疑似肺結核患者分枝桿菌培養結果分析

吳正興 蔣賢高 周月影 梅嫣紅 吳聯朋 施伎蟬

非結核分枝桿菌（NTM）廣泛存在于自然界中，可以通過呼吸道、消化道及皮膚黏膜等多種途徑致病，主要是導致肺部病變，近年來發現NTM肺病發病率呈現逐年上升趨勢［1］，NTM肺病臨床表現、受累組織病理改變、胸部影像（X線/CT）與肺結核十分相似，臨床將NTM病誤診為結核病診治屢見報道。根據肺結核診斷標準，1份痰液涂片抗酸陽性+特征性的影像學改變，可以確診為肺結核［2］，但肺結核與肺非結核分枝桿菌感染的影像學表現亦有其相似之處［3-5］，故此增加了誤診率。本文回顧性分析43例支氣管肺泡灌洗液標本抗酸涂片陽性，且XpertMTB/RIF陰性的疑似肺結核患者的分枝桿菌培養結果及臨床資料，以期提高NTM肺病的早期診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年1月至2019年8月本院43例支氣管肺泡灌洗液標本抗酸涂片陽性，且XpertMTB/RIF陰性的疑似肺結核患者臨床資料。所有接受支氣管鏡檢查的患者均簽署知情同意書。所有診斷NTM肺病病例符合中華醫學會結核病學分會的診斷標準［6］；HIV抗體初篩陰性，無免疫抑制劑、激素等藥物使用史。

1.2 方法 （1）查閱項目：回顧43例灌洗液標本抗酸涂片陽性且Xpert陰性的疑似肺結核患者的就診病歷資料，收集相關臨床資料，包括年齡、性別、臨床表現、既往病史及抗NTM治療前影像學檢查。（2）臨床資料：將臨床表現中咳嗽咳痰、乏力、胸悶氣促、痰血或咯血、發熱、盜汗、無癥狀等分別統計病例數。（3）影像學資料：肺部病灶形態按斑點、斑片、條索、結節、空洞、支氣管擴張影、樹芽征等統計病例數。（4）實驗室檢查方法：①儀器與試劑：BioMixerTMⅡ型芯片雜交儀（博奧公司）；LuxscanTM 10k-B型微陣列芯片掃描儀（博奧公司）；SlideWasherTM8型芯片洗滌儀（博奧公司）；Bactec MGIT 960全自動快速分枝桿菌培養鑒定藥敏儀（美國BD公司）；分枝桿菌培養管（美國BD公司）；分枝桿菌培養添加試劑盒（美國BD公司）；基因芯片法分枝桿菌菌種鑒定試劑盒（深圳亞能生物技術有限公司）。②支氣管肺泡灌洗液（BALF）抗酸涂片：取BALF加入一次性無菌試管中，離心后棄掉上清液，取底部沉淀進行涂片，干燥后使用石炭酸復紅染液，3%鹽酸酒精脫色，然后美藍復，水洗，干燥，油鏡鏡檢。灌洗液抗酸涂片按照《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》要求程序和頻度執行。③BALF XpertMTB/RIF：BALF中1∶1加入消化液，渦旋振蕩器振蕩后室溫放置直至混合液中無可見顆粒狀物質時，取混合液加入反應試劑盒中，然后將反應盒放入Gene Xpert 儀器中自動檢測。詳細操作過程參照說明書。④BALF分枝桿菌培養：利用Bactec MGIT 960進行分枝桿菌培養，灌洗液充分混勻后，取5ml放入離心管中，加入消化液，漩渦振蕩直至消化完全，離心后棄掉上清液，沉淀中加入少量 PBS重懸后，取懸浮液加入MGIT管中進行培養。培養陽性管需行抗酸染色再次確認及后續菌種鑒定。參照《分枝桿菌分離培養標準化操作程序及質量保證手冊》進行質量控制。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件。計數資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支氣管肺泡灌洗液分枝桿菌培養結果 43例患者中，BALF培養陽性38例，BALF培養陰性4例，未送檢培養1例，見表1。

