利伐沙班預防全膝關節置換術后下肢深靜脈血栓臨床效果評價*

甘彥峰，黃 奇，高 峰

（西藏自治區人民政府駐成都辦事處醫院，四川 成都 610041）

膝關節置換術是治療膝關節功能退行性病變的主要方法，操作較復雜，創傷性較大，術后易出現各種并發癥[1]，其中以深靜脈血栓（DVT）最常見。DVT 患者術后下肢靜脈管腔內由于各種原因形成血凝塊，出現下肢腫脹、疼痛等癥狀，嚴重影響手術效果，并可能給患者的血液循環帶來嚴重危害[2]。深靜脈血栓在骨科手術尤其是膝關節置換術后呈高發趨勢[3]，如何預防膝關節置換術后DVT 的發生，已成為目前臨床研究的重點關注點。術后DVT 的預防主要有藥物預防、物理療法、護理干預等手段。物理按摩療法通過對肢體按摩促進血液流通而緩解DVT 癥狀。但單純的按摩理療、主被動鍛煉等手段緩解DVT 的效果欠佳，且并未改善患者血液的高凝狀態[4-5]，故還需給予相應的抗凝藥物。利伐沙班是新型抗凝藥物，因其吸收好、生物利用度高、抗凝效果好而廣泛應用于臨床[6-7]。本研究中探討了利伐沙班預防膝關節置換術后下肢DVT 的效果，并探討不同體質量指數（BMI）患者的獲益情況。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：有膝關節置換術治療指征，并進行全膝關節置換術；對利伐沙班無過敏反應或禁忌證。本研究經醫院醫學倫理學委員會批準，符合《赫爾辛基醫學宣言》中的醫學倫理學要求，患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標準：手術禁忌證；術前有活動性出血、凝血功能障礙；長期服用抗凝藥物；嚴重心、肝、腎功能不全，精神狀態異常；妊娠期或哺乳期；自身免疫性疾病及惡性腫瘤。

脫落/剔除標準：中途自愿退出本研究；術后出現嚴重并發癥轉入其他科室治療；未按本研究治療方案服藥；療效評估階段失訪。

病例選擇與分組：選取醫院2017 年3 月至2019 年3 月收治的需行全膝關節置換術的患者134 例，隨機分為觀察組和對照組，各67 例。按BMI 水平觀察組分為高BMI（≥25 kg / m2）組（A1組，29 例）和低BMI（＜25 kg / m2）組（A2組，38 例）；對照組分為高BMI（≥25 kg/m2）組（B1組，35 例）和低BMI（ ＜25 kg/m2）組（B2組，32 例）。4 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 4 組患者一般資料比較

1.2 方法

4 組患者均行膝關節置換術，術后為定期翻身、按摩、被動或主動活動雙下肢，并給予低分子肝素鈣注射液（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060191，規格為每支0.5 mL ∶5 000 AⅩaU）皮下注射，每次1 支，每日1 次。A1組及A2組患者加服利伐沙班片（Bayer AG，進口藥品注冊證號H20181081，規格為每片10 mg），于術后6 ～8 h 首次口服5 mg（1 次），術后第2 天起每次口服10 mg，每日1 次。4 組患者均連續治療1 周。

1.3 觀察指標

術后1 周內以彩色多普勒超聲診斷儀檢測患者雙下肢靜脈狀態，統計DVT 發生情況。分別于治療前及治療后1 周采集患者肘靜脈血各約5 mL，加入含有肝素的抗凝管中，采用全自動血凝分析儀檢測凝血指標，包括D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。采用全自動流變儀檢測血液流變學指標，包括高切全血黏度（HBV）、中切全血黏度（MBV）、低切全血黏度（LBV）。試劑盒均購自上海羅氏診斷公司，按說明書進行操作。觀察患者治療期間惡心嘔吐、血腫、下肢疼痛、腹瀉等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗；計數資料以率（%）表示，行Kruskal-Wallis 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表4。DVT 發生率，A1組顯著低于B1組（13.79%比25.71% ），A2組顯著低于B2組（2.63%比21.88%），A2組顯著低于A1組（P ＜0.05）。

表2 4 組患者凝血功能指標比較（±s）

表2 4 組患者凝血功能指標比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與同BMI 情況B1 組和B2組比較，#P ＜0.05；與A1 組比較，△P ＜0.05。表3 同。

