不同治療方案對異位妊娠患者血清β-hCG P及VEGF的影響及安全性

李 凡, 王如萍, 周 萍

(安徽理工大學第一附屬淮南市第一人民醫院婦產科, 安徽 淮南 232007)

異位妊娠是孕卵于宮腔外地方種植、發育的一種非正常妊娠，其中輸卵管妊娠占95%以上，患者主要表現為停經、陰道不規則出血、腹痛等，嚴重時可致內出血、休克，是造成孕婦早期妊娠死亡的重要原因[1]。當前異位妊娠治療方式主要有藥物保守治療及手術治療，藥物治療中以甲氨蝶呤、米非司酮、中藥制劑等多見，手術治療包括開腹手術、腹腔鏡手術，具體術式則根據患者病情、生育需求等決定，不同治療方法有各自的適用范圍且對患者影響不同[2,3]。本研究回顧性分析三種不同治療方案在異位妊娠患者中的應用，旨在觀察不同治療方案對患者影響如何。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2016年3月至2019年3月本院收治的80例異位妊娠患者臨床資料，根據治療方式不同，分為保守治療組30例，開腹組30例，腹腔鏡組20例，三組年齡、停經時間、孕次、妊娠囊最大直徑、血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotrophin,β-hCG)等一般資料無顯著差異(P>0.05)(見表1)。納入標準：①主訴停經、不規則陰道流血、腹痛等癥狀；②經超聲檢查、血清指標檢查等明確輸卵管異位妊娠；③年齡22～40歲；④孕周<9周；⑤無輸卵管破裂；⑥依從性好，能配合完成相關檢查；⑦臨床資料完整。排除標準：①非輸卵管異位妊娠；②輸卵管妊娠破裂、生命體征不平穩；③妊娠囊直徑≥4cm；④子宮形態異常；⑤合并心、肝、腎等功能不全、凝血功能異常等；⑥精神病史；⑦臨床資料不全。

1.2方 法

1.2.1保守治療組：給予米非司酮(湖北葛店人福藥業有限責任公司，國藥準字H20033551)300mg頓服，甲氨蝶呤(輝瑞制藥有限公司，H20090206)50mg/m2單次肌肉注射，1周后，若β-hCG下降幅度<50%則重復給藥；并輔助中藥殺胚方劑治療，藥物組成：天花粉15g，三棱10g，莪術10g，黃芪15g，赤芍15g，茯苓10g，柴胡10g，丹皮10g，香附10g，川楝子10g，紅花10g，甘草6g，每日1劑，和水煎煮，每次取湯汁200mL口服，每日2次，以1周為1個療程。

1.2.2開腹組：接受開腹輸卵管切除術，行連續硬膜外麻醉，以下腹行長度5cm左右縱向切口，暴露患側輸卵管，進行妊娠部位探查，有粘連先分離粘連，采用鼠齒夾鉗將輸卵管傘端夾住并提起，夾住輸卵管系膜和輸卵管宮交，將患側輸卵管完整切除后，縫扎殘端兩道殘端，檢查殘端無出血后，行腹腔沖洗后，縫合手術切口。

1.2.3腹腔鏡組：接受腹腔鏡輸卵管切除，采用腰麻聯合靜脈麻醉，患者處臀高頭低位，臍孔氣腹針穿刺，建立CO2氣腹，經原穿刺部位注入10mm Trocar，將腹腔鏡置入，行盆腔探查；分別于左下腹行2個切口置入5mm Trocar和10mm Trocar；雙極電凝處理輸卵管系膜及峽部，將患側輸卵管切除后自取物袋取出；常規腹腔沖洗、排氣后，拔除套管，縫合切口。

1.3觀察指標:①血清指標：治療前、接受治療1周后，采集患者空腹靜脈血，抗凝、離心后留取血清待測，經化學發光法檢測血β-hCG、孕酮(progesterone,P)水平，采用ELISA法檢測血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)水平。②臨床療效：治療1周后，復查患者血清指標、B超等結果，評價患者治療效果，顯效：腹痛、陰道出血等癥狀完全消失，尿hCG轉陰、血β-hCG較治療前降低50%以上，B超提示輸卵管包塊消失或減小到30%以下；有效：腹痛、陰道出血等癥狀明顯緩解，血β-hCG降低到1000IU/L以下，B超提示輸卵管包塊減小到60%以下；無效：腹痛、陰道出血等癥狀無明顯改善甚至加重，血β-hCG無明顯降低甚至升高，B超提示輸卵管包塊無明顯減小甚至增大，比較三組顯效率。③不良反應或并發癥：觀察三組接受治療1周內，與治療直接相關的不良反應或并發癥發生情況。④住院時間及住院費用：比較三組住院時間及住院費用。⑤心理狀態及性功能：于治療前、接受治療后3個月，采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS))、抑郁自評量表(Self-rating depression scale,SDS)評價患者心理狀態；采用女性性功能指數評估量表(Female Sexual Function Index,FSFI)評價患者治療前(未發病前)、治療后3個月性功能情況，該量表共19項內容，采用0～5分6級評分，得分越高，性功能越好。

