不同劑量右美托咪定預防小兒扁桃體手術圍術期麻醉術后躁動臨床評價*

張 輝，彭曉靜，鄂慧良，李金秋，蔡立松，郭平選

（開灤總醫院麻醉科，河北 唐山 063000）

扁桃體是一對位于口咽部消化道和呼吸道交匯處的扁卵圓形淋巴器官組織，在機體的呼吸和消化功能中發揮重要作用[1]。扁桃體腫大是扁桃體在各種因素刺激下出現的炎性增生，好發于兒童，發病后表現為咽口受阻，出現中耳炎、鼻竇炎、鼻塞、流涕、呼吸道感染等癥狀，嚴重威脅生命健康和生活質量[2-3]。目前以手術切除為主要治療手段。患兒在進行該類手術全身麻醉（簡稱全麻）時，由于自身應激防御能力較弱及蘇醒期間疼痛刺激等，均有躁動不安表現，加之手術部位的特殊性，躁動時極易引起氣道分泌物增加，出現咳嗽并引起手術創面出血，從而嚴重影響手術效果和患兒的生命安全[4-5]。故應在術中采取有效方式，以降低患兒術后躁動等不適癥狀。右美托咪定鎮靜、鎮痛效果均較強，且對認知功能有一定改善作用，為高效麻醉輔助藥物[6-7]。本研究中在小兒扁桃體手術麻醉過程中給予不同劑量的右美托咪定輔助治療，觀察對術后躁動的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡4 ～12 歲；確診為小兒扁桃體腺樣體肥大；具備手術指征；對本研究擬用麻醉藥物及右美托咪定無過敏反應。本研究方案符合《赫爾辛基醫學宣言》中的倫理學要求，患兒家屬簽署知情同意書。

排除標準：伴呼吸系統及上消化道疾病；嚴重凝血、認知功能障礙；先天性心臟病、組織器官畸形；術中出現嚴重并發癥而暫停手術。

病例選擇與分組：選取醫院2017 年4 月至2019 年4 月收治擬行小兒扁桃體手術的患兒129 例，隨機分為右美托咪定低劑量組（A 組）、右美托咪定高劑量組（B 組）和對照組（C 組），各43 例。3 組患兒一般資料比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3 組患兒一般資料比較（n=43）

1.2 方法

3 組患兒均予全身靜脈麻醉，進行心電監護并開辟靜脈通路。A 組、B 組患兒分別于麻醉誘導前以靜脈泵注0.2 μg / kg 和0.4 μg / kg 鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097，規格為每支2 mL ∶0.2 mg），C 組患兒泵注等量0.9%氯化鈉注射液（石家莊四藥有限公司，國藥準字H13023200，規格為每瓶500 mL ∶4.5 g），各組患兒均連續泵注15 min。麻醉誘導采用0.05 mg/kg 咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業有限公司，國藥準字H20143222，規格為每支10 mL ∶50 mg）、3 μg/kg 枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H42022076，規格為每支2 mL ∶0.1 mg）、2 mg/kg 的丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20010368，規格為每支10 mL ∶100 mg）、0.15 mg/kg 注射用苯磺順阿曲庫銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規格為每支5 mg）。然后進行氣管插管后予機械通氣，氧流量為1.5 L/min，潮氣量為8 ～10 mL/kg。麻醉維持采用枸櫞酸舒芬太尼注射液0.3 μg/（kg·h）和丙泊酚乳狀注射液0.3 mg/（kg·h），直至手術結束停止給藥。

1.3 觀察指標

統計3 組患兒術后麻醉蘇醒相關指標，包括自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、肌力恢復時間。統計3 組患兒術后24 h 躁動、鎮痛、鎮靜評分，采用躁動量表（SAS）評價躁動情況，得分范圍為1 ～7 分，得分越高表明躁動越劇烈。采用視覺模擬評分（VAS）法評價鎮痛效果，得分范圍為0 ～10 分，得分越高表明疼痛感越強烈。采用Ramsay 鎮靜評分評價鎮靜效果，得分范圍為1 ～6分，得分越高表明鎮靜效果越好。術前1 d 及術后1 d 采用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）及蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評估患兒的認知情況，得分范圍均為0 ～30 分，分值越高表明精神狀態、認知功能越好。觀察3 組患兒術中出現的相關不良反應。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計學軟件分析。計量資料以表示，行t檢驗，多組間比較采用重復性方差分析；計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2 至表5。