A1 組（n=29）A2 組（n=38）B1 組（n=35）B2 組（n=32）t 值P 值組別D-D（μg/L） FIB（g/L） APTT（s）治療前282.24±31.35 279.18±32.97 284.23±32.78 285.75±34.99 0.944 0.347治療后175.81±21.94*#161.34±20.25*#△210.29±22.97*197.53±24.87*7.643 0.000治療前4.53±1.27 4.48±1.24 4.55±1.28 4.62±1.30 0.539 0.590治療后3.59±0.73*#3.29±0.71*#△4.19±0.93*3.98±0.90*3.837 0.000治療前24.85±2.15 24.67±2.18 24.93±2.20 25.03±2.24 0.799 0.426治療后29.22±1.90*#30.97±1.95*#△26.81±1.80*27.92±1.84*8.398 0.000

表3 4 組患者血液流變學指標比較（±s，mPa·s）

表3 4 組患者血液流變學指標比較（±s，mPa·s）

組別HBV MBV LBV A1 組（n=29）A2 組（n=38）B1 組（n=35）B2 組（n=32）t 值 P 值治療前4.90±1.39 4.98±1.46 4.80±1.43 4.83±1.50 0.497 0.620治療后3.30±0.70*#3.04±0.65*#△3.92±0.79*3.61±0.77*4.923 0.000治療前5.61±1.63 5.69±1.68 5.64±1.59 5.53±1.54 0.513 0.458治療后3.94±0.91*#3.58±0.90*#△4.81±1.12*4.49±1.04*6.621 0.000治療前14.17±2.90 14.38±2.97 14.20±2.91 14.09±2.94 0.484 0.629治療后6.97±1.39*#6.75±1.35*#△7.98±1.35*7.73±1.41*4.881 0.000

表4 4 組患者不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

膝關節置換術后患者均可能出現不同程度的DVT，若程度較輕，可通過按摩、翻身、下肢活動等予以緩解；如栓塞程度較重，若不及時預防，會導致血腫、下肢疼痛、深靜脈炎等[8-9]。目前，臨床常用的預防治療方法為物理按摩療法，但單純物理療法預防效果欠佳[10]。低分子肝素是普通肝素解聚得到的相對分子量4 000 ～6 000 的小分子肝素制劑，具有較強抗凝作用，與普通肝素相比吸收起效更快，對硬化斑塊組織和血栓有較強的溶解作用，從而改善血液的高凝狀態和血流灌注狀態，但單用效果欠佳。相對于低BMI 患者，高BMI（或肥胖）患者術后更易發生DVT[11]。

利伐沙班為新型抗凝藥物，口服易吸收且有較高的生物利用度，作用機制為選擇性作用于凝血因子Ⅹa，阻斷Ⅹa 因子的活性位點，并通過內源性途徑產生雙重阻斷作用，從而抑制凝血酶的產生，阻斷血栓形成[12]。另外，利伐沙班體內吸收良好，起效迅速，2 h 即可達到峰濃度，生物利用度超過80%[13]。術后1 周內，A1組及A2組DVT 發生率均低于平行對照組（B1組和B2組，下同），且A2組低于A1組，提示利伐沙班能進一步降低DVT發生率，但對高BMI 患者的預防效果不如低BMI 患者。

D-D 是最簡單的纖維蛋白降解產物，其水平升高說明體內存在高凝狀態，是血栓性疾病診斷評估的重要指標。FIB 是由肝臟合成的具有凝血功能的蛋白質，其水平升高直接反映患者血液處于高凝狀態，血流速率減慢，血液黏滯性增加。APTT 越短表明患者的高凝狀態越嚴重[14]。治療后，A1組及A2組患者的D-D 和FIB 水平均明顯低于平行對照組，APTT 明顯長于平行對照組，且A2組各項指標均優于A1組，表明利伐沙班對患者的高凝血狀態有明顯緩解作用，且對低BMI 患者的作用效果更明顯。A1組及A2組患者的HBV，MBV，LBV 水平均低于平行對照組，且A2組各項指標均優于A1組，表明利伐沙班可降低患者的血液黏度和血液黏滯性，改善微循環，防止血栓形成，改善血流循環狀態[15]。A1組及A2組不良反應未明顯增加，因為利伐沙班在體內主要以無活性的代謝產物經腎臟排出，對臟器的影響較小[16]。

綜上所述，利伐沙班能降低全膝關節置換術后下肢DVT 的發生率，改善凝血狀態和血液流變學指標，且對低BMI 患者的效果更好。