D-二聚體與血脂水平對靜脈血栓栓塞癥形成的預測價值評價

高群 高玉海

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是一種常見的、多因素的潛在致死疾病。深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）是VTE的主要構成。VTE的流行率、發病率和致死率較高成為醫學界關注的焦點。VTE患者大多數未得到診治，主要原因是其臨床表現不顯著。延誤VTE的診斷可增加并發癥及后遺癥的發生［1］。D-二聚體（DD）對VTE疾病診斷的特異性不足，因多種疾病諸如腫瘤、感染等均會造成DD水平升高［2］。DD主要用于輔助影像學檢查確診VTE，用于VTE的陰性排除。血脂水平在動脈粥樣硬化疾病中的研究已深入，但其在VTE中的作用卻較少研究。本文探討D-二聚體與血脂水平在VTE形成過程中的預測價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2019年6月本院VTE患者110例。其中男63例，女47例；年齡23～89歲，平均（62.82±13.47）歲。所有患者均為經肺動脈CTA和下肢血管彩超確診病例，排除近期感染、腫瘤患者。收集同期本院體檢健康者110例為對照組，其中男68例，女42例；年齡39～78歲，平均（59.86±8.30）歲。兩組性別、年齡差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法 收集VTE患者住院后第一次檢測的DD及總膽固醇（CHO）、甘油三酯（TG）、高密度膽固醇（HDL）、低密度膽固醇（LDL）、脂蛋白a（LPa）、載脂蛋白A（APO-A）、載脂蛋白B（APO-B）、載脂蛋白E（APO-E）、游離脂肪酸（NEFA）等血脂相關實驗室指標，同時收集對照組數據進行統計分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件。計量資料用（）表示，組間比較用t檢驗，計數資料以%表示，組間比較用χ2檢驗。采用ROC曲線下面積對各指標進行診斷價值分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各指標比較 VTE組中DD及血脂指標LPa、APO-E、NEFA均顯著高于對照組，血脂指標HDL、APO-A均顯著低于對照組，血脂指標CHO、TG、LDL、APO-B差異均無明顯統計學意義。見表1。

表1 VTE組與對照組各研究指標間比較分析（）

表1 VTE組與對照組各研究指標間比較分析（）

項目 VTE組 對照組 t值 P值DD 7.04±6.12 0.35±0.35 11.454 0.000 CHO 4.85±1.23 5.00±0.90 -1.012 0.313 TG 1.25±0.69 1.44±0.78 -1.923 0.056 HDL 47.03±12.9 55.33±13.03 -4.741 0.000 LDL 111.81±43.16 105.63±28.58 1.253 0.212 LPa 25.04±24.08 14.87±15.44 3.728 0.000 APO-A 1.29±0.26 1.58±0.26 -8.158 0.000 APO-B 0.92±0.29 0.92±0.21 0.121 0.904 APO-E 51.07±17.14 46.61±11.31 2.278 0.024 NEFA 580.91±299.60 468.91±209.51 3.213 0.002

2.2 各指標診斷VTE的ROC曲線下面積分析 DD診斷VTE ROC曲線下面積0.985，當DD診斷VTE截點值為0.78時，其敏感性及特異性分別為95.5%和91.8%。兩組差異有統計學意義的血脂指標（LPa、APO-E、NEFA、HDL及APO-A）采用ROC曲線進行診斷價值分析，ROC曲線下面積分別為0.653、0.583、0.606、0.687、0.791。見表 2。

表2 各指標診斷VTE的ROC曲線下面積及截點值

3 討論

近年來，血栓栓塞性疾病發病率及病死率升高引起醫務工作者的高度重視［3］。VTE明確診斷主要依靠影像學，如下肢血管超聲、肺動脈CTA等。因此類影像學檢查具有預約時間久、可重復性差、費用高、放射性、有創性等缺點，因此不作為患者常規檢查項目。僅患者出現諸如下肢腫痛不適、胸痛胸悶不適等癥狀，或血氧飽和度降低、DD異常增高時才會引起醫師重視，進而完善下肢血管超聲、肺動脈CTA等檢查明確診斷。由于VTE是易漏診、誤診的嚴重疾病，因而臨床醫師需提高對VTE認識和警惕性，減少VTE的漏診及誤診率，使患者得到及時正確的診斷治療，降低VTE的病死率及致殘率。VTE的實驗診斷目前還未形成共識，是亟待探索的領域。

目前，尚無直接確診VTE的特異性指標。VTE的發生與血管、血液、血流的變化有關，因此可通過對血液成分改變進行研究，從而找到特異性指標對VTE進行早期預警、輔助診斷。血液成分檢測研究諸如炎癥指標C反應蛋白、降鈣素原、中性粒細胞計數等，血常規指標紅細胞分布寬度、血小板計數等，凝血指標纖維蛋白原、D-二聚體等，血脂指標膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白等目前是醫學研究的熱點，其具體操作簡單，可重復性高，客觀性強，患者易于接受等優點。DD是急診VTE的初篩指標，隨著DD值的增高，發生VTE的風險增高［4］。DD對辨別VTE有較高的陰性預測價值，從而對疑似患者進行快速、高效的篩查［2］。不同人群DD參考區間存在差異，其檢測方法學多樣，且多種疾病均可影響DD水平，因此難于標準化。本資料結果顯示，與對照組比較，VTE患者組DD指標顯著增高。DD診斷VTE的曲線下面積0.985，當DD診斷VTE截點值為0.78 其敏感性95.5%、特異度91.8%?？芍狣D對VTE有一定診斷價值。Glynn等［5］通過一個臨床干預試驗，證實瑞舒伐他汀可以降低VTE的發生風險。降脂藥物可降低VTE的發病率，間接表明血脂異常與VTE發病相關。Kowalski等［6］研究發現，PE患者的高密度膽固醇水平顯著降低。趙曉宇等研究發現，PE患者的高密度膽固醇及載脂蛋白A水平顯著降低［7］。因此，高密度膽固醇及載脂蛋白A水平降低與血栓的形成有關。Dentali等［8］研究發現，LPa可打破凝血與纖溶的動態平衡，與血栓形成高度相關，VTE患者的LPa顯著增高。而Kunutsor等［9］研究發現，VTE的發生與LPa無關。本資料結果顯示，VTE患者組HDL、載脂蛋白A較對照組明顯降低，而LPa明顯升高，差異有統計學意義，與上述研究結果大致相同。文獻研究表明APO-E與冠心病、糖尿病腎病及惡性腫瘤的細胞增殖等多種疾病相關，也有文獻研究表明NEFA在動脈粥樣硬化的發生發展中發揮重要作用。本資料結果顯示VTE患者組APO-E、NEFA指標顯著高于對照組。但診斷準確性不高，ROC曲線下面積分別為0.583、0.606。

綜上所述，DD對VTE的診斷價值較高，而血脂各指標的ROC曲線下面積較小，對VTE有一定的診斷價值。今后將通過大樣本前瞻性、多中心研究明確DD、血脂等指標與VTE間的關系，從而進一步指導臨床，為VTE的防治提供依據。