表2 3 組患兒麻醉蘇醒相關指標比較（±s，min，n=43）

表2 3 組患兒麻醉蘇醒相關指標比較（±s，min，n=43）

注：與B 組比較，*P ＜0.05。

組別A 組B 組C 組自主呼吸恢復時間4.88±1.57*7.12±1.96 4.46±1.43*睜眼時間7.89±2.06*11.02±2.78 7.27±2.02*拔管時間12.34±2.92*15.62±3.13 11.90±2.79*肌力恢復時間21.54±4.27*26.30±5.02 20.67±3.98*

表3 3 組患兒躁動、鎮痛、鎮靜評分比較（±s，分，n=43）

表3 3 組患兒躁動、鎮痛、鎮靜評分比較（±s，分，n=43）

注：與C 組比較，#P ＜0.05。表4 同。

組別A 組B 組C 組SAS 評分2.08±0.57#1.97±0.50#VAS 評分Ramsay 評分4.58 ±0.71 1.90 ±0.51#1.82 ±0.47#2.79±0.58 3.87 ±0.79#4.02 ±0.83#2.08±0.51

表4 3 組患兒認知功能評分比較（±s，分，n=43）

表4 3 組患兒認知功能評分比較（±s，分，n=43）

組別MMSE 評分 MoCA 評分A 組B 組C 組術前28.02±1.78 27.89±1.86 27.94±1.81術后26.14±1.69#26.57±1.71#23.09±1.51術前26.82±1.98 26.90±2.01 26.64±1.89術后24.12±1.65#24.50±1.72#22.26±1.50

表5 3 組患兒不良反應發生情況比較[例（%），n=43]

3 討論

患兒由于自身耐受能力較差，加之術中受到各種麻醉用藥的刺激，對各種外源性刺激的應激反應更敏感，且術后蘇醒時手術創傷引起的疼痛感劇烈，患兒難以忍受而出現焦慮、躁動不安等狀況，引起嗆咳、嘔吐等，導致手術部位出血、呼吸道梗阻等嚴重不良事件發生，影響手術效果和術后康復[8]。減少患兒術后躁動有助于提高手術效果。目前，尚無特效方法降低患兒術后躁動不安的程度，多數醫師在圍術期通過增強患兒的麻醉強度以減輕其躁動不安的情緒，但效果欠佳[9]。故應在患兒全麻后給予相應輔助用藥干預。

右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，臨床主要用于鎮靜、止痛、抗焦慮、抗交感神經癥狀及抗寒戰等效應[10]。本研究結果顯示，A 組、B 組患兒的躁動、疼痛、鎮靜評分均有顯著改善，表明右美托咪定的應用能減輕患兒術后的躁動和疼痛程度。這是因為右美托咪定可激動中樞藍斑核受體，抑制交感神經活性，減少中樞神經系統的去甲腎上腺素釋放，從而使患兒得到鎮痛、鎮靜并進入擬睡眠狀態，減輕術后躁動程度[11-12]。A 組與B 組患兒的各項評分并無明顯差異，表明右美托咪定減輕機體蘇醒期躁動癥狀的效果不呈劑量依賴性，出于安全性考慮，給予患兒小劑量右美托咪定即可。相比于C 組，A 量組患兒自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、肌力恢復時間等各項時間并無延長，而B 組上述時間有一定延長，可能是隨著劑量的增加，右美托咪定對中樞神經的抑制作用增強，延長了患兒的睡眠時間，延遲了蘇醒時間[13]。A 組、B 組術后的MMSE和MoCA 評分均高于C 組，表明右美托咪定有助于改善患兒術后的認知功能。其機制為：一是通過降低體內過高的谷氨酸濃度減輕對腦部的損傷，并有效保護海馬神經元功能；二是可提高腦部組織的氧氣供應，改善腦部的血流動力學，減少腦部的缺血缺氧，從而改善患兒的認知功能[14-15]。3 組不良反應發生率相當，提示右美托咪定的安全性較好。右美托咪定具有高度的特異性，僅對α2受體有激動作用，對α1受體的敏感性較低，因此可減少由于對α1受體激動而引起的不良反應[16]。

綜上所述，右美托咪定用于小兒扁桃體手術麻醉能明顯減輕患兒的躁動程度，改善術后認知功能，且不會明顯增加不良反應。小劑量應用即可起效，不影響麻醉蘇醒時間，大劑量應用時躁動抑制效果并未明顯增強，反而會延長麻醉蘇醒時間。