2 結 果

2.1三組一般資料比較:三組一般資料中年齡、停經時間、孕次、妊娠囊最大徑、血β-hCG比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2三組治療前后血清β-hCG、P及VEGF水平比較：治療前，三組血清β-hCG、P及VEGF水平比較無統計學差異(P>0.05)；治療1周后，三組血清β-hCG、P及VEGF水平均顯著低于治療前(P<0.05)，且開腹組、腹腔鏡組血清β-hCG、P及VEGF水平均顯著低于保守治療組(P<0.05)，但開腹組與腹腔鏡組血清β-hCG、P及VEGF水平比較無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表2 三組治療前后血清β-hCG P及VEGF水平比較

2.3三組顯效率比較：治療后1周，開腹組與腹腔鏡組顯效率均為100.00%，顯著高于保守治療組的63.33%(P<0.05)，見表3。

表3 三組顯效率比較n(%)

2.4三組治療后不良反應或并發癥發生率比較：治療1周內，保守治療組出現3例胃腸道不適，1例肝腎功能異常，1例皮疹，與藥物不良反應有關，1例發生妊娠包塊破裂，與治療效果不佳、妊娠包塊繼續生長有關，不良反應或并發癥總發生率為20.00%；開腹組術后出現2例傷口感染，1例腸梗阻，并發癥發生率為10.00%；腹腔鏡組出現1例傷口感染，并發癥發生率為5.00%；三組不良反應或并發癥發生率比較無統計學差異(χ2=2.743，P>0.05)。

2.5三組住院時間及住院費用比較：住院時間上，保守治療組>開腹組>腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)；住院費用上，保守治療組<開腹組<腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 三組住院時間及住院費用比較

2.6三組治療前后心理狀態及性功能指數比較：治療前，三組SAS、SDS及FSFI評分比較無統計學差異(P>0.05)；治療后3個月，三組及FSFI評分均顯著低于治療前(P<0.05)，且保守治療組SAS、SDS評分降低幅度大于開腹組(P<0.05)，FSFI評分降低幅度小于開腹組(P<0.05)，但與腹腔鏡組比較無統計學差異(P>0.05)，見表5。

表5 三組治療前后SAS SDS及FSFI評分比較分)

3 討 論

隨著人們健康意識增強及醫療診斷水平提高，異位妊娠早期診斷率得到很大提升，據相關數據指出，80%左右異位妊娠能于破裂前明確診斷[4]。臨床對異位妊娠的處理無非期待療法、保守治療或手術治療，其中期待療法僅適用一些評估風險很低的患者，臨床應用極為有限，對于輸卵管破裂、血流動力學不穩定患者，選擇手術治療毋庸置疑，但對于未破裂型異位妊娠患者而言，如何選擇一種效果好、損傷小、安全性高并同時能滿足患者保留輸卵管、生育功能等意愿的治療方式，是臨床關注重點[5]。

