醫院中醫病案首頁質量分析與影響因素

郭立華

(山西省運城市中心醫院，山西 運城044000)

病案首頁是患者診療信息的匯總，其中蘊含的大量原始信息可作為醫療、科研、教學等工作的基礎資料，也是進行司法鑒定、處理醫療糾紛的重要憑證[1-2]。及時、準確、完整地填寫病案首頁是醫務人員必備的技能，病案質量不僅反映了醫務人員的責任心與技術水平，還是衡量醫院管理水平與醫療服務質量的重要標準[3]。病案首頁的質量篩檢對推動醫院管理措施的規范化與科學化具有重要意義[4]。本研究篩查醫院中醫病案600份，分析醫院中醫病案首頁質量情況及其影響因素?，F報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年7月至2019年6月山西省運城市中心醫院600份中醫病案首頁數據，采用Excel表格進行匯總，通過數據透視表、VLOOKUP函數、宏對病案進行快速查詢與分析，確保病案首頁的完整性、規范性、準確性與及時性。

1.2 研究方法 參照衛生部《病歷書寫基本規范》[5]及《衛生部關于修訂住院病案首頁的通知》[6]，制定中醫住院病案首頁質控考核細則。由病案室統計人員檢查，篩選出其中首頁填報不全、西醫主要診斷編碼錯誤、中藥制劑使用填報錯誤、西醫主要診斷選擇錯誤、主要手術及操作編碼錯誤或漏編、主要手術及操作不填寫、出院西醫診斷填寫不全、出院中醫診斷填寫不準確、費用信息不準確的病案，統計病案的缺陷數及缺陷率，對中醫病案首頁數據質量進行分析評價。

2 醫院中醫病案首頁數據質量情況統計結果

醫院中醫病案首頁質量缺陷前3位分別為中醫病案首頁填報不全、西醫主要診斷編碼錯誤、中藥制劑使用填報錯誤。見表1。

表1 600份醫院中醫病案首頁數據質量情況統計

3 中醫病案首頁質量主要影響因素分析

3.1 醫務人員因素 中醫病案首頁缺陷中，首頁信息填寫不全、中藥制劑使用填報錯誤是主要缺陷項目。結合實際臨床情況分析，多數情況下病案首頁填寫、病歷書寫工作由實習或新入職醫師完成，住院醫師、主治醫師將多數精力放在患者的診療工作中，對病案首頁填寫工作重視度不足[7]。中醫“主癥”“主病”等知識易被混淆，亦導致中醫病案首頁填寫錯誤或缺陷[8]。

3.2 疾病編碼因素 西醫主要診斷編碼亦是中醫病案首頁缺陷中的主要缺陷項目，主要與疾病編碼員分類不合理、編碼庫數據更新不及時或使用疾病編碼庫非國標庫標本有關。本院編碼員多為近年來新進人員，實際工作經驗不足，對于編碼的掌握不夠透徹，對計算機編碼字典的依賴性較強，加之中醫辨證較為復雜，導致編碼員不能及時、準確地將臨床診斷信息轉變為中醫疾病編碼[9]。

3.3 病案質控因素 病案首頁質量控制貫穿診療整個過程，對病案質量的監管需要全面落實。上級醫師對進修生或實習生的病歷書寫規范缺乏指導與督促、病案的審核工作不嚴謹，院方對中醫病案首頁質量控制缺乏統籌安排，科室質控員責任心相對不足，對質量控制抽查不嚴格，均影響病案質量控制情況。院方的獎懲機制可能存在一定的疏漏，導致病案歸檔過于追求數量，病案質量反而被忽視，致使中醫病案首頁質量得不到有效提升。

3.4 信息系統因素 醫院的信息系統不健全會對中醫病案首頁質量產生很大影響[10]。如西醫疾病編碼字典未與中醫疾病編碼字典區分，在編碼的過程中容易將兩者混淆。中醫病案首頁的部分信息易在臨床醫生工作站、門診入院系統導入過程中出現偏差，主要表現為部分文字信息丟失[11]，導致中醫病案首頁信息失去準確性及完整性，嚴重降低病案首頁的質量。

4 改進措施

4.1 強化醫務人員的培訓工作 通過培訓工作提高醫務人員的專業技能，提升中醫病案首頁的填寫質量。首先加強醫務人員思想建設工作，幫助醫務人員充分了解病案首頁的實際意義，從根本上強化其責任心。此外，改進培訓方式，一方面對進修生、實習生及新上崗醫務人員進行定期培訓與考試，確保他們掌握病案書寫的基本規范。另一方面可以通過開設講座，講述當前病案首頁書寫存在的問題，進行深度剖析，分析基本原因及不良影響[12]。其次，考慮到編碼與診斷信息需要較高的專業水平，故需開設編碼員與臨床醫務人員雙向培訓。由主任醫師對編碼員傳授專業知識，重點講解疾病診斷及其他易忽略部分，幫助編碼員提升醫學專業技能[13]。開設病案書寫評比活動，督促各醫務人員規范書寫。

4.2 提升編碼員的專業技能 強化編碼員的專業技能，包括填寫格式的規范性及各項填寫內容的主要意義，便于編碼員在日常工作中及時發現病案首頁存在的問題，并與醫務人員進行及時溝通；不同科室的編碼需要進行細分，有助于編碼員提高工作效率，且能快速掌握編碼技術，并在日常工作中熟練操作。科室需展開定期檢查，如每月抽取一定數量的病案檢查編碼的準確率，對于存在問題的編碼需要分析錯誤原因。處理疑難病案時，需與醫務人員進行溝通，確保編碼員對病案了解透徹，避免因理解層面的差異導致編碼錯誤，影響病案準確性[14]。院方可以對編碼員給予補貼，鼓勵編碼員不斷學習，提升自身的專業技能與工作素質。

4.3 加強質控體系的監管力度 住院醫師負責填寫病案首頁的各項內容，必須具備高度的責任心，確保病案內容的完成度與準確性。主治醫師需對病案進行認真審核，并針對病案書寫內容存在的問題給予指導。質控人員需加強對病案的審查力度，做好把關工作，確保中醫病案首頁的高質量。此外，質控科不定期對各科室進行病案首頁質量抽查，將存在問題的病案及時向相關科室反饋，并跟蹤整改。在強化監管力度的同時完善獎懲機制，定期對各科室的病案首頁質量進行評選，并將其納入績效考核，對于出現多次錯誤的人員增加懲戒力度。病案管理委員會需要在病案書寫規范工作中發揮應有的作用，定期對病案首頁質量進行檢查，發現問題后及時進行調整，通過實施一系列的整改措施，爭取提高病案首頁的書寫質量。

4.4 完善醫院信息系統 信息系統的建設是院方提高病案首頁質量的有效方法，編碼員在錄入資料時要及時發現病案中存在的問題并與醫務人員進行溝通。后續的信息系統建設工作中可以增設必填項，減少病案漏填現象，允許為空處用“—”進行統一標識。信息檢驗系統需要更新，增加自動檢驗功能，自動篩選資料填寫不全的病案并設置為“無法提交”，從而有效確保病案首頁書寫的完整性。

5 小結

中醫病案首頁是醫療信息匯總的重要部分，同樣也是病案管理、醫院統計與科研工作的重要資料來源，保障病案資料填寫的完整性與準確性對提高中醫病案首頁的填寫質量具有重要意義。當前影響中醫病案首頁質量的因素主要包括醫務人員、疾病編碼、病案質控與信息系統因素等，合理制定改進措施可有效提高中醫病案首頁的填寫質量。