表1 43例疑似肺結核患者分枝桿菌培養結果

2.2 一般資料 43例患者，男21例，女22例；年齡36～78歲，平均57歲。根據患者年齡分為青年組（≤45歲），男2例，女2例；中年組（46～59歲），男5例，女8例；老年組（≥60歲），男14例，女12例。三組年齡差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 基礎疾病 43例患者中，27例有基礎肺疾病（62.79%），其中支氣管擴張15例（34.88%），慢性阻塞性肺病7例（16.28%），肺曲霉病1例（2.33%），既往肺結核病史5例（11.63%）；糖尿病14例（32.56%）。

2.4 臨床表現 因健康體檢發現的無癥狀患者3例，因有不適癥狀就診的40例患者中咳嗽咳痰40例（93.02%），乏力17例（39.53%），胸悶氣促15例（34.88%），痰血或咯血9例（14.8%），發熱6例（13.95%），盜汗8例（18.60%）。

2.5 影像學表現 肺部病灶形態可表現為斑點、斑片、條索、結節、空洞、支氣管擴張影、樹芽征等，且通常以多種形態病變混雜存在。據統計胸部CT有斑點、斑片、條索影共41例（95.34%），結節影15例（34.88%），空洞24例（55.81%），支氣管擴張15例（34.88%），肺毀損4例（9.30%），肺大葉切除后1例（2.32%）。

2.6 實驗室檢查 T-spot.TB實驗：43例患者中，T-spot.TB實驗結果陰性者約占79.07%（34/43）。

3 討論

由NTM感染導致的肺部疾病的流行率為35～65/10萬人［7］。由于不當的治療和較高的治療失敗風險，以及相關藥物副作用，NTM肺病病死率達30%［8］。因NTM肺病臨床表現、受累組織病理改變、影像學表現與肺結核十分相似［9］，分枝桿菌培養時間長，陳舊性肺結核等患者T-spot.TB試驗也有存在假陽性可能［10-11］。根據目前肺結核的診斷標準，支氣管肺泡灌洗液抗酸涂片陽性+肺部特征性的影像學改變，可以診斷肺結核，這導致有部分患者在分枝桿菌培養結果出來前按肺結核治療［12］，這部分患者本應該按照NTM肺病治療或者根據風險-獲益評估后暫時不治療，不僅增加了誤診誤治率，還增加了患者心理負擔［13］。另外，雖然對于抗酸陽性標本，高通量基因測序可以在相對較短時間內鑒別MTB與NTM［14］，但存在費用較高。臨床將NTM肺病誤診為肺結核病診治屢見報道。

本資料結果顯示，43例患者中，多數為老年患者；多數患有慢性基礎肺病，如慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、陳舊性肺結核、肺毀損等；臨床表現常見的有咳嗽咳痰、盜汗、胸悶氣促、痰血咯血、乏力，無明顯特異性；影像學表現示形態多樣，多種形態病變混雜存在，表現為斑點、斑片、條索、支氣管擴張影、結節、空洞、樹芽征；多數患者T-spot.TB實驗陰性。由此可見，這些患者中多數病例的臨床資料、實驗室檢查等符合NTM肺病的表現。43例患者中，最終經培養證實，88.37%診斷為NTM肺病，另11.63%患者為未培養到分枝桿菌或未送檢分枝桿菌培養，43例患者中無一例培養結果為結核分枝桿菌。

綜上，由于NTM肺病的治療療程長、藥物副作用大、費用高，臨床療效不確切，以及NTM對一些藥物的天然耐藥性。對于灌洗液標本抗酸涂片陽性且Xpert陰性的疑似肺結核患者，若存在有慢性基礎肺病病史，且T-spot.TB實驗陰性的老年患者，需高度懷疑NTM感染。在分枝桿菌培養結果出來前指導臨床治療，減少NTM肺病的誤診誤治率。但對于高度懷疑NTM肺病患者是否需要治療，如何治療，需根據個體差異，權衡利弊綜合判斷。