對未破裂型異位妊娠且有明確生育要求者，臨床采取藥物保守治療并不少見，甲氨蝶呤是當前用于異位妊娠治療最常見且安全性較好的藥物，其對滋養細胞具高度敏感性，可通過阻斷四氫葉酸合成來干擾DNA合成及細胞增殖，促進絨毛壞死、溶解，且對輸卵管組織無明顯破壞，因此甲氨蝶呤長期以來在異位妊娠患者保守治療中有重要應用[6]。米非司酮作為一種孕酮受體拮抗劑，能發揮抗孕激素效應，可促進滋養細胞凋亡，加速絨毛組織、蛻膜缺血、壞死、脫落，是常用的終止妊娠藥物[7]。甲氨蝶呤與米非司酮聯用治療異位妊娠在臨床較為常見，且被認為較單藥治療效果更好[9]，但二者對促進盆腔包塊吸收、消散方面效果不佳，而包塊長期存在容易引起盆腔粘連，對輸卵管形態、功能恢復不利，甚至導致一系列婦科疾病。目前，中藥治療在異位妊娠保守治療中應用越來越多，中醫認為氣滯、血瘀在異位妊娠發生、發展中占重要地位，既是其致病要因，又是病理產物，臨床治療應益氣活血、殺胚散結。本研究所用殺胚方劑中，天花粉有殺胚作用，三棱、莪術可破血行氣、消積止痛，黃芪能補氣固表，赤芍能清熱涼血、散瘀止痛，茯苓能利水滲濕、健脾和胃，柴胡可和表解里、疏肝升陽，丹皮能清熱涼血、活血化瘀，香附有行氣解郁、調經止痛之效，川楝子能疏泄肝熱、行氣止痛，紅花可活血通經、散瘀止痛，甘草能清熱解毒、調和諸藥，諸藥并用，能共奏殺胚、行氣、散瘀、活血、止痛之功，利于盆腔瘀血塊及胚胎組織吸收、消散。手術原則上是通過輸卵管處理去除妊娠物，常見有切開取胚或輸卵管切除，其中切開取胚更適合有生育要求患者，但術中應保證絨毛等清理干凈[8]。傳統開腹手術效果明確、手術效率高，但存在創傷大、術后并發癥風險高、美觀差等缺點，不利于患者術后恢復，且難以滿足女性患者美容需求，其本身更適用于急癥處理；腹腔鏡手術相較開腹手術有以下優勢，其術野清楚，利于絨毛、血塊清理，可減少輸卵管意外損傷風險；術中還可探查盆腔情況，了解患者有無其他疾病，利于指導后續治療；且腹腔鏡手術能避免腹腔暴露于污染環境及紗布直接接觸組織器官，減少輸卵管周圍組織損傷及粘連風險；同時腹腔鏡手術切口小、創傷小，能減少術后感染風險，利于早期恢復，且較開腹手術術后疤痕小，美觀度更好，基于以上優勢，目前腹腔鏡手術在非急癥異位妊娠處理中，有替代傳統開腹手術趨勢[9]。

β-hCG、P是常見妊娠標志物，對異位妊娠患者而言，β-hCG、P要顯著高于非妊娠人群，但明顯低于正常宮內妊娠孕婦，VEGF主要來源于滋養細胞，異位妊娠胚胎發育處于相對缺氧狀態，可刺激滋養細胞表達VEGF，因此其水平要高于正常宮內妊娠孕婦。本研究經回顧性分析，對比藥物保守治療、開腹手術、腹腔鏡手術三種治療方案對異位妊娠患者影響發現，治療后1周，開腹組、腹腔鏡組血清β-hCG、P及VEGF水平均顯著低于保守治療組，但開腹組與腹腔鏡組比較無顯著差異，從血清水平上反映出手術治療清除患者妊娠包塊效果更好；開腹組與腹腔鏡組痊愈率均為100.00%，顯著高于保守治療組的63.33%，說明手術早期療效較保守治療更佳，與既往研究一致[10]。在安全性觀察中，本研究結果顯示，保守治療組藥物不良反應較輕微，1例因療效不佳發生妊娠包塊破裂，但處理及時未造成嚴重后果，開腹組并發癥主要為切口感染和腸梗阻，經對癥處理可好轉，腹腔鏡組僅發生1例切口輕微感染，經換藥后傷口愈合，此結果提示三種治療方案均有較好的安全性。此外，本研究顯示，保守治療組住院時間要長于開腹組、腹腔鏡組，但住院費用顯著低于開腹組、腹腔鏡組，提示保守治療能減少患者治療費用，但恢復較慢。治療后3個月，保守治療組SAS、SDS評分降低幅度大于開腹組，FSFI評分降低幅度小于開腹組，但同腹腔鏡組比較無顯著差異，提示保守治療對患者身心影響更小，利于患者心理改善及性功能恢復，可能與保守治療對患者生理創傷小、不破壞女性輸卵管等有關，與張芬等[11]報道一致。

綜上所述，手術治療異位妊娠早期效果較保守治療更好，但保守治療在經濟方面、對患者身心健康影響方面更具優勢，臨床應根據患者情況及需求，合理選擇治療方案，在保障患者療效同時，盡可能滿足患者身心需求，最大程度促進患者健康。