢皮溫仍然較低，且頑固性疼痛程度與皮溫差呈明顯的正相關性。

腰交感神經直接支配下肢動脈，阻斷血管運動纖維后可以緩解小動脈痙攣，增加有效灌注量而進一步改善局部缺血從而緩解疼痛［2］。同時，交感神經與感覺神經之間有耦合關系，已經被證明與疼痛密切相關［3-4］，腰交感神經阻滯對下肢慢性疼痛包括神經病理性疼痛的治療有明顯作用［5-7］。

腰交感神經阻滯或毀損是臨床治療下肢缺血性疼痛的重要選擇之一［8-9］。腰交感神經阻滯或毀損要求定位準確，穿刺到位，作者采用CT引導定位穿刺，同時應用射頻刺激定位，明顯提高腰交感神經穿刺的準確性，刺激過程中，部分患者出現下肢溫熱感或異感。本資料結果顯示，通過腰交感神經毀損，多數患者疼痛明顯緩解，下肢皮溫亦有升高，皮溫差有所減少，提示皮溫可以作為腰交感神經阻滯后癥狀改善的客觀指標。除腰交感神經阻滯外，輔以局部外用非甾體類藥物的方法，非甾體類藥物通過抑制環氧化酶（COX）起到消炎鎮痛作用，局部應用使藥物直接作用于炎癥缺血部位，疼痛得到更好較好緩解。